臧立婷 ，梅春麗 ，黃 聰 ，薩日娜

1.北華大學(xué)護理學(xué)院，吉林 132001；2.吉林市人民醫(yī)院

隨著生活水平的提高，人們在追求物質(zhì)享受的同時對自身身體素質(zhì)及健康狀況的要求也不斷提高，體育運動逐漸成為人們?nèi)粘Ｉ钪胁豢苫蛉钡囊徊糠諿1]?！秶鴦?wù)院關(guān)于加快發(fā)展體育產(chǎn)業(yè)促進體育消費的若干意見》中指出：“以冰雪運動等特色項目為突破口，促進健身休閑項目的普及與提高[2]”。國家體育總局也提出將冰雪項目的推廣與引領(lǐng)上升至國家戰(zhàn)略地位，以上政策均促進了冰雪運動在國內(nèi)的普及與推廣[3]。有相關(guān)報告顯示，2016年共有1 510萬人次參與滑雪運動、1 300萬人次在淘寶網(wǎng)等購買滑雪商品。到2017年，我國冰雪產(chǎn)業(yè)總規(guī)模約為3 976億元[4]。由于冰雪運動的活動強度和活動量較大、活動時間較長，參加冰雪運動引發(fā)的下肢損傷問題也越發(fā)常見，其中半月板損傷便是臨床常見損傷之一[5]。目前，對半月板損傷的干預(yù)主要在診斷與治療過程，且認為手術(shù)治療是主要的治療方案，以關(guān)節(jié)鏡下治療效果較為顯著。王冰[6]研究發(fā)現(xiàn)，紅?紅區(qū)、紅?白區(qū)區(qū)域發(fā)生的撕裂損傷應(yīng)首先考慮縱裂縫合等半月板縫合術(shù)，若病人半月板組織已無法保留或縫合則可考慮行半月板部分切除術(shù)，在術(shù)中盡可能保留病人半月板組織與功能。手術(shù)結(jié)束后，正確的康復(fù)指導(dǎo)及護理方案同樣對病人的病情恢復(fù)有重要作用，但目前對冰雪運動中半月板損傷術(shù)后康復(fù)護理的試驗尚未受到足夠重視[7]。本研究觀察早期康復(fù)護理對冰雪運動中半月板損傷病人功能恢復(fù)的影響，旨在確定半月板損傷的有效康復(fù)護理方案，為臨床應(yīng)用提供實踐經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法選取2018年10月—2019年12月因冰雪運動導(dǎo)致半月板受損到吉林市人民醫(yī)院就診且接受關(guān)節(jié)鏡下治療病人共60例作為試驗對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人半月板損傷原因為參加冰雪運動，且經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果符合半月板損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病人在來院就診前未接受任何治療；③病人對試驗內(nèi)容完全知情，且自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往患有肝、心、腎等器質(zhì)性病變，造血功能障礙或骨骼肌肉疾病；②患有嚴重精神障礙或重大心理疾?。虎壑型就顺鲅芯空?；④合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和（或）軟骨存在嚴重損傷。將病人隨機分為試驗組與對照組，每組各30例。試驗組：男21例，女9例；年齡17～55（32.54±7.23）歲；內(nèi)側(cè)半月板損傷17例，外側(cè)半月板損傷11例，雙側(cè)半月板損傷2例。對照組：男22例，女8例；年齡16～57（32.92±7.55）歲；內(nèi)側(cè)半月板損傷18例，外側(cè)半月板損傷9例，雙側(cè)半月板損傷3例。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。且本試驗經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組病人均通過關(guān)節(jié)鏡頭及探鉤等器械進行探查，病人取膝關(guān)節(jié)伸直位觀察髕上囊、髕股關(guān)節(jié)面、內(nèi)側(cè)溝，病人取膝關(guān)節(jié)屈曲90°外翻位觀察內(nèi)側(cè)半月板，病人取膝關(guān)節(jié)屈曲15～30°觀察內(nèi)側(cè)半月板后角、股骨內(nèi)髁、脛骨內(nèi)側(cè)半月板負重區(qū)軟骨、股骨外髁、脛骨外側(cè)平臺負重區(qū)軟骨，取膝關(guān)節(jié)4字位觀察外側(cè)半月板、外側(cè)溝，準(zhǔn)確定位半月板損傷類型及部位后制定適合的手術(shù)治療方案[8]。

1.2.2 康復(fù)護理方法 兩組病人均在康復(fù)護理經(jīng)驗豐富的護理人員指導(dǎo)和監(jiān)督下進行康復(fù)護理。

1.2.2.1 對照組 接受常規(guī)康復(fù)護理。①術(shù)后常規(guī)護理：術(shù)后密切關(guān)注病人呼吸、脈搏等生命體征并及時進行記錄，去枕平臥以保證病人呼吸道暢通，術(shù)后6 h內(nèi)禁食，可進食后應(yīng)囑病人食用清淡且易吸收消化的半流質(zhì)或流質(zhì)食物。②病情觀察：術(shù)后使用彈力繃帶對病人局部進行包扎，以15～20°為宜調(diào)整病人患肢抬高角度，促進病人下肢靜脈回流，降低關(guān)節(jié)內(nèi)滲血的發(fā)生率，同時對病人疼痛起到一定緩解作用，另外可對局部冰敷3 d，增快傷口愈合速度，減少并發(fā)癥發(fā)生[9]。③常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：于術(shù)后3個月開始進行康復(fù)訓(xùn)練，主要訓(xùn)練項目為輕度肌肉耐力訓(xùn)練、平衡練習(xí)以及活動度練習(xí)。輕度肌肉耐力訓(xùn)練包括背部、腹部、臀部力量訓(xùn)練、弓步等；平衡練習(xí)為病人單腿站立；活動度練習(xí)主要為繩肌牽張，以上訓(xùn)練每周進行3次。

1.2.2.2 試驗組 在術(shù)后常規(guī)護理與病情觀察的基礎(chǔ)上，在病人完全清醒后開始行早期康復(fù)護理。①了解每例病人身體狀況，為其制定個性化的康復(fù)訓(xùn)練方案，針對性輔助病人積極、有效地進行膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練中以主動鍛煉為主，輔以被動鍛煉[10]。②病人清醒后，即可指導(dǎo)病人進行踝泵訓(xùn)練，促進病人血液循環(huán)，使局部腫脹盡快消散，減輕病人疼痛。首先讓病人踝關(guān)節(jié)緩慢背伸及跖屈，在病人拉伸至極限位置時保持15 s，恢復(fù)初始動作間隔2～4 s再重復(fù)以上動作，每組20次，每日進行5組訓(xùn)練[11]。③為防止病人股四頭肌萎縮，應(yīng)指導(dǎo)病人進行直腿抬高訓(xùn)練，病人取平臥位，足尖向上，將膝關(guān)節(jié)完全伸直，緩慢抬高腿部至足跟與床距離30 cm左右，保持20 s，恢復(fù)初始動作間隔2～4 s再重復(fù)以上動作，每組20次，每日3組[12]。④在訓(xùn)練中指導(dǎo)病人取仰臥位、俯臥位及四點跪位進行訓(xùn)練以提高軀干部與髕骨關(guān)節(jié)肌肉的耐力性與協(xié)調(diào)性。⑤針對病人退化肌肉可指導(dǎo)病人采取肌肉疲勞訓(xùn)練以提升肌纖維之間的血流量，以增加負載期間的肌纖維活性。保證病人每周接受2次或3次訓(xùn)練。在康復(fù)訓(xùn)練中應(yīng)以病人無痛、訓(xùn)練強度循序漸進為宜，根據(jù)病人訓(xùn)練結(jié)束后反應(yīng)調(diào)整訓(xùn)練強度。具體訓(xùn)練見表1。

表1 早期康復(fù)訓(xùn)練的具體方式

1.2.3 觀察指標(biāo) 在術(shù)前及術(shù)后6個月后采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分對兩組病人的膝關(guān)節(jié)功能進行評估，具體包括屈曲畸形狀況、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度及肌力程度，每項指標(biāo)滿分10分，關(guān)節(jié)活動度滿分18分、關(guān)節(jié)功能滿分22分、疼痛程度滿分30分，總分100分，病人評分與膝關(guān)節(jié)功能呈正比，得分越高代表膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越好[13]。應(yīng)用Molster分級標(biāo)準(zhǔn)對病人試驗結(jié)束后的Lysholm評分進行分級：Lysholm評分＞90分為優(yōu)，81～90分為良，71～80分為可，≤70分為差。另外比較兩組病人關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析處理。定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗；定性資料采用秩和檢驗或χ2檢驗進行數(shù)據(jù)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人Lysholm評分比較 兩組病人治療前Lysholm評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后試驗組Lysholm評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組病人Lysholm評分比較（±s）單位：分

表2 兩組病人Lysholm評分比較（±s）單位：分

組別試驗組對照組t值P例數(shù)30 30治療前42.53±3.53 43.34±4.16?0.813 0.419 t值?29.686?20.474 P＜0.001＜0.001治療后89.23±7.86 82.21±9.53 3.113 0.003

2.2 兩組病人膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較（見表3）

表3 兩組病人膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)比較 單位：例（%）

2.3 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較（見表4）

表4 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例（%）

3 討論

半月板為一塊呈半月形的纖維軟骨，其三角形的斷面覆蓋與之對應(yīng)的脛骨平臺關(guān)節(jié)面的1/2～2/3。半月板外緣為凸形，外側(cè)部分有腘肌腱通過，其他部分主要依附于膝關(guān)節(jié)內(nèi)囊中；內(nèi)緣為凹形，整體較薄，無依附部位[14]。半月板主要由前角、體部、后角3部分組成，且通過9條韌帶與骨性部密切相連。因此，在膝關(guān)節(jié)做屈伸運動時，半月板也隨脛骨平臺的移動而移動：當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸直時，半月板將向前移動，膝關(guān)節(jié)屈曲時，半月板向后移動。在膝關(guān)節(jié)做旋轉(zhuǎn)內(nèi)外翻運動時,半月板和脛骨平臺關(guān)節(jié)面間將出現(xiàn)摩擦。因此,當(dāng)膝關(guān)節(jié)做屈伸運動的過程中又進行旋轉(zhuǎn)內(nèi)外翻動作，半月板將可能因運動不一致而受傷。

在冰雪運動中屈膝與伸膝動作十分常見，運動者姿勢不正確、體力不支、意外摔倒等，均有可能使半月板損傷[15]。溫霜威等[16]試驗發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)役運動員若在訓(xùn)練中負荷過大、精神狀態(tài)不佳、學(xué)習(xí)新動作等情況下，更易發(fā)生半月板損傷等膝關(guān)節(jié)的損傷。目前，冰雪運動在我國得到普遍推廣，初學(xué)者眾多。初學(xué)者在進行運動時受動作不規(guī)范，發(fā)力方式不正確、緊張等心理因素的影響易因重心不穩(wěn)等問題導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)突然發(fā)生閃動，導(dǎo)致半月板損傷[17]。此時半月板組織受到外界重大刺激出現(xiàn)創(chuàng)傷，病人局部會出現(xiàn)紅腫、疼痛、發(fā)熱的炎性反應(yīng)，若未能及時進行處理，損傷進一步加重，則損傷部位的康復(fù)難度將進一步加大[18]。

試驗表明，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷可以顯著提升病人膝關(guān)節(jié)功能，促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，同時還具有療效安全、創(chuàng)傷小等優(yōu)點[19]。本次試驗的重點主要在于關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療后的早期康復(fù)護理。在本研究中，主要強調(diào)在術(shù)后麻醉清醒后即根據(jù)病人病情制定相應(yīng)訓(xùn)練計劃，康復(fù)項目包含了肌肉耐力、協(xié)調(diào)性、控制力等多方面的訓(xùn)練計劃，同時還為病人提供針對性的指導(dǎo)服務(wù)。試驗結(jié)束后，試驗組病人Lysholm評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。試驗組病人膝關(guān)節(jié)功能分級中優(yōu)良率為76.7%，對照組膝功能分級中優(yōu)良率為50.0%，試驗組病人優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這說明實施早期康復(fù)護理可以幫助病人減輕屈曲畸形狀況，提升膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度及肌力等，能夠明顯提高膝關(guān)節(jié)的恢復(fù)情況。另外，試驗組病人在此次試驗期間2例發(fā)生不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.7%，對照組病人在此次試驗期間8例發(fā)生不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為26.7%，試驗組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明開展早期康復(fù)護理可以顯著降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率，促進病人膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

股四頭肌作為膝關(guān)節(jié)伸直活動的主要動力肌，在膝關(guān)節(jié)功能中扮演著重要角色。在傳統(tǒng)半月板損傷術(shù)后康復(fù)中，病人需要臥床休養(yǎng)一段時間后再進行功能訓(xùn)練，在臥床休養(yǎng)期間膝關(guān)節(jié)活動量大大降低，神經(jīng)?肌肉接頭處的神經(jīng)軸突軸漿運輸速度減慢以及所受的電沖動數(shù)量減少，易出現(xiàn)肌力下降及股四頭肌萎縮等問題。有研究顯示，病人在接受前交叉韌帶（ACL）重建術(shù)后3個月股四頭肌肌肉萎縮超過20%，肌力減退超過30%。進一步進行肌電圖和等速測試研究發(fā)現(xiàn)，造成這一現(xiàn)象的主要問題是病人臥床時間過久，進而使肌肉出現(xiàn)失用性萎縮。因此，在手術(shù)結(jié)束病人恢復(fù)清醒狀態(tài)后，開始對病人進行常規(guī)護理工作及早期康復(fù)訓(xùn)練可以幫助病人下肢肌肉進行練習(xí)，可以使病人盡早適應(yīng)，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，防止發(fā)生萎縮或關(guān)節(jié)粘連等情況。進行早期康復(fù)訓(xùn)練還可以促進血液循環(huán)，提升病人自身修復(fù)功能，促進病人血液循環(huán)，增快創(chuàng)口恢復(fù)速度并可減少不良反應(yīng)發(fā)生情況，提升病人生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

對冰雪運動中半月板損傷病人行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)并進行早期康復(fù)護理，有助于提升病人Lysholm評分，促進病人膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，同時還可以降低病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。