欒文艷 ，張振香 *，林蓓蕾 ，王永利 ，王文娜

1.鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南 450001；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院

藥物治療是疾病管理中最常見的治療形式[1]。各種慢性疾病病人的臨床管理往往需要服用多種藥物，特別是對(duì)多發(fā)性疾病病人[2]。當(dāng)病人每天服用5種及以上藥物為多重用藥[3]。雖然藥物通常能改善病人的健康狀況，但對(duì)一些病人來說，長期使用多種藥物可能造成較大負(fù)擔(dān)。多重用藥病人常經(jīng)歷藥物相關(guān)負(fù)擔(dān)，包括服藥對(duì)病人日常生活的影響、不良反應(yīng)、復(fù)雜的用藥方案以及對(duì)社會(huì)活動(dòng)的干擾[1]。而遇到的藥物相關(guān)負(fù)擔(dān)可能對(duì)個(gè)人的社會(huì)、心理和身體健康產(chǎn)生不利影響[1,4?5]。目前,國內(nèi)外研究多集中于通過藥劑師優(yōu)化用藥方案，提高多重用藥的適宜性，降低醫(yī)療成本來減輕病人的用藥負(fù)擔(dān)[6?7]。而居家多重用藥病人通常負(fù)責(zé)日常用藥管理，因此可從病人角度構(gòu)建病人藥物自我管理方案，提高病人藥物自我管理能力,以減輕用藥負(fù)擔(dān)。現(xiàn)將多重用藥病人居家藥物自我管理的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為制定病人藥物自我管理方案提供借鑒與思考。

1 藥物自我管理的概念

藥物管理可以被定義為病人和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)之間的合作護(hù)理，旨在通過提供安全、有效和適當(dāng)?shù)乃幬镏委焷韮?yōu)化藥物益處,并將潛在的危害降至最低[8]。理想的藥物管理包括藥物審查、健康評(píng)估、藥物監(jiān)測(cè)、藥物治療計(jì)劃、教育、治療的有效性和安全性以及促進(jìn)病人的自我管理[9]。藥物管理常用Barlow等[10]的定義，即“個(gè)人管理慢性病所固有的癥狀、治療、生理和心理社會(huì)后果以及生活方式改變的能力”。藥物管理對(duì)于多重用藥病人來說尤其重要，因?yàn)樗麄冃枰么罅克幬飦碇委熞幌盗新圆11]。醫(yī)院藥物自我管理最早于1959年由Parnell[12]提出，并已在國際上進(jìn)行了多年的研究[13?14]。藥物自我管理包括允許病人在藥劑師、護(hù)士或醫(yī)生等健康專業(yè)人員的監(jiān)督下，在醫(yī)院服用自己的藥物[15]。藥物自我管理是慢性病自我管理的重要方面[16]，且高自我藥物管理能力可以有效降低疾病風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 藥物自我管理的理論模型

2.1 日常自我管理策略分類框架（TEDSS）TEDSS框架由Audulv等[17]于2019年所構(gòu)建。該框架是通過對(duì)患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病人進(jìn)行廣泛的概念審查和訪談而發(fā)展起來的，旨在對(duì)病人重要的自我管理策略進(jìn)行分類和概念化。TEDSS框架包括藥物管理（疾病控制策略、健康行為策略）、支持領(lǐng)域（進(jìn)程策略、來源策略）、情感和角色管理（活動(dòng)策略、內(nèi)部策略、社交策略）3個(gè)領(lǐng)域，這些領(lǐng)域與傳統(tǒng)的自我管理、醫(yī)療、情緒和角色管理3個(gè)概念一致[18]。Cadel等[19]將TEDSS首次應(yīng)用于脊髓損傷病人藥物自我管理，簡化了藥物自我管理相關(guān)的復(fù)雜性，并建議在慢病共存、殘疾和多重用藥病人中應(yīng)用TEDSS框架進(jìn)行藥物自我管理。

2.2家庭用藥管理的系統(tǒng)方法模型(SAHMM)SAHMM模型的開發(fā)來源于衛(wèi)生保健工作場(chǎng)所安全的系統(tǒng)工程模型[20]。SAHMM模型認(rèn)為，病人在家中通過工作來管理他們的藥物，該模型包括工作系統(tǒng)、過程和結(jié)果3個(gè)組成部分。工作系統(tǒng)包括6個(gè)核心概念，分別為：人員、任務(wù)（藥物管理任務(wù)和非藥物管理任務(wù)）、工具和技術(shù)（藥物監(jiān)測(cè)工具和其他工具）、內(nèi)部環(huán)境（物理生活空間的質(zhì)量以及導(dǎo)致人們?nèi)粘Ｉ罘绞阶兓氖录?、外部環(huán)境（個(gè)人工作系統(tǒng)之外可能影響藥物管理的因素）和家庭（人的工作系統(tǒng)的社會(huì)特征）。這些概念之間的相互作用進(jìn)入藥物管理過程，從而導(dǎo)致藥物管理過程產(chǎn)生結(jié)果。SAHMM模型為理解和改進(jìn)家庭藥物管理提供了一種全面的方法，可用于提高藥物依從性和減少不良藥物事件。此外，提示衛(wèi)生保健專業(yè)人員可以使用SAHMM模型,指導(dǎo)對(duì)病人工作系統(tǒng)的評(píng)估，并針對(duì)病人獨(dú)特而復(fù)雜的工作系統(tǒng)設(shè)計(jì)個(gè)性化的干預(yù)措施，未來可在復(fù)雜用藥方案的病人群體（如老年慢病共存或多重用藥病人）中測(cè)試該模型的有效性。

3 藥物自我管理測(cè)評(píng)工具

3.1 藥物自我管理量表（self?administration of medication tool,SAM） SAM由Manias等[21]開發(fā)，主要是為了全面評(píng)估病人自我用藥的能力，包括病人對(duì)自己用藥方案的認(rèn)知與了解以及他們的自我用藥經(jīng)驗(yàn)。它由2個(gè)部分組成，共29個(gè)條目。第一部分由病人自評(píng)，包含2個(gè)由病人直接回答的關(guān)于他們的能力和他們自我用藥愿望的問題，這兩個(gè)問題使用視覺模擬評(píng)分（VAS）進(jìn)行回答(0=完全不能勝任或根本不想管理常規(guī)藥物，10=完全勝任或肯定想要管理常規(guī)藥物)；第二部分由1名護(hù)士進(jìn)行評(píng)估，共包含3個(gè)維度，即病人用藥的能力(11個(gè)條目）、病人的用藥知識(shí)和行為（7個(gè)條目）、病人的自我用藥經(jīng)驗(yàn)（6個(gè)條目），采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，0分表示從不，4分表示總是。最后，護(hù)士使用VAS對(duì)病人的能力進(jìn)行全面評(píng)估。當(dāng)≥60分時(shí)，表明病人有能力自我用藥管理。SAM的內(nèi)部一致性很高，Cronbach'sα系數(shù)為0.899，具有較好的信度。Lin等[22]將該量表進(jìn)行了漢化，中文版SAM具有良好的信效度，可用于評(píng)估病人住院期間或出院前的藥物自我管理能力，為出院前或出院后的用藥指導(dǎo)提供依據(jù)。

3.2 用藥管理能力量表（MMC)MMC是由荷蘭負(fù)責(zé)用藥研究所(IVM)為療養(yǎng)院使用而開發(fā)的，在荷蘭語中被稱為Beoordeling Eigen Medicatie(BEM)儀器[23]。該量表包含17個(gè)問題，涉及藥物的管理和使用。這些問題可以用是、否或不適用來回答。如果答案是“是”，則病人被認(rèn)為具有所需的知識(shí)和/或能夠獨(dú)立執(zhí)行該操作。MMC的總分為回答“是”的次數(shù)，共0～17次，其中17次反映最佳的藥物管理能力。根據(jù)中等MMC評(píng)分13分，病人被分為兩組：能力組和能力較差組。雖然該量表尚未得到廣泛驗(yàn)證，但在荷蘭被用作確定療養(yǎng)院病人需要什么樣的藥物支持的標(biāo)準(zhǔn)做法，也被許多家庭護(hù)理組織使用。因此，MMC或可用于評(píng)估居家老年病人正確管理和使用藥物相關(guān)的知識(shí)和技能。

3.3 藥物理解和使用自我效能量表（Medication Understandingand Use Self?Efficacy Scale，MUSE）MUSE[24]是通過對(duì)癌癥溝通與態(tài)度自我效能量表（the Communication and Attitudinal Self?Efficacy?Cancer Scale）[25]中的條目進(jìn)行選擇和修改而產(chǎn)生的，增加了與病人服藥行為中自我效能相關(guān)的條目，得到了18個(gè)條目的量表。根據(jù)詞匯分析和探索性因子分析，最終獲得8個(gè)條目，包括與服藥相關(guān)（4個(gè)條目）、與藥物學(xué)習(xí)相關(guān)（4個(gè)條目）兩個(gè)維度。與服藥相關(guān)維度Cronbach'sα系數(shù)為0.77，與藥物學(xué)習(xí)相關(guān)維度Cronbach'sα系數(shù)為0.68。病人的自我效能水平，特別是在藥物管理方面可能會(huì)影響一個(gè)人的治療負(fù)擔(dān)水平[26]。而MUSE是一種簡短、有效和可靠的測(cè)量工具，可以在臨床和研究環(huán)境中使用，以評(píng)估病人對(duì)處方藥的理解和使用自我效能的情況，為病人藥物自我管理的干預(yù)提供切入點(diǎn)。

3.4 長期用藥行為自我效能量表（Long?Term Medication Behavior Self?Efficacy Scale，LTMBSES） LTMBSES于1994年由Geest等[27]用于測(cè)量長期服藥病人的用藥行為自我效能。量表的條目是對(duì)14例慢性病病人進(jìn)行質(zhì)性訪談，使用現(xiàn)象學(xué)方法分析方法主題，并將主題整合到班杜拉的自我效能維度的概念化中[28]，共包括3個(gè)維度、33個(gè)條目，3個(gè)維度分別是：個(gè)人屬性（包括情緒困擾、對(duì)醫(yī)生的信心、感知的健康狀況和正常狀態(tài)等主題），環(huán)境因素（包括常規(guī)主題、分心主題、社會(huì)支持主題和用藥費(fèi)用主題），與自我效能、任務(wù)相關(guān)和行為因素相關(guān)的由副作用、給藥系統(tǒng)、用藥輔助、用藥計(jì)劃和知識(shí)等主題組成的維度。雖然翻譯成3種語言的LTMBSES最初顯示出對(duì)文化敏感性的支持，但LTMBSES沒有完成可靠性評(píng)估，這是其心理測(cè)量支持的一個(gè)弱點(diǎn)[29]，未來可在慢病共存、多重用藥病人中進(jìn)行信效度和通用性檢驗(yàn)。

4 多重用藥病人藥物自我管理能力研究現(xiàn)狀

4.1 國外多重用藥病人藥物自我管理能力研究現(xiàn)狀

4.1.1 提高病人的用藥依從性 目前對(duì)于藥物自我管理的干預(yù)集中于提高病人的依從性。移動(dòng)醫(yī)療(mHealth)是無線技術(shù)在醫(yī)療保健領(lǐng)域的應(yīng)用，目前有較多研究集中于將移動(dòng)醫(yī)療用于病人藥物自我管理。Chandler等[30]對(duì)高血壓病人進(jìn)行為期9個(gè)月的對(duì)照試驗(yàn)，試驗(yàn)組（SMASH）使用了一個(gè)SMASH應(yīng)用程序，該程序與一個(gè)藍(lán)牙血壓監(jiān)控器連接，用于血壓的自我監(jiān)測(cè)（每隔3 d 1次）、電子藥物托盤為病人提供了一系列提醒服藥的信號(hào)（閃爍的燈光、斷斷續(xù)續(xù)的鈴聲、自動(dòng)短信/電話等）。增強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理(ESC)組收到包含健康生活方式注意事項(xiàng)的信息簡短視頻剪輯，這些提示有助于控制注意力。Cani等[31]對(duì)病人健康出院進(jìn)行干預(yù)，包括個(gè)體化的藥物治療計(jì)劃（關(guān)于適應(yīng)證、劑量、副作用和藥物儲(chǔ)存的信息）以及藥片管理器、書面信息和疾病教育。在6個(gè)月的隨訪中，干預(yù)組的藥物和疾病知識(shí)、依從性和生活質(zhì)量方面均有顯著改善，而對(duì)照組這些結(jié)果變化不大。與Wishah等[32]對(duì)病人的疾病控制、疾病和藥物知識(shí)、堅(jiān)持治療和自我護(hù)理活動(dòng)的干預(yù)結(jié)果一致。

4.1.2 提高病人的藥物管理能力

4.1.2.1 現(xiàn)況調(diào)查 Schenk等[33]對(duì)老年多重用藥和多病病人的用藥自我管理情況進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病人自我報(bào)告的用藥管理技能與實(shí)際觀察到的用藥管理表現(xiàn)不同，且多重用藥病人的用藥管理問題在初級(jí)保健機(jī)構(gòu)中仍然未被普遍認(rèn)識(shí)到，需要進(jìn)一步的調(diào)查和跨學(xué)科合作來解決病人用藥管理問題。Cadel等[19]從脊髓損傷多重用藥病人和醫(yī)療提供者的角度探討藥物自我管理的態(tài)度和經(jīng)驗(yàn)，提出醫(yī)療提供者就藥物自我管理對(duì)病人日常生活的影響的思考很少，需要進(jìn)行醫(yī)患之間充分溝通與討論，明確病人藥物自我管理對(duì)日常生活的影響，為改善病人藥物自我管理提供參考。

4.1.2.2 影響因素 病人的自我效能水平（特別是在藥物管理方面）可能會(huì)影響一個(gè)人的治療負(fù)擔(dān)水平[26]。由此基于理論和以病人為中心的護(hù)理方法，提出了最小干擾藥物。最小干擾藥物將病人自我效能與用藥管理很好地結(jié)合在一起，目的是給病人的生活增加盡可能小的治療負(fù)擔(dān)[34]。一個(gè)人對(duì)藥物管理的自我效能水平可能是對(duì)其藥物管理能力的替代評(píng)估。因此，自我效能既可以是改善優(yōu)先用藥依從性的途徑，也可以是治療負(fù)擔(dān)與藥物管理能力匹配的指標(biāo)。Sino等[35]采用藥物管理能力問卷（MMC）、自我管理能力(SMAS30)和認(rèn)知能力(用畫鐘試驗(yàn)評(píng)估)對(duì)95例居家老年多重用藥病人進(jìn)行橫斷面調(diào)查，以確定獨(dú)居老年多重用藥病人的藥物管理能力與他們的認(rèn)知和自我管理技能之間的關(guān)系，結(jié)果顯示在獨(dú)居老年多重用藥病人中，相當(dāng)一部分人缺乏獨(dú)立管理自己藥物所需的知識(shí)和技能，且自我管理能力、用藥管理支持與用藥管理能力顯著相關(guān)，自我管理能力和用藥管理支持是用藥管理能力的預(yù)測(cè)因子。

4.1.2.3 輔助工具 多隔室依從性輔助器(MCA)是一種可重復(fù)使用的塑料設(shè)備，由3～5個(gè)不同的隔室組成，可以根據(jù)給藥時(shí)間填充每日的藥物劑量，被認(rèn)為是一種藥物管理工具，并可簡化用藥[36]，但將藥物準(zhǔn)確的放入MCA，需要足夠的認(rèn)知、視覺敏銳度和精細(xì)的運(yùn)動(dòng)控制，且由于病人往往無法識(shí)別外觀相似的藥片，藥片的錯(cuò)位偶爾會(huì)發(fā)生[33]。后來，Blusi等[37]評(píng)估了頭戴式藥物教練智能代理（MCIA）幫助多重用藥病人準(zhǔn)確準(zhǔn)備藥盒的作用，研究結(jié)果證實(shí)該方法是可行的且易被病人接受。而MCIA與經(jīng)典智能藥盒的主要區(qū)別在于：該技術(shù)可以在病人藥物自我管理過程的不同階段提供支持，幫助病人識(shí)別藥物外觀相似的藥物，從而提高老年多重用藥病人準(zhǔn)備藥物的準(zhǔn)確性。

4.2 國內(nèi)多重用藥病人藥物自我管理能力研究現(xiàn)狀 目前，我國對(duì)于藥物自我管理的研究主要集中于精 神 疾 病[38?39]、慢 性 病[40]、腦 卒 中 病 人[41]及 抑 郁 病 人[42]，尚未檢索到有研究在多重用藥病人中進(jìn)行。孫麗[38]將藥物自我管理訓(xùn)練應(yīng)用于精神分裂癥病人的護(hù)理中，可提高病人的用藥依從性，改善病人的精神狀態(tài)以促進(jìn)病人康復(fù)，可以考慮進(jìn)一步應(yīng)用于臨床。這與郭曉鑫等[43]對(duì)心血管疾病病人進(jìn)行院內(nèi)藥物自我管理訓(xùn)練、提高出院后服藥依從性的結(jié)果相一致。張禮娟等[41]對(duì)腦卒中病人實(shí)施藥物自我管理結(jié)合家庭協(xié)同護(hù)理，可以顯著提高病人的生活質(zhì)量，改善病人預(yù)后。如何提高病人的用藥依從性一直都是臨床工作的重點(diǎn)。以往的常規(guī)護(hù)理重在用藥監(jiān)督，對(duì)于病人來說是一種被動(dòng)管理，容易使其產(chǎn)生抗拒心理，而藥物自我管理訓(xùn)練則能較好地發(fā)揮病人的主觀能動(dòng)性，使病人感受到自身價(jià)值，從而提高依從性[39]。

5 小結(jié)

居家多重用藥病人常需管理多種藥物，且面臨較為沉重的用藥負(fù)擔(dān)。目前國內(nèi)外對(duì)于用藥負(fù)擔(dān)的干預(yù)集中于通過藥劑師優(yōu)化藥物方案來減輕醫(yī)療成本，而對(duì)于服用多種藥物對(duì)病人日常生活的影響關(guān)注較少。但居家老年慢病病人才是自身藥物管理者，或可從病人角度了解多重用藥病人在日常用藥管理中遇到的問題，制定多重用藥病人個(gè)體化用藥管理方案，通過提升病人的藥物管理能力解決居家多重用藥病人的藥物管理挑戰(zhàn)，從而減輕病人的用藥負(fù)擔(dān)。