邵衛(wèi)東 徐用億

經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(TLIF)在腰椎退行性疾病的手術(shù)治療中應(yīng)用十分廣泛，為腰椎間盤突出癥(LDH)合并椎間失穩(wěn)者提供了一種優(yōu)良的手術(shù)方式。然而傳統(tǒng)TLIF手術(shù)術(shù)中剝離時(shí)對(duì)椎旁肌損傷較大已成為共識(shí)，可能引起術(shù)后慢性腰痛，且術(shù)中創(chuàng)傷較重、恢復(fù)慢、住院時(shí)間長(zhǎng)[1]。雖然為了降低傳統(tǒng)TLIF創(chuàng)傷已出現(xiàn)了多種微創(chuàng)技術(shù)，然而通道下手術(shù)雖然能夠降低手術(shù)創(chuàng)傷，施行早期康復(fù)鍛煉，縮短住院時(shí)間，但MIS TLIF手術(shù)空間狹小、視野局限，學(xué)習(xí)曲線較為陡峭，且通道下置入椎弓根螺釘相對(duì)困難，而且部分醫(yī)院還受到設(shè)備和技術(shù)的制約[2]。目前傳統(tǒng)TLIF已有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，孟凡劍等[3]嘗試對(duì)傳統(tǒng)TLIF術(shù)后正中手術(shù)入路進(jìn)行改良，即對(duì)椎旁肌進(jìn)行精準(zhǔn)、有限剝離的改良骨膜下入路以降低手術(shù)創(chuàng)傷。為進(jìn)一步明確該手術(shù)入路的療效及優(yōu)勢(shì)，本研究納入66例改良骨膜下入路TLIF患者，并采用MRI測(cè)量椎旁肌脂肪浸潤(rùn)程度及肌面積，以評(píng)估改良骨膜下入路TLIF治療對(duì)椎旁肌萎縮的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本研究對(duì)象為2016年8月至2018年8月本院66例LDH患者，采用改良骨膜下入路TLIF治療。男36例，女30例；年齡38～72歲，平均(53.11±4.91)歲。患病節(jié)段：L3～4節(jié)段10例，L4～5節(jié)段24例，L5S1節(jié)段32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；單節(jié)段LDH；合并椎間失穩(wěn)進(jìn)行TLIF治療；無侵入性手術(shù)操作史。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在Ⅱ度以上椎體滑脫；合并腰椎腫瘤、感染、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥等；合并嚴(yán)重心肺、腦血管疾??；退變性腰椎側(cè)凸，先天性脊柱發(fā)育不良。

2 方法

2.1 治療方法

全麻后氣管插管，俯臥手術(shù)體位，C臂機(jī)透視定位手術(shù)節(jié)段并標(biāo)記。沿棘突將腰背筋膜打開，嚴(yán)格于骨膜下采用電刀進(jìn)行有限剝離椎板上附麗肌肉、棘突、韌帶直至責(zé)任椎關(guān)節(jié)突外緣，不同于傳統(tǒng)TLIF兩側(cè)椎旁肌的廣泛剝離以及采用自動(dòng)拉鉤持續(xù)牽拉，本手術(shù)入路只需椎板拉鉤或骨膜剝離器分步將椎旁肌擋開，依次暴露患病節(jié)段兩椎體的椎弓根 “人”字嵴螺釘進(jìn)針點(diǎn)。明確螺釘?shù)摹叭恕弊轴者M(jìn)針點(diǎn)后置入雙側(cè)椎弓根螺釘，術(shù)中透視明確置入良好。一側(cè)連接鈦棒與螺釘固定，切除對(duì)側(cè)上位椎部分椎板及下關(guān)節(jié)突，顯露上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面與黃韌帶并部分切除。采用推板拉鉤或單齒拉鉤牽開局部椎旁肌，充分顯露硬膜囊、神經(jīng)根并采用保護(hù)套筒牽開，尖刀將纖維環(huán)切開后再采用刮匙清除上下軟骨終板及突出髓核組織。完成椎間隙處理后，將自體骨剪碎植入椎間隙前方，并適當(dāng)打壓植骨，植入規(guī)格適宜的已填充自體骨粒的融合器。安裝螺帽、鈦棒并加壓固定，若有椎體滑脫，椎間隙處理后提拉復(fù)位，再植入融合器。透視確認(rèn)內(nèi)固定無誤后對(duì)傷口進(jìn)行沖洗消毒，放置雙側(cè)負(fù)壓引流管，切口逐層關(guān)閉、縫合。

2.2 觀察指標(biāo)

記錄圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)前、術(shù)后1 d、3個(gè)月、1年評(píng)價(jià)疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)[4]，術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、1年評(píng)價(jià)Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[5]，MRI圖像計(jì)算術(shù)前及術(shù)后1年椎旁肌面積[6]。肌脂肪浸潤(rùn)程度分級(jí)[7]為0～Ⅲ級(jí)：0級(jí)為無脂肪、纖維浸潤(rùn)，Ⅰ級(jí)為脂肪、纖維組織面積<10%，Ⅱ級(jí)為脂肪、纖維組織面積10%～50%，Ⅲ級(jí)為脂肪、纖維組織面積>50%，分別計(jì) 3，2，1，0分，得分越高肌脂肪浸潤(rùn)程度越低。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 手術(shù)前后功能及癥狀指標(biāo)比較

術(shù)后1 d，術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1年VAS評(píng)分和ODI評(píng)分均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 手術(shù)前后功能及癥狀指標(biāo)

3.2 手術(shù)前后椎旁肌脂肪浸潤(rùn)程度及肌面積比較

術(shù)后1年椎旁肌脂肪浸潤(rùn)程度及肌面積與術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 手術(shù)前后椎旁肌脂肪浸潤(rùn)程度及肌面積

3.3 典型病例

典型病例影像資料見圖1。

4 討論

TLIF的成熟運(yùn)用在改善腰椎退行性疾病疼痛癥狀、腰椎功能方面起關(guān)鍵性作用。傳統(tǒng)后正中手術(shù)是TLIF的經(jīng)典入路，沿椎板、棘突向上下、兩側(cè)進(jìn)行椎旁肌剝離以獲得置釘、減壓空間，剝離面積大多需要超過目標(biāo)關(guān)節(jié)突、椎板范圍；在手術(shù)操作中為了術(shù)野的清晰顯露，常使用單尺拉鉤、椎板拉鉤對(duì)椎旁肌進(jìn)行持續(xù)牽開；雖然具有解剖關(guān)系明確、操作簡(jiǎn)便、術(shù)野清晰、適應(yīng)證廣泛等優(yōu)點(diǎn)，但由于該入路難以避免對(duì)椎旁肌進(jìn)行廣泛剝離，不僅手術(shù)創(chuàng)傷較大，且易造成肌肉深面神經(jīng)內(nèi)側(cè)支損傷。術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)牽拉椎旁肌導(dǎo)致的肌肉內(nèi)壓上升，血供受阻，造成椎旁肌的失神經(jīng)支配、缺血等，最終加快肌肉纖維化、萎縮，并因此術(shù)后發(fā)生慢性腰背部疼痛、無力等[8-9]。本研究改良骨膜下入路TLIF術(shù)后僅發(fā)生1例慢性腰背痛，提示該改良手術(shù)入路可能會(huì)降低椎旁肌損傷程度。

圖1患者，男，68歲，腰椎間盤突出癥，腰痛伴有左側(cè)下肢疼痛

改良骨膜下入路是在臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的傳統(tǒng)后正中入路基礎(chǔ)上進(jìn)行的改良，以期獲得微創(chuàng)化操作的同時(shí)保障其臨床療效。與常規(guī)后正中入路廣泛剝離、持續(xù)牽開椎旁肌有所不同的是，本研究在手術(shù)操作中對(duì)椎旁肌精準(zhǔn)、有限剝離以及對(duì)各減壓區(qū)域、椎弓根入點(diǎn)等解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行分步牽開，以獲得“點(diǎn)暴露”操作，從而降低椎旁肌創(chuàng)傷以及長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)牽拉引起的失神經(jīng)支配及缺血風(fēng)險(xiǎn)[10]。該手術(shù)入路利用充分后正中切口，根據(jù)患者具體情況靈活變換視野，通常約4 cm的小切口下即可在直視下完成內(nèi)固定及減壓融合治療。本組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后1 d VAS評(píng)分較低，證實(shí)改良骨膜下入路TLIF在降低手術(shù)創(chuàng)傷、促進(jìn)早期康復(fù)方面的優(yōu)勢(shì)，且隨訪VAS評(píng)分、ODI均顯著下降，提示改良骨膜下入路能夠獲得與傳統(tǒng)TLIF相近的近期療效。

既往對(duì)各類改良腰椎后路手術(shù)入路降低椎旁肌損傷及萎縮的評(píng)價(jià)，大多采用慢性腰背痛這一間接指標(biāo)進(jìn)行，本研究隨訪中進(jìn)行MRI檢查，用以測(cè)量椎旁肌脂肪浸潤(rùn)程度及肌面積，以便評(píng)估椎旁肌萎縮情況[11]。結(jié)果顯示術(shù)后1年椎旁肌脂肪浸潤(rùn)程度及肌面積與術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明改良骨膜下入路較傳統(tǒng)入路術(shù)后椎旁肌肉萎縮、纖維化程度更低。改良骨膜下入路緊貼骶棘肌鞘外與椎板、棘突表面的間隙進(jìn)行有限剝離，不僅最大程度減少肌源性損傷，也降低了對(duì)腰動(dòng)脈背支、脊神經(jīng)分支的損傷風(fēng)險(xiǎn)，因此能夠減輕椎旁肌肉術(shù)后的萎縮與纖維化[12-13]。雖然改良骨膜下入路TLIF治療LDH能獲得良好的臨床療效，但也需要注意以下方面：1)術(shù)中暴露術(shù)野可采用椎板拉鉤或骨膜剝離器分步將椎旁肌擋開，避免自動(dòng)拉鉤持續(xù)牽拉增大椎旁肌損傷；2)該術(shù)式的成熟運(yùn)用需要建立在豐富的脊柱外科經(jīng)驗(yàn)及解剖學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)上，在臨床運(yùn)用前術(shù)者應(yīng)具備豐富的TLIF經(jīng)驗(yàn)及椎旁肌相關(guān)解剖知識(shí)。

綜上所述，改良骨膜下入路TLIF治療LDH能獲得良好的臨床療效，手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，能減輕椎旁肌肉萎縮。