李銳 林楠 孫寅 張紅玲 符麗娟 李雁青 夏鳳娥

【摘要】 目的 分析氫嗎啡酮與嗎啡靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCA）滴定用于癌痛治療中的臨床效果。

方法 選取2018年1月～2019年1月收治的88例癌痛患者為研究對象，隨機(jī)分為觀察組和對照組，各44例，兩組患者分別使用氫嗎啡酮與嗎啡靜脈PCA滴定，對比兩組患者治療前、治療后4 h、8 h、16 h和24 h等不同時間段疼痛數(shù)字評分（NRS）及鎮(zhèn)靜評分，觀察兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況和簡易健康狀況評定量表（SF-36）變化。

結(jié)果 兩組治療前、治療后4 h、8 h和16 h NRS評分無明顯變化（P>0.05）;兩組治療后24 h NRS評分觀察組低于對照組（P<0.01）。兩組不同時間段鎮(zhèn)靜效果對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組SF-36評分對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

結(jié)論 氫嗎啡酮與嗎啡靜脈PCA滴定在癌痛治療中均具有良好的鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)發(fā)生率和SF-36相當(dāng)，但氫嗎啡酮在作用時間上有一定優(yōu)勢，臨床上可予以優(yōu)先考慮。

【關(guān)鍵詞】 癌痛;氫嗎啡酮;嗎啡;自控鎮(zhèn)痛

中圖分類號：R614 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.12.012

【Abstract】 Objective To analyze the clinical effects of hydromorphone and morphine intravenous patient controlled analgesia （PCA） titrations in the treatment of cancer pain.

Methods 88 patients with cancer pain treated from January 2018 to January 2019 were randomly divided into observation group and control group， with 44 cases in each group. The two groups were given hydromorphone and morphine intravenous PCA titrations， respectively. And then， numerical rating scale （NRS） and sedation score were compared between the two groups before treatment， and 4 h， 8 h， 16 h and 24 h after treatment， and the occurrence of adverse reactions and the changes of simple health status assessment scale （SF-36） were observed.

Results There was no significant change in NRS score before treatment and 4 h， 8 h and 16 h after treatment （P>0.05）， and 24 h after treatment， the NRS score of the observation group was lower than that of the control group （P<0.01）. There was no statistically significant difference in sedative effects between the two groups at different time periods （P>0.05）， and there was no statistically significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. In addition， and there was no statistically significant difference in the SF-36 scores between the two groups （P>0.05）.

Conclusion Both hydromorphone and morphine intravenous PCA titrations have good analgesic effects in the treatment of cancer pain， the incidence of adverse reactions and SF-36 score are comparable， but hydromorphone has some advantages in the time of action， which can be given priority in clinical practice.

【Key words】 cancer pain; hydromorphone; morphine; PCA

癌痛是腫瘤患者的一種常見癥狀，其致病因素較為復(fù)雜，癌痛對患者的健康、心理、精神產(chǎn)生極大影響。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)[1]，癌痛已成為腫瘤晚期患者主要臨床癥狀之一，有50%～80%的患者因?yàn)榘┩礋o法得到有效控制，身心健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。鎮(zhèn)痛藥是緩解晚期癌痛的主要手段，嗎啡和氫嗎啡酮均屬于強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥物，對于緩解癌痛有重要意義，但目前針對二者在癌痛中的具體療效仍存在爭議[2]。為進(jìn)一步了解上述兩種藥物的作用和效果，我們選取88例癌痛患者，對比二者治療差異性，以此為臨床提供借鑒經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018年1月～2019年1月為調(diào)查時間段，收集88例癌痛患者，其中肺癌54例，肝癌26例，胃癌6例，乳腺癌2例（88例癌痛患者NRS評分≥5分，且均簽署治療知情同意書），隨機(jī)分為對照組和觀察組。對照組以嗎啡靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCA）滴定治療，觀察組則以氫嗎啡酮自控鎮(zhèn)痛。其中，觀察組44例，男27例，女17例，年齡47～83歲，平均（62.06±2.17）歲，病程1～10年，平均（5.03±1.01）年;對照組44例，男25例，女19例，年齡46～84歲，平均（62.12±2.18）歲，病程1～11年，平均（5.12±1.07）年，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)計(jì)存活時間≥3個月且年齡≥20歲;②同意參與研究且資料完整;③無藥物過敏反應(yīng)或相關(guān)禁忌證;④精神意識狀態(tài)良好;⑤疼痛因腫瘤所致且既往無藥物鎮(zhèn)痛病史;⑥NRS評分≥5分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并存在嚴(yán)重精神性疾病;②嚴(yán)重心腎功能障礙或免疫功能障礙;③合并嚴(yán)重感染或依從性差;④主訴障礙;⑤中途轉(zhuǎn)院、退出以及資料缺失者;⑥拒絕參與研究者;⑦口服阿片類患者。

1.3 方法

對照組實(shí)施嗎啡靜脈PCA滴定治療，即取微量PCA止痛泵，將100 mg嗎啡注射液（國藥準(zhǔn)字H20013351，東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，規(guī)格1 mL∶10 mg）以90 mL生理鹽水+嗎啡注射液100 mg進(jìn)行稀釋，然后以2 mL/h持續(xù)靜脈泵入，并設(shè)定爆發(fā)痛或者疼痛控制不佳時，可使用電子泵上的 PCA 鍵增加劑量（2～3 mL），鎖時約15 min。觀察組采用氫嗎啡酮滴定治療，方法為：取鹽酸氫嗎啡酮注射液（國藥準(zhǔn)字H20120100，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，規(guī)格2 mL∶2 mg）以90 mL生理鹽水+氫嗎啡酮注射液10 mg進(jìn)行稀釋，然后以2 mL/h持續(xù)靜脈泵入，并設(shè)定爆發(fā)痛或者疼痛控制不佳時，可使用電子泵上的 PCA 鍵增加劑量（2～3 mL），鎖時約15 min。在給予患者嗎啡或氫嗎啡酮滴定期間，安排專業(yè)的護(hù)理人員對其生命體征變化將進(jìn)行監(jiān)測，以避免藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致患者出現(xiàn)其他損傷。

1.4 觀察指標(biāo)

①采用疼痛數(shù)字評分（NRS）[3]分別于患者治療前、治療后4 h、8 h、16 h和24 h進(jìn)行疼痛程度變化評價，總分10分，得分越高表示疼痛越劇烈，同時采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分對兩組不同時間段鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行評價，總分6分，得分越高表示其鎮(zhèn)靜效果越好。②根據(jù)疼痛評分對兩組鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評價，即顯效：NRS評分下降程度>75%;有效：NRS評分下降程度在50%～75%;無效：NRS評分下降<50%。③記錄兩組患者治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括呼吸抑制、惡心嘔吐、頭暈、頭痛和排尿困難。④患者治療結(jié)束后采用簡易健康狀況評定量表（SF-36）[4]評價兩組患者生活能力，包括精力、情感職能、精神健康、社會功能、生理職能、生理機(jī)能和一般健康狀況等7個維度，各維度總分20分，得分越高表示生活能力越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料服從正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) ?果

2.1 兩組不同時間段NRS評分變化分析

兩組治療前、治療后4 h、8 h和16 h NRS評分無明顯變化（P>0.05）;治療后24 h NRS評分觀察組低于對照組（P<0.01）。見表1。

2.2 兩組不同時間段鎮(zhèn)靜評分分析

兩組不同時間段鎮(zhèn)靜效果對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組鎮(zhèn)痛效果比較

兩組鎮(zhèn)痛效果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

2.5 兩組SF-36評分比較

兩組SF-36評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

3 討 ?論

癌痛是癌癥最為顯著的信號，同樣也是程度最重的疼痛之一[5]。若不及時干預(yù)和控制癌痛，不僅會損害患者組織功能，還會增加精神和心理壓力，進(jìn)而出現(xiàn)精神障礙[6]。為此，加強(qiáng)早期鎮(zhèn)痛顯得尤為重要。現(xiàn)在緩解癌痛的主要措施仍是以藥物為主，而部分癌痛可以行手術(shù)干預(yù)，但手術(shù)具有一定的局限性，常常需要結(jié)合患者總體身體狀況和生存期，因此臨床應(yīng)用較少[7]。近幾年，隨著臨床藥學(xué)的發(fā)展，藥物種類逐漸增多，鎮(zhèn)痛藥物效果參差不齊，并且鎮(zhèn)痛效果也存在較大差異[8]。基于此，本研究就氫嗎啡酮與嗎啡靜脈PCA滴定在癌痛鎮(zhèn)痛中的作用機(jī)制和效果展開分析。

本研究發(fā)現(xiàn)，氫嗎啡酮與嗎啡靜脈PCA滴定過程中，治療后4 h、8 h、16 h三個時間段NRS評分對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明二者在藥物治療16 h內(nèi)對癌痛的改善效果相當(dāng)，但觀察組24 h后 NRS評分低于對照組，氫嗎啡酮與嗎啡靜脈PCA滴定后的癌痛病人，在短時間內(nèi)可以得到有效緩解，即在作用時間上，氫嗎啡酮更長。嗎啡屬于強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥，其作用機(jī)制是通過抑制大腦皮質(zhì)痛覺區(qū)，具有強(qiáng)烈的鎮(zhèn)痛作用[9]。而氫嗎啡酮是一種半合成的阿片類受體類抑制劑，為嗎啡的替代品，鎮(zhèn)痛級別也較高[10]，故在短時間內(nèi)氫嗎啡酮組與嗎啡組NRS評分無顯著差別。阿片類藥物的鎮(zhèn)痛機(jī)制主要是藥物會減少神經(jīng)末梢對乙酰膽堿、多巴胺和P物質(zhì)的釋放以及抑制腺苷酸環(huán)化酶，進(jìn)而減少神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度，進(jìn)一步緩解患者疼痛，而氫嗎啡酮屬于嗎啡的半合成衍生物，是一種純μ阿片類受體激動劑，它通過激動中樞神經(jīng)系統(tǒng)μ-阿片類受體起到鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛的機(jī)制與嗎啡不一致，但鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，但由于二者藥物代謝方式不同，故氫嗎啡酮在藥物持久作用方面有較為突出的優(yōu)勢[11]。有學(xué)者[12]研究指出氫嗎啡酮與嗎啡注射液在PCA劑量和鎖時相同的條件下，氫嗎啡酮作用時間仍長于嗎啡組，上述結(jié)論與本次研究結(jié)果基本一致。

癌痛患者常常伴有焦慮、抑郁、甚至自殺傾向，盡早予以鎮(zhèn)靜干預(yù)是保證癌痛患者得到有效臨床治療的基石。有研究指出[13]嗎啡和氫嗎啡酮可直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，二者不僅能抗焦慮、抑郁，而且還可以舒緩患者心情，最終讓患者處于安靜穩(wěn)定的狀態(tài)，以便維持患者正常的臨床治療，本次研究也發(fā)現(xiàn)，二者的鎮(zhèn)靜效果均很好，尤其藥物使用16 h以后Ramsay鎮(zhèn)靜評分均在4分以上。李波等人[14]在研究中發(fā)現(xiàn)，以氫嗎啡酮微創(chuàng)給藥在癌痛患者中，其不僅具良好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，而且持續(xù)作用時間較為持久，值得應(yīng)用推廣。

有研究報告指出[15～16]，嗎啡的藥物不良反應(yīng)較多，部分患者在使用嗎啡后其控制鎮(zhèn)靜效果因?yàn)闊o法耐受嗎啡不良反應(yīng)而終止治療，這樣就無法保證其鎮(zhèn)痛效果。在同類藥物的替代品，氫嗎啡酮則顯示出突出的優(yōu)勢，由于其副作用相比嗎啡更少，更能提供相對良好的鎮(zhèn)痛效果。上述結(jié)論與本次研究不良反應(yīng)的結(jié)論有所差異，考慮原因如下：①個體差異較大;②樣本量較少;③癌癥病人種類單一，未來應(yīng)加大樣本量，增加癌癥病種，進(jìn)一步驗(yàn)證。

在癌痛患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療中評價患者身心是否健康是不可或缺的步驟，這與癌痛患者依從性密切相關(guān)?，F(xiàn)在多采用SF-36參與評價患者身心健康情況[17～18]。在本次研究中發(fā)現(xiàn)，兩組治療后SF-36評分對比無顯著差異，說明這兩種藥物對患者的身心健康不會造成嚴(yán)重的影響，進(jìn)一步提高了癌痛患者治療依從性。

綜上所述，在進(jìn)行嗎啡和氫嗎啡酮靜脈PCA滴定緩解晚期癌痛患者臨床癥狀時，可優(yōu)先選擇氫嗎啡酮。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2021-08-26 修回日期：2021-10-12）

（編輯：梁明佩）