李月圓 王學(xué)立 趙娜

【摘要】 目的 探討玻璃酸鈉滴眼液、聚丙烯酸眼膠治療對白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后干眼癥患者眼膜穩(wěn)定性、眼液基礎(chǔ)分泌量的影響。

方法 選取行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)且術(shù)后出現(xiàn)干眼癥的患者134例，回顧臨床資料，根據(jù)醫(yī)囑制定的干預(yù)方案的差異，分為對照組（n=39）、聚丙烯酸組（n=43）和玻璃酸鈉組（n=52），對照組予常規(guī)治療，聚丙烯酸組和玻璃酸鈉組在此基礎(chǔ)上分別加用聚丙烯酸眼膠、玻璃酸鈉滴眼液治療，對比三組患者術(shù)后7天、14天、3周、1個月的主觀干燥異物感（subjective drying foreign body sensation，DES）、淚液分泌試驗(yàn)（schirmer test，SIt）、淚膜破裂時間（tear film rupture time，BUT）、角膜熒光素染色評分（corneal fluorescein staining，CFS）變化。

結(jié)果 治療前三組DES分值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后7天、14天、3周、1個月，三組DES分值均逐漸下降（P<0.01），玻璃酸鈉組DES分值最低（P<0.01）。治療前三組SIt比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后7天、14天、3個周、1個月，三組SIt均逐漸升高（P<0.01），玻璃酸鈉組SIt最高（P<0.01）。治療前三組淚膜不穩(wěn)定比率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后7天、14天、3周、1個月，三組淚膜不穩(wěn)定比率逐漸降低，玻璃酸鈉組最低（P<0.05）。治療前三組CFS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后7天、14天、3周、1個月，三組CFS評分均逐漸下降（P<0.01），玻璃酸鈉組CFS評分最低（P<0.05）。134例患者治療期間均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

結(jié)論 常規(guī)治療聯(lián)合人工淚液玻璃酸鈉滴眼液、聚丙烯酸眼膠治療可有效改善白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后干眼癥患者的淚膜穩(wěn)定性，增加眼液基礎(chǔ)分泌量，緩解患者臨床癥狀，玻璃酸鈉滴眼液優(yōu)于聚丙烯酸眼膠。

【關(guān)鍵詞】 白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)干眼癥;玻璃酸鈉滴眼液;聚丙烯酸眼膠;淚膜穩(wěn)定性;眼液基礎(chǔ)分泌量

中圖分類號：R776.1 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.12.005

【Abstract】 Objective To investigate the effects of sodium hyaluronate eye drops and ? ?polyacrylic acid eye gel on tear film stability and basal secretion of ocular humor in patients with xerophthalmia after phacoemulsification.

Methods 134 patients with postoperative xerophthalmia after phacoemulsification admitted to hospital were selected. Their clinical data were analyzed retrospectively. According to intervention plans formulated by doctors， they were divided into control group （n=39）， polyacrylic acid group （n=43） and sodium hyaluronate group （n=52）. The control group were given conventional treatment， the polyacrylic acid group and the sodium hyaluronate group were treated with polyacrylic acid eye gel and sodium hyaluronate eye drops， respectively. And then， subjective drying foreign body sensation （DES）， schirmer test （SIt）， tear film rupture time （BUT） and the change of corneal fluorescein staining （CFS） at 7 days， 14 days， 3 weeks， and 1 month after surgery were compared in the three groups of patients.

Results Before treatment， there was no statistically significant difference in DES scores among the three groups （P>0.05）. After 7 days， 14 days， 3 weeks and 1 month of surgery， the DES scores of the three groups decreased gradually （P<0.01）， and that of the sodium hyaluronate group was the lowest （P<0.01）. Before treatment， there was no statistically significant difference in SIt between the three groups （P>0.05）. After 7 days， 14 days， 3 weeks and 1 month of surgery， the SIt of the three groups increased gradually （P<0.01）， and that of the sodium hyaluronate group was the highest （P<0.01）. Before treatment， there was no statistically significant difference in the rate of tear film instability among the three groups （P>0.05）. After 7 days， 14 days， 3 weeks and 1 month of surgery， the tear film instability rates decreased gradually in the three groups， and that of the sodium hyaluronate group was the lowest （P<0.05）. Before treatment， there was no statistically significant difference in CFS scores among the three groups before treatment （P>0.05）. After 7 days， 14 days， 3 weeks and 1 month of surgery， the CFS scores of the three groups decreased gradually （P<0.01）， and that of the sodium hyaluronate group was the lowest （P<0.05）. No obvious adverse reactions were found among 134 patients during treatment.

Conclusion Routine treatment combined with artificial tears such as polyacrylic acid eye gel and sodium hyaluronate eye drops can effectively improve the tear film stability of xerophthalmia patients after phacoemulsification， increase the basic secretion of eye fluid and alleviate the clinical symptoms of patients， and sodium hyaluronate eye drops are superior to polyacrylic acid eye gels.

【Key words】 xerophthalmia after phacoemulsification; sodium hyaluronate eye drops; polyacrylic acid eye gel; tear film stability; ocular basal secretion

白內(nèi)障是眼科極為常見的疾病，多發(fā)生于老年人[1]，稱為年齡相關(guān)性白內(nèi)障。本病發(fā)病率高，治療難度相對較小，晚期白內(nèi)障一般采取小切口囊外摘除術(shù)或超聲乳化術(shù)治療，后者術(shù)后視力恢復(fù)快、預(yù)后良好、療效確切[2～3]，是目前臨床上應(yīng)用廣泛的新型白內(nèi)障手術(shù)。但值得注意的是，超聲乳化術(shù)后患者可出現(xiàn)干眼癥狀[4]，未及時采取措施可能長期存在，因此臨床工作者應(yīng)重視超聲乳化術(shù)后干眼癥的治療。為此，我們選取行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)且術(shù)后出現(xiàn)干眼癥的患者134例作為研究對象，探討玻璃酸鈉滴眼液、聚丙烯酸眼膠治療對白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后干眼癥患者眼膜穩(wěn)定性、眼液基礎(chǔ)分泌量的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月～2019年3月于本院眼科行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)且術(shù)后出現(xiàn)干眼癥的患者134例作為研究對象，回顧臨床資料，根據(jù)醫(yī)囑制定的方案差異將其分為對照組（n=39）、聚丙烯酸組（n=43）和玻璃酸鈉組（n=52），對照組予干眼癥常規(guī)治療，聚丙烯酸組和玻璃酸鈉組在此基礎(chǔ)上分別加用聚丙烯酸眼膠、玻璃酸鈉滴眼液治療。對照組男23例，女16例，年齡54～77歲，平均（63.17±6.82）歲，病程0.5～2年，平均（1.21±0.59）年;聚丙烯酸組男25例，女18例，年齡50～79歲，平均（61.85±7.34）歲，病程5個月～2.17年，平均（1.10±0.44）年;玻璃酸鈉組男28例，女24例，年齡55～74歲，平均（62.45±6.51）歲，病程10個月～2.5年，平均（1.48±0.62）年。三組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均為白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后出現(xiàn)干眼癥的患者，符合中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會角膜病學(xué)組《干眼癥臨床診療專家共識（2013年）》干眼癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一;②淚膜破裂時間（tear film rupture time，BUT）≤5 s或淚液分泌試驗(yàn)（schirmer test，SIt）無表面麻醉≤5 mm/5 min;③5 s

It無表面麻醉≤10 mm/5 min時，角結(jié)膜熒光素染色（+）[5]。符合上述第一條和（或）第二、第三條者可診斷干眼癥。（2）所有患者均為單眼發(fā)病，BUT：5～10 s，SIt≤5 mm/5 min，角膜熒光染色（+）。（3）所有患者臨床及隨診資料完整，且均簽署知情同意書。（4）患者均為同一組醫(yī)師、護(hù)士治療護(hù)理，且由該組醫(yī)護(hù)人員通過微信、電話等方式對患者進(jìn)行隨訪記錄。（5）無失訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他眼科疾病如青光眼等的患者;（2）合并嚴(yán)重臟器功能損傷患者;（3）手術(shù)禁忌證、有麻醉藥過敏史患者;（4）術(shù)前干眼癥者，角膜炎[6]、結(jié)膜炎、淚囊炎、鞏膜睫狀體炎[7]等眼科疾病，有高度近視病史。

1.3 治療方法

均予以超聲乳化術(shù)：散瞳后行表面麻醉，做3.0 mm透明角膜切口，往前房內(nèi)注入粘彈劑，環(huán)形撕囊，水分離，利用超聲乳化將晶狀體核粉碎，后將其與皮質(zhì)物吸出，再次注入粘彈劑，移植人工晶體，將粘彈劑清除，切口水密[8]。對照組術(shù)后予預(yù)防感染、抗炎止痛等常規(guī)治療，聚丙烯酸組在對照組基礎(chǔ)上加用聚丙烯酸眼膠外涂眼部，4次/天;玻璃酸鈉組在對照組基礎(chǔ)上加用玻璃酸鈉滴眼液（上海信誼金朱藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20053160）滴眼，4次/天。三組患者均于術(shù)后7天、14天、3周、1個月復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）主觀干燥異物感（subjective drying foreign body sensation，DES）：詢問患者是否有自覺眼干、異物感、視疲勞等癥狀，分為0分（無癥狀）、1分（偶爾出現(xiàn)）、2分（癥狀輕微）、3分（持續(xù)存在、癥狀明顯）[9]。（2）SIt：取5 mm×35 mm條狀濾紙，一端置于結(jié)膜囊中外1/3處，一端垂下，5 min后取下測量濾紙濕潤長度。正常值10～15 mm[10]。（3）BUT：囑患者眨眼后保持睜眼狀態(tài)，滴入熒光素鈉溶液觀察角膜末次瞬目后，睜眼至角膜出現(xiàn)首個干燥斑時間，取三次平均值。正常值10～45 s，<10 s為淚膜不穩(wěn)定[11]。（4）角膜熒光素染色評分（corneal fluorescein staining，CFS）：取熒光素滴于結(jié)膜囊內(nèi)，裂隙燈下觀察患者角膜表面是否有黃綠色熒光素。從角膜顳上、顳下、鼻上、鼻下四個象限觀察，無染色為0分，點(diǎn)狀染色1分，小片狀染色2分，塊狀染色3分，共0～12分[12]。（5）觀察患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料服從正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用重復(fù)測量方差分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) ?果

2.1 三組患者手術(shù)前后DES分值比較

治療前三組DES分值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后7天、14天、3周、1個月，三組DES分值均逐漸下降（P<0.01），玻璃酸鈉組DES分值最低（P<0.01）。見表1。

2.2 三組患者手術(shù)前后SIt比較

治療前三組SIt比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后7天、14天、3周、1個月，三組SIt均逐漸升高（P<0.01），玻璃酸鈉組SIt最高（P<0.01）。見表2。

2.3 三組患者術(shù)后出現(xiàn)淚膜不穩(wěn)定的比率比較

治療前三組淚膜不穩(wěn)定比率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后7天、14天、3周、1個月，三組淚膜不穩(wěn)定比率逐漸降低，玻璃酸鈉組最低（P<0.05）。見表3。

2.4 三組患者手術(shù)前后CFS比較

治療前三組CFS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后7天、14天、3周、1個月，三組CFS評分均逐漸下降（P<0.01），玻璃酸鈉組CFS評分最低（P<0.05）。見表4。

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況

134例患者治療期間均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

3 討 ?論

超聲乳化術(shù)是目前白內(nèi)障治療常用的術(shù)式之一，主要為通過超聲波將晶狀體核粉碎后吸出、植入人工晶狀體[13]，具有手術(shù)切口小、組織損傷少、預(yù)后良好等優(yōu)勢。但是，超聲乳化術(shù)亦會對眼表、淚腺等結(jié)構(gòu)造成一定的影響，有較大部分患者術(shù)后可出現(xiàn)眼干、異物感、易疲勞等干眼癥狀[14]，甚至長期存在淚膜不穩(wěn)定、淚液分泌不足等表現(xiàn)，不利于患者術(shù)后舒適度、視覺質(zhì)量的恢復(fù)。干眼癥長期、反復(fù)發(fā)作，眼表面損害嚴(yán)重，對視力影響嚴(yán)重。因此，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后干眼癥的治療尤為急迫。

干眼癥又稱角結(jié)膜干燥癥，為淚液的量、質(zhì)或流體動力學(xué)出現(xiàn)異常引起的淚膜不穩(wěn)定和眼表面損害所致的疾病[15]，多表現(xiàn)為眼部癢感、干澀感、燒灼感、異物感、畏光、眼紅、視物模糊、視力波動、視疲勞、不能耐受有煙塵的環(huán)境等[16]。白內(nèi)障手術(shù)由于術(shù)前需予消炎滴眼液預(yù)防感染，加之術(shù)中所用表面麻醉藥物均可刺激眼部正常組織。淚膜包括脂質(zhì)層、水樣層和黏蛋白層，其中黏蛋白層為結(jié)膜杯狀細(xì)胞分泌[17]，而消炎、表麻藥物的毒副作用可對正常結(jié)膜、角膜細(xì)胞尤其是結(jié)膜杯狀細(xì)胞產(chǎn)生破壞作用，從而損害淚膜結(jié)構(gòu)。同時，由于切口位置可能損傷三叉神經(jīng)分支，從而使其調(diào)節(jié)角膜營養(yǎng)、代謝的功能受損，角膜營養(yǎng)供應(yīng)不足、代謝紊亂，促使淚膜破裂時間縮短[18]，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降。手術(shù)過程中可能對角膜的正常形態(tài)有所破壞，導(dǎo)致角膜知覺減弱，瞬目減少，從而致使淚腺淚液分泌減少、蒸發(fā)太過，導(dǎo)致干眼癥的發(fā)生。

聚丙烯酸眼膠是人工合成的黏蛋白聚合物，具有高黏性和假塑性，可模擬生理淚液，協(xié)助修復(fù)淚膜脂質(zhì)層，多用于修復(fù)干眼癥受損的眼表。玻璃酸鈉是一種酸性黏糖，在人體內(nèi)分布十分廣泛，在結(jié)締組織基質(zhì)中存在。玻璃酸鈉滴眼液具有與淚液相似的伸縮性和黏滯性[19～20]，明顯延長淚膜破裂時間，增加淚膜穩(wěn)定性。淚膜破裂時間是診斷干眼癥的重要檢查項(xiàng)目之一，可反映結(jié)膜杯狀細(xì)胞有無損害、淚膜黏蛋白層是否存在，淚膜破裂時間縮短表明淚膜穩(wěn)定性下降。BUT是在裂隙燈下觀察患者眼瞼從閉合狀態(tài)睜開后淚膜表面出現(xiàn)第一個干燥斑的時間間隔，可了解瞬目后淚膜能否完整遮滿角膜。本組研究結(jié)果表明，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后7天、14天、3周、1個月出現(xiàn)淚膜不穩(wěn)定的患者比率從小至大依次為玻璃酸鈉組、聚丙烯酸組、對照組。由此可見，采用玻璃酸鈉滴眼液治療的患者淚膜穩(wěn)定性更高。同時，研究表示，SIt試驗(yàn)雖對干眼癥病情程度敏感性劃分程度較低，但卻可作為水液不足型干眼癥的重要指標(biāo)[21]。淚液在結(jié)膜囊內(nèi)的貯存量主要由TMH體現(xiàn)，而干眼癥手術(shù)中的切口往往會使角膜緣神經(jīng)纖維受損，阻礙切口周圍的神經(jīng)纖維內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的傳輸，致使局部角膜知覺衰退，淚液的反射性分泌量顯著減少;SIt通過對患者眼表進(jìn)行刺激、促進(jìn)其淚腺分泌淚液，評估患者淚分泌功能。而玻璃酸鈉滴眼液是由 N-乙酰葡萄糖醛酸反復(fù)交替生成的高分子多糖體生物材料，具有良好的生物相容性[22]。在臨床實(shí)驗(yàn)中[23]發(fā)現(xiàn)，玻璃酸鈉滴眼液在增加藥物黏度的同時，還克服了眼瞼眨動困難的缺點(diǎn);同時在使用該藥物時，其可在眼表形成一層膜，具有促進(jìn)藥物長期吸收及角膜細(xì)胞的再生作用。本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后7天、14天、3周、1個月時間段內(nèi)，SIt長度從大至小為玻璃酸鈉組、聚丙烯酸組、對照組，考慮其原因?yàn)椴Ａ徕c滴眼液可在角膜形成保護(hù)膜，對角膜細(xì)胞的再生、角膜的愈合具有促進(jìn)作用，恢復(fù)角膜末梢神經(jīng)功能，增加瞬目，從而促使淚液分泌。此外，本研究對患者進(jìn)行主觀異物感詢問發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后7天、14天、3周、1個月時間段內(nèi)，DES評分從低至高為玻璃酸鈉組、聚丙烯酸組、對照組，可見玻璃酸鈉組患者干眼癥狀更少、舒適度更高。究其原因：一方面與干眼癥患者深受疾病困擾更加關(guān)注用眼習(xí)慣，使癥狀得到改善;另一方面玻璃酸鈉具有良好的保濕作用，同時可抗炎、促進(jìn)修復(fù)，生物耐受性高，使患者術(shù)后眼部舒適度增加。而CFS是明確角膜表面是否存在缺損狀況的臨床指標(biāo)，本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個月，玻璃酸鈉組CFS評分小于對照組，其余時間段各組CFS評分比較無意義。表明玻璃酸鈉可在一定程度上改善角膜上皮損傷。而干眼癥的發(fā)生與炎癥反應(yīng)具有密不可分的關(guān)系，IL-1β及 TNF-α均是參與炎癥反應(yīng)的重要因子，其水平的變化可減少神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，使受神經(jīng)功能調(diào)控的淚液分泌功能降低，加重干眼癥病情[24～25]。本研究為單中心、回顧性研究，臨床資料收集不全，使得研究受到一定的限制，后期將擴(kuò)大樣本量或開展多中心合作研究以進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，常規(guī)治療聯(lián)合人工淚液玻璃酸鈉滴眼液、聚丙烯酸眼膠治療可有效改善白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后干眼癥患者的淚膜穩(wěn)定性，增加眼液基礎(chǔ)分泌量，緩解患者臨床癥狀，玻璃酸鈉滴眼液優(yōu)于聚丙烯酸眼膠。

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（收稿日期：2021-02-23 修回日期：2021-07-26）

（編輯：梁明佩）