馬海彥 梁甜甜 謝光友 曾憲春 劉新峰 王榮品

家庭聚集性發(fā)病已成為新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease-19， COVID-19）相互傳染重要流行方式。聚集性發(fā)病是指2 周內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學(xué)校班級(jí)等場(chǎng)所，出現(xiàn)2 例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例[1]。由于新型冠狀病毒的變異及機(jī)體抵抗力不同，不同地區(qū)的聚集性發(fā)病患者臨床表現(xiàn)和CT 表現(xiàn)可能有所不同?，F(xiàn)分析貴州省收治家庭聚集性COVID-19 患者臨床特點(diǎn)及CT 影像特征。為早期防控家庭聚集性發(fā)病COVID-19 提供臨床價(jià)值。

方 法

1． 研究對(duì)象

回顧性收集我院及合作醫(yī)院2020 年1 月22日至2020 年3 月7 日收治的經(jīng)新冠病毒核酸檢測(cè)確診為COVID-19 的6 組家庭共14 例患者（見(jiàn)圖1）。收集入院時(shí)臨床及實(shí)驗(yàn)室資料?；颊呔瓿尚夭縈SCT 檢查、病原學(xué)呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本等實(shí)時(shí)熒光RT-PCR 新型冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus，SARSCoV-2）核酸檢測(cè)。

2． 流行病學(xué)史

6 組家庭COVID-19 患者中，1 組家庭有長(zhǎng)期武漢居住史，2 組家庭有武漢旅游史，均于春節(jié)前返回貴州；3 組家庭有與COVID-19 患者接觸史（家庭親屬或第二代或第三代相互接觸），具有家庭暴露史，屬于家庭聚集性發(fā)病[1-2]。

3． 胸部CT 檢查

64 排128 層 螺 旋CT（西門(mén) 子 SOMATOM Perspective）。掃描范圍：肺尖到肋膈角。掃描參數(shù)：螺旋掃描，準(zhǔn)直器寬0．5 ～1．5mm，管電壓100 ～120kV，管電流50 ～350mAs，原始層厚1mm，重組層厚5mm。

4． CT 影像分析

由2位胸部影像醫(yī)生（6年和30年影像診斷經(jīng)驗(yàn)）共同分析肺部CT 病變分布、大小、形態(tài)、密度等特征、縱隔淋巴結(jié)及胸膜情況。COVID-19 影像學(xué)診斷及分期按COVID-19 診療建議指南（標(biāo)準(zhǔn)版）影像學(xué)CT 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]和國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[1]，根據(jù)病程中CT 病變表現(xiàn)分為早期、進(jìn)展期、轉(zhuǎn)歸期和重癥期[4]。

結(jié) 果

1． 一般臨床資料

6 組家庭COVID-19 患者，男性8 例，女性6 例，年齡2 個(gè)月～76 歲，平均（42±21）歲。10 例咽拭子核酸陽(yáng)性，2 例肺泡灌液核酸陽(yáng)性，2 例大便核酸陽(yáng)性。入院時(shí)發(fā)熱10 例（其中低熱6 例，中熱4 例，無(wú)高熱患者），無(wú)發(fā)熱4 例，其中2 例患者（患者K和N）無(wú)明顯臨床癥狀；干嗽7 例，咳痰3 例，流涕1 例，乏力1 例，4 例無(wú)明顯咳嗽，無(wú)呼吸困難。14例COVID-19 合并慢性支氣管肺炎1 例、貧血2 例、高血壓2 例和1 例心肌缺血。4 例有吸煙史。臨床分型輕型2 例、普通8 型、重癥3 例和危重癥1 例。

2． 實(shí)驗(yàn)室檢查

入院時(shí)6 組家庭COVID-19 患者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)減低8 例、正常5 例、升高1 例；淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)減低7 例、正常7 例；超敏CRP 升高8 例、正常6 例。淋巴細(xì)胞百分比減低5 例、正常9 例；中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)減低4 例、正常9 例、升高1 例（患者J）；中性粒細(xì)胞百分比減低3 例。降鈣素原升高7 例，正常7例；CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)減低8 例、正常6 例；CD8+細(xì)胞計(jì)數(shù)減低5 例、正常8 例、升高1 例（52 天嬰兒）；CD4+/CD8+比值降低6 例、正常7 例、升高1 例（患者G）；其中CD4+和CD4+/CD8+比值均減低4 例（患者G、I、L、M、N）；血纖維蛋白原量升高10 例、正常5 例，1 例D-二聚體升高（患者M(jìn)）；乳酸脫氫酶升高5 例、正常9 例；膽紅素升高6 例、正常8 例。

3． COVID-19 分型及肺部CT 表現(xiàn)

6 組家庭COVID-19 臨床分型輕型2 例（2/14），2 例患者（患者B 和K）均無(wú)發(fā)熱，患者B 有干咳，而患者K 無(wú)明顯癥狀，雙肺CT 未見(jiàn)異常；普通型8例（8/14），CT 表現(xiàn)雙肺不同程度肺炎征像，病變累及范圍不超過(guò)肺體積40%；重型3 例（3/14），白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低，CT 表現(xiàn)雙肺病變累及范圍大于肺體積約40%；危重型1 例（1/14），雙肺病變累及范圍超過(guò)肺體積約70%（表1）。

6 組家庭（除外2 例輕型患者CT 無(wú)異常外）中的12 例根據(jù)病程CT 分為四期。早期表現(xiàn)：首次CT表現(xiàn)具有一定特征性，多為肺野外帶或胸膜下分布的小片狀磨玻璃密度影。多發(fā)淡薄磨玻璃影5 例（圖2），均位于胸膜下，呈局限磨玻璃密度影；伴實(shí)變影時(shí)，病變位于胸膜下，呈條索狀、斑片狀，范圍局限、邊界清晰。磨玻璃影與實(shí)變影共存3 例（圖3），呈斑片狀致密影夾雜周?chē)ゲＡв案淖儯瑢?shí)變影形態(tài)多樣，呈不規(guī)則扇形、楔形、斑片狀等。1 例為嬰兒患者C（52天）表現(xiàn)為雙肺沿支氣管血管束分布的模糊影，邊緣模糊。6 組家庭，14 例均無(wú)胸腔積液，1 例危重型患者M(jìn) 有縱隔淋巴結(jié)腫大征象。進(jìn)展期：病變范圍增寬，出現(xiàn)實(shí)變，原未出現(xiàn)病變的肺野出現(xiàn)類(lèi)似病灶（圖2）。轉(zhuǎn)歸期：治療有效者，病變吸收好轉(zhuǎn)，范圍減少，遺留一定程度的纖維化（圖3）；治療無(wú)效者，病變范圍增寬，實(shí)變加重轉(zhuǎn)為重癥期。重癥期：病變范圍明顯增寬，實(shí)變進(jìn)一步增加。

圖1 6 組家庭成員組成及家庭暴露流行病學(xué)。

表1 6 組家庭臨床分型的CT 表現(xiàn)（除外2 例臨床輕型患者）

圖2 第3 組家庭，患者G，男，53 歲，發(fā)熱4 天，伴干咳，2020-01-29 早期，胸部CT（橫軸A ～D）雙肺胸膜下非對(duì)稱(chēng)性多發(fā)磨玻璃密度影；2020-01-31 進(jìn)展期，胸部CT（橫軸位E ～H）雙肺多發(fā)磨玻璃與實(shí)變影共存病變，病變范圍較前片進(jìn)展、病變密度增高并部分實(shí)變（多發(fā)），提示病變進(jìn)展期。

圖3 第4 組家庭，患者I，女，59 歲，發(fā)熱，2020-02-05 胸部CT（橫軸位A ～D）示雙肺胸膜下非對(duì)稱(chēng)性磨玻璃密度影及部分實(shí)變影（白箭頭）共存；2020-02-14 HRCT（橫軸位E ～H）雙肺多發(fā)磨玻璃及實(shí)變共存影較前片吸收減少，提示病變處于轉(zhuǎn)歸期。

4． 臨床治療后轉(zhuǎn)歸及CT 征像

出院標(biāo)準(zhǔn)符合國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳頒布《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[1]，平均住院時(shí)間10．5 天。6 組家庭14 例患者中，臨床治療后痊愈出院9 例（輕型2 例、普通型6 例，重型1 例）；另5 例患者（普通型2 例，重型2 例，危重型1 例）轉(zhuǎn)至定點(diǎn)貴州省將軍山醫(yī)院繼續(xù)治療。CT征象有：①臨床治療有效者：CT 肺內(nèi)病變吸收消退，但是CT 肺部影像一般稍遲于臨床；部分普通型或重型患者肺內(nèi)病變可完全吸收、機(jī)化或纖維化；②臨床治療療效欠佳或無(wú)效者：CT 病變范圍明顯增寬，實(shí)變進(jìn)一步增加（其中1 例危重型患者（M），雙肺呈“白肺”），在復(fù)查病灶進(jìn)展的患者中，患者發(fā)熱、胸悶等癥狀依然存在，這表明CT 表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)有一定的相關(guān)性。

討 論

家庭為單位的聚集性發(fā)病已成為COVID-19 相互傳染重要流行方式。本研究確診6 組家庭聚集性發(fā)病COVID-19 發(fā)病年齡跨度大，2 個(gè)月～76 歲，同樣證實(shí)各年齡均可感染發(fā)病，與研究報(bào)道一致[1，4]。

1． 流行病學(xué)及臨床特點(diǎn)

6 組家庭COVID-19 患者均有明確流行病學(xué)史，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，顯示了家庭暴露史和人傳人途徑強(qiáng)特點(diǎn)[2，4-5]。本研究部分家庭聚集發(fā)病患者SARS-CoV-2 病毒核酸需多次檢測(cè)。其中第3 組家庭患者H 經(jīng)3 次核酸檢測(cè)陽(yáng)性確診；第6 組家庭患者N 經(jīng)第4 次核酸檢測(cè)陽(yáng)性確診，其可能原因：SARS-CoV-2 核酸檢測(cè)標(biāo)本：核酸檢測(cè)標(biāo)本來(lái)自上呼吸道咽拭子時(shí)，受檢測(cè)試劑盒、采樣管標(biāo)本取材、患者用藥等多種因素影響[6]，檢測(cè)結(jié)果假陰性較高。 SARS-CoV-2 病毒載量：鼻子中的病毒載量比喉嚨中的病毒載量高，無(wú)癥狀患者與有癥狀患者病毒載量相似，這表明無(wú)癥狀患者的潛在傳播性[7]。而胸部CT 簡(jiǎn)單易行，在COVID-19 診斷中具有重要價(jià)值，尤其在無(wú)臨床癥狀的感染者，胸部CT 檢查尤為重要[8]。此類(lèi)患者發(fā)病隱匿，極易造成漏診，特別注意家庭聚集密切接觸無(wú)癥狀患者可能成為感染源[1，8]，是控制該疾病的一大挑戰(zhàn)，特別是考慮到潛在的感染源、密切接觸者的識(shí)別和密切接觸者的隔離[9]。

成人COVID-19 床相對(duì)較重，入院時(shí)白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減低為主；但是特別需注意有2 例無(wú)臨床癥狀者（分別是患者K 和N），其中第5 組家庭患者K 胸部CT 無(wú)異常，而第6 組家庭患者N 肺部CT 提示左上肺病毒性肺炎征像；兩者均是因密切接觸了COVID-19 確診病例來(lái)醫(yī)院行胸部CT 檢查。因此應(yīng)注意家庭密切接觸無(wú)臨床癥狀患者可能成為感染源，其臨床意義在于對(duì)此隱匿性患者行胸部CT 篩查至關(guān)重要。2 例胸部CT 無(wú)異常者，1 例患者白細(xì)胞減低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，另1 例患者K 白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均正常。1 例兒童COVID-19 患者C（52 天嬰兒）CT 肺部炎癥輕，臨床癥狀相對(duì)較輕，預(yù)后良好，在1 ～2 周內(nèi)恢復(fù)[10]。第6 組家庭M 為危重癥患者，合并心肌缺血，出現(xiàn)I 型呼吸衰竭和感染性休克，預(yù)后較差，分析原因?yàn)槔夏昊颊?，免疫力低下，新型冠狀病毒侵襲細(xì)支氣管上皮細(xì)胞引起細(xì)支氣管炎，肺泡腔炎性滲出并部分填充，病變繼續(xù)進(jìn)展肺泡上皮透明膜形成，最后累及肺泡塌陷，肺泡周?chē)g質(zhì)淋巴細(xì)胞炎性浸潤(rùn)使毛細(xì)血管血容量增加，肺泡間質(zhì)及小葉間隔增厚，這也是COVID-19 發(fā)病機(jī)制[11-12]。Chaolin 等[13]研究顯示重型COVID-19患者白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞比率減低占63%，大于普通COVID-19 患者減低比例（54%），這與本研究的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果趨勢(shì)一致。本研究有1 例患者J（第4組家庭）的白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，分析原因?yàn)榍嗌倌昊颊?，抵抗力低，可能為合并其他?xì)菌性感染所致。

2． CT 影像學(xué)特點(diǎn)

6 組家庭COVID-19 肺部CT 發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)有不同程度的炎癥，其中2 組家庭2 例肺部CT 檢查肺內(nèi)均無(wú)炎性病變者稱(chēng)為感染者，不能稱(chēng)COVID-19。臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見(jiàn)肺炎表現(xiàn)，屬于臨床輕型患者[1]。本組家庭聚集性發(fā)病COVID-19 患者CT 影像表現(xiàn)多樣，但有一定特征。早期表現(xiàn)為肺野外帶多發(fā)的局限性磨玻璃密度影為主；進(jìn)展期磨玻璃影范圍增寬，多出現(xiàn)一定程度的實(shí)變影，呈斑片狀致密影夾雜磨玻璃影改變，實(shí)變影形態(tài)多樣，以胸膜下非對(duì)稱(chēng)分布多見(jiàn)。本組中1 例嬰兒磨玻璃影沒(méi)有成人典型。14例均無(wú)雙側(cè)胸腔積液，其中1 例危重癥M 患者CT呈“白肺”且縱隔淋巴結(jié)腫大。

3． COVID-19 影像鑒別診斷

3．1 其他病毒性肺炎：非COVID-19 早期少見(jiàn)有肺野外帶的多發(fā)小灶性磨玻璃密度影這一特征。非COVID-19 主要依賴(lài)于呼吸道病原抗體檢測(cè)陽(yáng)性，而SARS-CoV-2 核酸檢測(cè)陽(yáng)性，明確的流行病學(xué)史對(duì)COVID-19診斷有提示作用，確診依靠病毒核酸檢測(cè)。

3．2 細(xì)菌性肺炎：CT 表現(xiàn)小葉性、段及亞段性分布的實(shí)變影，可融合成大片狀實(shí)變影，常見(jiàn)空氣支氣管征，白細(xì)胞升高，可與COVID-19 鑒別。

3．3 非感染性疾病肺部累及：一些非感染性疾病肺部累及可與病毒性肺炎有相似的影像征象，注意需除外非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、血管炎、機(jī)化性肺炎等疾病[14]。

綜上所述，這組貴州省家庭聚集性發(fā)病有一定特點(diǎn)：具有明確的流行病學(xué)史、家庭暴露史，發(fā)病年齡跨度大，部分家庭聚集性發(fā)病患者SARS-CoV-2 核酸需多次檢測(cè)確診。特別注意家庭聚集密切接觸無(wú)癥狀患者也可能成為感染源，臨床行胸部CT 篩查、早期識(shí)別密切接觸者和隔離接觸者至關(guān)重要，可能成為疫情控制的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。掌握家庭聚集性發(fā)病臨床特點(diǎn)及肺CT 相對(duì)特征性的影像表現(xiàn)有利于早診斷、早隔離、早治療，從而使患者和社會(huì)公眾受益。