王青華 俞鵬飛△ 姜宏 劉錦濤

腰椎間盤突出癥患者大多數(shù)經(jīng)過系統(tǒng)保守治療癥狀可以得到緩解，目前保守治療仍然是腰椎間盤突出癥的基本治療方法[1]，保守治療效果較差者需手術(shù)治療。一般認(rèn)為鄰近終板伴有Modic改變、巨大型突出是腰椎間盤突出癥手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的高危因素[2-3]。筆者選取2018年6月至2019年7月蘇州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科門診，發(fā)病初期選擇口服消髓化核湯保守治療的119例巨大型腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行研究，旨在觀察分析Modic改變對腰椎間盤突出癥保守治療療效的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年6月至2019年7月，蘇州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科門診發(fā)病初期首選口服消髓化核湯保守治療的119例巨大型腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行分析，所納入患者治療前均行腰椎磁共振檢查，根據(jù)腰椎磁共振有無Modic改變(MCs)分為MCs組和無MCs組。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)胡有谷主編《腰椎間突出癥》(第三版)，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的診斷標(biāo)準(zhǔn)，突出的椎間盤組織冠狀位超過椎管前后徑的1/2，可診斷為巨大型腰椎間盤突出癥。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，依從性良好，影像學(xué)資料保存完整。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

臨床癥狀非常嚴(yán)重，運(yùn)動功能持續(xù)進(jìn)行性加重以及出現(xiàn)馬尾綜合征者；合并有脊柱椎體骨折、脊髓腫瘤及非腰椎間盤突出因素造成壓迫癥狀者。

1.5 脫落與剔除病例

1)脫落病例：符合納入標(biāo)準(zhǔn)參與本研究的患者，中途失去聯(lián)系，未能完成隨訪者。2)剔除病例：不能配合本研究進(jìn)行相應(yīng)治療及隨訪、未能獲得準(zhǔn)確隨訪數(shù)據(jù)的患者，中途退出研究的患者，因病情較重改行手術(shù)治療的患者。

2 方法

2.1 治療方法

患者初診后口服消髓化核湯 (生炙黃芪各20 g， 防己10 g， 當(dāng)歸10 g，川芎15 g，白術(shù)10 g，制地龍10 g，燙水蛭6 g， 威靈仙10 g，木瓜10 g，白芥子6 g)，根據(jù)患者不同的中醫(yī)證候分型臨床辨證加減。血瘀證入夜疼痛較甚者，酌加全蝎、蜈蚣、蘄蛇等；寒濕證拘急冷痛較甚者，酌加桂枝、細(xì)辛、熟附片等；濕熱證見濕熱較甚者，酌加連翹、薏苡仁、澤瀉等；肝腎虧虛證見腰膝酸軟、骨質(zhì)疏松，酌加仙靈脾、杜仲、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂等；若疼痛劇烈，酌加制川草烏等。連續(xù)服藥4周為1個療程，至少治療1個療程。急性發(fā)作期要求患者絕對臥床休息。藥品均采用蘇州市中醫(yī)醫(yī)院煎藥機(jī)代煎，2袋/d，每袋150 mL。

2.2 觀察指標(biāo)

影像學(xué)觀察：MRI為超導(dǎo)型1.5 T磁共振成像儀(西門子公司)，磁聲強(qiáng)度0.35 T，自旋回波脈沖系列成像，取T2WI矢狀位圖像上突出組織最長徑，以精確到0.02 mm游標(biāo)卡尺測量突出物所在間隙的上位椎體后緣到椎管后壁距離a，突出物后緣到椎管后壁距離b。突出率=[(a-b)/a]×100%，吸收率=[(治療前突出率-治療后突出率)/治療前突出率]×100%，認(rèn)為吸收率≥30%為發(fā)生重吸收[4]。臨床療效觀察：由同組隨訪人員在治療前及治療后1年，根據(jù)下腰痛日本矯形科學(xué)學(xué)會(JOA)評分系統(tǒng)評定，并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，對數(shù)據(jù)進(jìn)行對比分析。JOA評分改善率=[(治療后的評分-治療前的評分)/(29-治療前的評分)]×100%。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

3 結(jié)果

119名患者均獲得隨訪，口服中藥時間1～20個月，兩組年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 患者的一般數(shù)據(jù)比較

本研究對象中MCs的發(fā)生率約為29.41%，兩組患者治療后突出物大小均發(fā)生了不同程度的縮小，其中無MCs組的重吸收發(fā)生率要高于MCs組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對于發(fā)生重吸收(重吸收率≥30%)的患者，比較重吸收率發(fā)現(xiàn)無MCs組要優(yōu)于MCs組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2-3。

表2 兩組患者重吸收發(fā)生例數(shù)與發(fā)生率比較

表3 兩組患者治療前后突出率與吸收率比較

兩組患者治療前JOA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后JOA評分差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后1年JOA評分較治療前均明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者JOA評分改善率比較，發(fā)現(xiàn)無MCs組的改善率要優(yōu)于MCs組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4-5。

典型病例影像資料見圖1-3。

表4 兩組患者治療前后JOA評分比較

表5 兩組患者治療前后JOA評分改善率比較

4 討論

腰椎間盤突出癥(LDH)是以腰腿痛為主要臨床癥狀的一種脊柱疾病，不存在手術(shù)適應(yīng)證的情況下，保守治療仍然是首選治療方案[5]。椎間盤突出癥患者未經(jīng)手術(shù)切除突出的髓核組織或進(jìn)行髓核消融等干預(yù)措施而發(fā)生的髓核縮小或者消失的現(xiàn)象稱為 “重吸收”[6]。目前腰椎間盤突出癥重吸收發(fā)生的潛在機(jī)制尚未明確，一般認(rèn)為有以下幾個可能：1)突出的椎間盤片段在疾病發(fā)展過程中逐漸脫水和收縮[7]；2)新生血管長入[8]；3)自身免疫反應(yīng)介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡[9]；4)炎癥反應(yīng)[10]。

圖1患者1，女，43歲，病程3個月，初診磁共振提示L5S1節(jié)段突出伴Modic改變，口服消髓化核湯保守治療1年，吸收率達(dá)87.4%

圖2患者2，女，42歲，病程1個月，初診磁共振提示L4～5節(jié)段突出，口服消髓化核湯保守治療8個月，吸收率達(dá)92.7%

圖3患者3，女，25歲，病程2 d，初診磁共振提示L4～5節(jié)段突出且無Modic改變，治療過程中逐漸出現(xiàn)Modic改變，口服消髓化核湯保守治療1年，吸收率達(dá)92%

Modic改變是指脊柱終板及終板下骨質(zhì)在磁共振上信號改變，其本身是一種動態(tài)變化[11]。目前對于Modic改變的發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識主要有四點：1)機(jī)械應(yīng)力改變[12]：椎間盤退變迫使椎體終板承受更大的軸向應(yīng)力負(fù)荷，這種力學(xué)結(jié)構(gòu)的改變進(jìn)一步影響骨髓局部血液循環(huán)和微環(huán)境的改變，致使其組織學(xué)發(fā)生改變，表現(xiàn)為MR上的MCs。2)椎間盤結(jié)構(gòu)損傷[13-14]：椎間盤結(jié)構(gòu)損傷引發(fā)自身免疫反應(yīng)，細(xì)胞外基質(zhì)流入骨髓后營造額外促炎環(huán)境，放大了局部炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致MCs發(fā)生。3)低毒性細(xì)菌感染[15-16]：此觀點目前存在很大爭議，外周椎間盤損傷可能導(dǎo)致寄生在人體皮膚、口腔的低毒厭氧菌進(jìn)入人體椎間盤組織，相對無氧的椎間盤組織為低度厭氧菌提供了理想的生長壞境，從而引發(fā)MCs，部分研究者則認(rèn)為MCs標(biāo)本中培養(yǎng)出痤瘡丙酸桿菌系污染導(dǎo)致。4)遺傳因素[17]：研究發(fā)現(xiàn)多種基因(例如MAML1和HSPG2等)可能通過影響軟骨終板的發(fā)育誘導(dǎo)MCs的發(fā)生。

MCs對腰椎間盤突出癥重吸收起到的是促進(jìn)作用還是抑制作用仍然存在爭議，Kawaguchi等[8]認(rèn)為伴有MCs的腰椎間盤突出癥患者因軟骨終板存在，抑制重吸收發(fā)生。Shan等認(rèn)為伴有MCs的腰椎間盤突出癥患者新生血管長入不及無MCs患者，因此提出MCs是腰椎間盤突出癥重吸收的不利因素。但是也有研究表明腰椎間盤突出癥患者并發(fā)MCs是因為髓核突出后局部放大的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的，而炎癥反應(yīng)又可導(dǎo)致重吸收的發(fā)生，這支持了MCs是重吸收發(fā)生的促進(jìn)因素的觀點。

本研究發(fā)現(xiàn)伴有MCs的腰椎間盤突出癥患者重吸收發(fā)生率低于無MCs組，但是兩組患者中發(fā)生重吸收的患者的重吸收率之間并無明顯差異，MCs組與無MCs組治療后的JOA評分較治療前均好轉(zhuǎn)明顯，無MCs組治療后JOA評分及JOA評分改善率優(yōu)于MCs組，但是兩組之間差異并沒有統(tǒng)計學(xué)意義。這證明了消髓化核湯在治療巨大型腰椎間盤突出癥的有效性，盡管單純腰椎間盤突出患者的影像學(xué)表現(xiàn)優(yōu)于伴有MCs的患者，但是筆者認(rèn)為在腰椎間盤突出癥保守治療過程中，影像學(xué)表現(xiàn)應(yīng)當(dāng)被重視，臨床癥狀的改善同樣應(yīng)該是評價保守治療效果的一個重要因素。本研究提示MCs并非腰椎間盤突出癥患者保守治療的不利因素，但是MCs是腰椎間盤突出癥重吸收發(fā)生的不利因素，但當(dāng)伴有MCs改變的腰椎間盤突出癥患者啟動重吸收過程，MCs并不會對其突出物重吸收率發(fā)生影響。

筆者認(rèn)為本研究中伴有MC改變的腰椎間盤突出癥患者發(fā)生重吸收并非偶然現(xiàn)象，其重吸收的發(fā)生可能存在一個啟動因素，這或許與炎癥反應(yīng)有關(guān)，但這仍需針對其發(fā)病機(jī)制展開進(jìn)一步研究。因此筆者認(rèn)為MCs并非腰椎間盤突出癥患者影像學(xué)表現(xiàn)的一個巧合，而是需要重視的病理改變，應(yīng)該成為腰椎間盤突出癥患者治療的一個靶點。

本研究的不足：本研究MCs組樣本較少，缺少治療過程中不同時間節(jié)點的JOA評分統(tǒng)計比較，這可能導(dǎo)致MCs組患者觀察指標(biāo)有局限性，不能充分反映MCs對腰椎間盤突出癥患者中藥保守治療重吸收發(fā)生的影響。同時，缺少對于樣本患者發(fā)病時間、發(fā)病節(jié)段、臥床修養(yǎng)時間的統(tǒng)計分析。后續(xù)可擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時間，增加觀察指標(biāo)，以全面評估MCs對腰椎間盤突出癥重吸收的影響。