張凌芳，古瑋娜，李拴榮，杜好瑞，嚴 芳

新鄉(xiāng)醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，河南 453002

妄想是一種在病理基礎上產(chǎn)生歪曲的信念及錯誤的推理和判斷，是精神分裂癥最常見的癥狀之一，給病人的生活、學習、工作及人際關系等方面造成實質性的多維影響，繼而影響家庭及社會功能的康復。認知偏差對妄想癥狀的形成和維持起著重要作用[1]。Savla等[2]研究表明，精神分裂癥病人在情緒應對、缺乏理解等認知方面嚴重受損，特別是在受到社交或感官壓力后，認知偏差進一步加大[3]，存在社會適應不良，缺乏應對的靈活性，較少采用積極的應對方式[4]。國內學者報道精神分裂癥病人猜疑、敵對明顯,女性較男性病人情緒應對能力更差，這種認知和應對缺陷會影響人際關系和社會交往，繼而加重精神癥狀和引起疾病復發(fā)[5?6]。認知補救可以改善精神分裂癥病人的認知功能[7]，在藥物治療的基礎上聯(lián)合認知治療對病人的妄想能起到良好的效果[8?9]，轉變應對方式能改善病人的癥狀、情緒及行為表現(xiàn)等[10]。情景訓練是依據(jù)實際情況設計情景，在特設的情景中進行各種操作及處理事情的一種方法，讓學習者在真實情景中提高理解能力、溝通能力，獲得知識和解決問題的技能與經(jīng)驗，達到知、信、行統(tǒng)一[11]。目前，情景訓練在醫(yī)學教學領域及臨床護理中應用較為廣泛，而在精神分裂癥病人妄想中的應用少有報道。本研究根據(jù)病人妄想癥狀結合日常生活事件設計情景進行訓練，旨在探討情景訓練聯(lián)合藥物治療在改善精神分裂癥病人妄想認知及應對方式中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019年3月—11月在新鄉(xiāng)醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院封閉女病區(qū)住院的精神分裂癥病人為研究對象。入組標準：符合國際疾病分類手冊第10版(ICD?10)精神分裂癥診斷標準，存在妄想癥狀；入組前藥物治療的種類和劑量已保持穩(wěn)定2周以上，治療方案不做修改，精神癥狀相對穩(wěn)定；陽性和陰性癥狀量表(PANSS)總分≥70分，PANSS項目中妄想癥狀＞3分；初中以上文化程度且言語交流無障礙，大部分時間能集中注意力。排除標準：存在精神活性物質濫用；嚴重軀體疾病及腦器質性精神障礙病人；有嚴重沖動、自殺企圖者；接受其他系統(tǒng)心理治療者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，取得病人及監(jiān)護人的書面知情同意。

1.2 方法

1.2.1 成立訓練小組 訓練小組由2名精神科主任醫(yī)師、2名精神科副主任護師、2名精神衛(wèi)生?？谱o士（取得國家二級心理咨詢師資格）和6名精神科護士組成。精神科醫(yī)師和副主任護師負責篩選研究對象、腳本審核；精神衛(wèi)生?？谱o士負責編寫“情景事件腳本”、實施訓練方案和對資料的收集、整理和統(tǒng)計分析；精神科護士扮演腳本中的角色，配合完成訓練。訓練開始前，訓練小組成員統(tǒng)一接受相關知識和訓練方案的培訓。

1.2.2 編寫“情景事件腳本”查閱文獻資料了解認知理論相關資訊，結合對精神分裂癥病人認知療法及效果，提出相應情景訓練目的，經(jīng)訓練小組討論后編寫腳本。內容根據(jù)精神科臨床中常見的妄想癥狀，如關系妄想、被害妄想、非血統(tǒng)妄想、嫉妒妄想等為誘發(fā)性事件，結合日常生活、人際交往設計情景事件。在8例病情穩(wěn)定、有妄想的精神分裂癥病人中進行排練預演后，4名專家根據(jù)預演情景中的問題及參與者的反饋再次指導修訂，形成最終腳本。

1.2.3 訓練方案 對照組給予常規(guī)藥物治療、精神科護理及病區(qū)日?？祻陀柧?。觀察組在對照組的基礎上增加情景訓練，每組8～12例病人，每周3次，每次1.0～1.5 h，訓練4周。訓練方案共7個主題，分12次完成，主題1“建立合作關系”和主題7“分享與總結”各用1次課完成，余5個主題每個主題分別選用2個情景事件用2次課完成。訓練前詳細了解病人的社會背景、性格特征、妄想內容，收集資料并評估，治療者開展系統(tǒng)的情景訓練，具體方案見表1。每次情景訓練后布置作業(yè)，將訓練方法融入日常生活當中，考慮到提高病人完成訓練的依從性，特設計與培訓內容相關、簡單易懂且便于填寫的訓練日志表格。教會病人表格的填寫方法，包含6個方面：①當下遇到的生活事件是什么？②當事件發(fā)生時，盡量找出多個原因（認知）解釋事件。③各種原因（認知）的判斷依據(jù)是什么？④最終你會選擇哪種原因（認知）？⑤你的應對方式是什么？⑥結果如何（包括情緒變化、心理感受、生活影響等）？使病人逐漸在事件?想法?應對方式?行為后果的模型下學會尋找替代妄想思維，改變認知，找到正性應對方式，提高正確處理問題的能力。每節(jié)課程訓練前挑選2例或3例病人輪流分享日志，訓練者只給予鼓勵，不做評價，分享者均得到物質獎勵，以提高參與的積極性。所有小組成員均在4周內完成完整的療程訓練。

表1 情景訓練方案

（續(xù)表）

1.3 研究工具

1.3.1 事件相關電位P300（ERP?P300）測定 采用日本NIHON KOHDEN公司生產(chǎn)的MEB?9404C肌電誘發(fā)電位儀進行ERP?P300測定。實驗室要求隔音屏蔽、環(huán)境安靜、溫濕度適宜,參照國際10/20系統(tǒng)，記錄電極放置于受試者Cz、Fz位置,參考電極放置于受試者左側或右側耳垂,采用Oddball聽覺刺激模式,非靶刺激出現(xiàn)概率為80%,強度70 d B,頻率1 000 Hz,靶刺激出現(xiàn)概率為20%,強度90 d B,頻率2 000 Hz,二者隨機出現(xiàn),受試者對靶刺激做出按鍵反應,電極阻抗＜5 kΩ,濾波0.5～100.0 Hz,分析時間500 ms，分析N1、N2、P3波的潛伏期和波幅。

1.3.2 簡易應對方式問卷(SCSQ) 于訓練前后采用解亞寧等編制的簡易應對方式問卷,評價病人在日常生活遇到問題時所采取的態(tài)度和措施，量表由積極應對和消極應對2個維度組成，包括20個條目，采用0～3分4級評分法。積極應對方式由條目1～條目12組成，總分為0～36分；消極應對方式由條目13～條目20組成，總分為0～24分；積極應對分數(shù)越高越好，消極應對分數(shù)越低越好。研究發(fā)現(xiàn)，該量表積極應對和消極應對內部一致性系數(shù)分別為0.89和0.78，總量表內部一致性系數(shù)為0.90，具有較好的信效度[12]。

1.3.3 妄想特征評定量表中文版(C?CDRS) 于干預前后采用C?CDRS進行評價，量表由認知、情感、怪異性3個因子組成，包含確信程度、關注程度、干擾程度、抵抗程度、解體程度、荒謬程度、不言而喻程度、向他人求證的程度、導致?lián)鷶_的程度、導致不愉快的程度、信念的彌散程度11個條目。認知因子由條目1、條目2、條目3、條目5、條目8、條目11組成，情感因子由條目4、條目9、條目10組成；怪異性因子由條目6、條目7組成。每個條目采用1～10分10級評分法，1分代表程度最低，10分代表程度最高，總分為11個條目分值之和，總分越高代表病人的妄想癥狀越嚴重。文獻顯示，C?CDRS總分的Cronbach'sα系數(shù)為0.83，3個因子的Cronbach'sα系數(shù)分別為0.84，0.77，0.78；量表信度和效度良好，可以在精神分裂癥病人妄想評估中應用[13]。

1.4 質量控制 為保證訓練質量，2名精神衛(wèi)生?？谱o士接受心理測量學培訓，熟悉評價問卷內容，并用統(tǒng)一指導語指導病人完成問卷測評；ERP?P300由經(jīng)驗豐富的專業(yè)人員測定；設置1名副高級職稱專家為組長，負責審核收集信息，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；定性資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人基線資料比較 將168例病人采用隨機數(shù)字表分為觀察組和對照組各84例，治療過程中因自行中斷、提前出院、病情波動、藥物不良反應等原因共脫落15例，其中觀察組6例，對照組9例，實際完成153例，最終觀察組78例，對照組75例。兩組病人年齡、受教育程度、病程比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，均衡可比。見表2。

表2 兩組病人基線資料比較

2.2 兩組病人訓練前后ERP?P300比較（見表3）

表3 兩組病人訓練前后ERP?P300各指標比較（±s）

表3 兩組病人訓練前后ERP?P300各指標比較（±s）

①與本組訓練前比較，P＜0.05。

時間訓練前組別 例數(shù)78 75潛伏期（ms）波幅（μV）N2 246.78±37.76 253.81±36.44?1.171 0.243 223.81±33.95①235.16±27.62?2.264 0.025 P3 345.88±38.96 341.48±20.44 0.871 0.385 315.49±25.83①323.21±18.93?2.104 0.037訓練后觀察組對照組t值P觀察組對照組t值P 78 75 N1 113.06±20.39 118.37±18.62?1.680 0.095 98.83±17.57①104.76±18.92?2.009 0.046 N1 5.92±4.20 6.43±3.13?0.840 0.402 8.98±6.34①7.35±3.10 1.998 0.048 N2 5.13±3.89 5.80±2.66?1.247 0.214 6.79±5.12①6.43±4.31 0.469 0.640 P3 7.29±5.46 7.11±3.39 0.255 0.799 11.03±8.76①8.76±4.47 2.005 0.047

2.3 兩組病人干預前后C?CDRS評分比較（見表4）

表4 兩組病人干預前后的C?CDRS評分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人干預前后的C?CDRS評分比較（±s） 單位：分

①與本組訓練前比較，P＜0.05。

時間訓練前例數(shù)78 75訓練后組別觀察組對照組t值P觀察組對照組t值P 78 75總分70.58±11.83 73.45±5.98?1.887 0.061 39.49±9.76①51.12±7.99?8.047＜0.001認知因子42.47±5.61 43.68±3.85?1.543 0.125 22.26±6.20①29.04±5.05?7.402＜0.001情感因子16.65±6.94 17.69±3.23?1.179 0.240 10.68±3.76①13.71±3.27?5.301＜0.001怪異性因子11.45±2.80 12.08±2.10?1.571 0.118 6.55±3.16①8.37±3.49?3.385 0.001

2.4 兩組病人訓練前后SCSQ評分比較（見表5）

表5 兩組病人訓練前后SCSQ評分比較（±s） 單位：分

表5 兩組病人訓練前后SCSQ評分比較（±s） 單位：分

①與本組訓練前比較，P＜0.05。

時間訓練前例數(shù)78 75訓練后組別觀察組對照組t值P觀察組對照組t值P 78 75積極應對18.01±5.89 17.03±5.86 1.038 0.301 24.92±4.48①18.96±7.36 6.080＜0.001消極應對13.96±4.26 13.77±4.29 0.272 0.786 10.53±4.02①12.99±4.58?3.539 0.001

3 討論

妄想的形成與病人的認知偏差有關，主要體現(xiàn)在難以適應日常生活以及有效地應對生活中的困境，病人常在信息不全、理解模糊情況下,更容易感知到威脅和敵意，責備他人，有主動進攻的傾向[14?15]。如在第2節(jié)課程訓練中，關系妄想的病人第一判斷就是他們肯定在說自己的壞話；被害妄想的病人會感覺到他們會對自己不利，產(chǎn)生不安全感；嫉妒妄想的病人會說他們可能在笑話自己等。本研究通過設計情景，讓病人重建思維模式，認識到同一個事件可以出現(xiàn)多個想法，覺察到答案不是唯一的，不堅信自己的第一判斷，如“眼睛看到的不一定是真實的”“我想多了”“我錯怪人家了”“遇到問題多反思自己、少沖動”等，利用小組資源，通過不同解釋，認識思維模式多樣化。事件相關電位ERP?P300是反映受試者完整認知過程的客觀指標，如注意、記憶、信息加工處理整合等，各成分的波幅、潛伏期改變能反映認知子過程障礙的程度[16]。本研究結果顯示，訓練后觀察組N1、N2、P3潛伏期較對照組縮短，N 1、P3波幅提升，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。提示病人經(jīng)過訓練后，雖然仍存在做出決定能力的障礙，但注意力集中與保持有明顯改善，對干擾信號的排除、信息匹配能力提升，執(zhí)行功能提高，說明情景訓練能有效改善病人認知，這與田建華等[17]研究結果一致。

妄想癥狀與病人的自尊有相關性[18]，易導致自卑及回避情緒[19]，常常表現(xiàn)為思維內容隱蔽，拒絕承認自身的精神病性癥狀，在指導自己生活能力、社會交往等方面存在缺陷，負性自動思維增強[20]，這種自動出現(xiàn)的負性認知偏差,往往影響病人的思維、情感、行為模式，使其消極應對外界事物的變動[21]。應對方式是個體對現(xiàn)實環(huán)境變化有意識、有目的調節(jié)，擺脫心理沖突引起的自身不平衡的緊張狀態(tài),合理解決生活事件和減輕事件對自身的影響，而產(chǎn)生的認知性適應行為過程是一項重要的社會功能。本研究讓病人在情景訓練中直觀地感受到改變應對方式即可能改變不良結果，且通過小組互動，將積極應對方式及結果展示出來，讓病人體驗轉變思維、應對方式帶來的更滿意的行為效果，現(xiàn)場聆聽治療者和小組病人對自己的贊揚，產(chǎn)生積極的情感體驗，打破負性思維、情緒和應對之間的惡性循環(huán)。小組病人的思維差異和作業(yè)分享即多個影響源也為訓練提供了豐富的資源及參照背景,可以學習借鑒其他成員的良性應對方式,幫助病人積累經(jīng)驗和提高解決問題的技能，重拾自信與自尊，更有利于積極應對方式產(chǎn)生[22]。本研究結果顯示，對照組病人積極應對和消極應對2個維度改善效果優(yōu)于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，表明情景訓練有助于病人多采取積極應對方式處理生活中的事件，避免使用消極應對方式，繼而減少因妄想產(chǎn)生的負面影響。

有妄想癥狀的精神分裂癥病人更多關注到周圍環(huán)境因素，將事件的發(fā)生歸因于外在因素，妄想癥狀越重，個性化偏見越明顯[23]。通過演示?提問?再現(xiàn)?討論?反思，學會尋找依據(jù)，使病人在問題情景中逐漸頓悟，避免草率做事、倉促下判斷、選擇性注意、以偏概全、非黑即白等，進而轉變認知。蘇格拉底式提問促進病人反思想法和事實的差距，減少“都是他人的錯”“生活不公平”等一些負性理解，引導其多方位思考，為自己的困擾找到替代性的觀點和解決方法，逐漸減弱非理性判斷，轉變固有思維，糾正認識偏差，從而減少妄想產(chǎn)生。研究結果顯示，訓練后觀察組C?CDRS總分及3個因子評分顯著下降，且優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，表明觀察組妄想癥狀改善效果優(yōu)于對照組，以護士主導的依從性干預在改善病人的精神病性癥狀、認知等方面有積極的作用，這與王正君等［24]的Meta分析結果一致。

4 小結

在藥物治療的基礎上聯(lián)合情景訓練能有效改善精神分裂癥病人認知，降低妄想信念。讓病人通過訓練覺察到每個事件背后答案都不是唯一的，頓悟到同一個事件會產(chǎn)生多種思維模式，從而動搖病人妄想信念。本研究的不足之處是樣本量較小，未將妄想再分類進一步對照研究不同的思維模式，也未采用評價認知功能的其他測量工具，不能全面說明情況，在今后的研究中應增加樣本量、設置多個對照并采用多種工具進行測評，以進一步驗證上述結論。