益氣化濕明目中藥聯(lián)合微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)治療孔源性視網(wǎng)膜脫離33例臨床研究

沙亞飛 王訓(xùn)剛 段松嵐

（江門市五邑中醫(yī)院，廣東江門529000）

孔源性視網(wǎng)膜脫離（rhegmatogenous retinal detachment，RRD）是眼科最為常見(jiàn)的致盲性眼病之一，其發(fā)病機(jī)制主要為：視網(wǎng)膜裂孔、玻璃體液化、玻璃體牽引、增生性玻璃體病變（PVR）形成，治療旨在找到裂孔，封閉裂孔，解除牽拉，達(dá)到視網(wǎng)膜解剖學(xué)復(fù)位和提高視功能[1]。近年來(lái)學(xué)科的發(fā)展以及微創(chuàng)技術(shù)的不斷提高，使得視網(wǎng)膜脫離復(fù)位率顯著提高，然而視網(wǎng)膜復(fù)位后視功能的恢復(fù)重建成為本病治療的難點(diǎn)[2]。經(jīng)長(zhǎng)期臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)在微創(chuàng)玻璃體技術(shù)基礎(chǔ)上加用以益氣、化濕、明目立法的中藥湯劑，可推動(dòng)RRD術(shù)后視功能恢復(fù)重建[3]。本研究我們對(duì)65例RRD患者行微創(chuàng)后入路玻璃體切除聯(lián)合視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)（以下簡(jiǎn)稱微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)），術(shù)后予常規(guī)局部抗炎、促進(jìn)修復(fù)，選擇其中33例患者加用“益氣化濕明目”中藥湯劑口服，比較2組患者視功能恢復(fù)情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2017年5月至2020年4月我院住院的RRD患者65例65眼，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組。治療組33例（33眼）：男17例，女16例；平均年齡（48.43±11.66）歲；平均發(fā)病時(shí)間（5.5±3.3）d。對(duì)照組32例（32眼）：男18例，女14例；平均年齡（50.71±12.42）歲；平均發(fā)病時(shí)間（5.1±3.6）d。2組患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)江門市五邑中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（批號(hào)：20180533）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照葛堅(jiān)主編的《眼科學(xué)》[4]擬訂RRD診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）患者出現(xiàn)眼前漂浮物或閃光感或幕樣遮擋，視力可出現(xiàn)不同程度的下降；（2）眼底視網(wǎng)膜青灰色向玻璃體腔隆起并發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔，可伴有增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變；（3）視網(wǎng)膜有裂孔；（4）若屈光間質(zhì)不清，則行B型超聲波檢查：玻璃體腔出現(xiàn)與視盤相連的弧形光帶，光帶與眼球壁液性暗區(qū)提示為視網(wǎng)膜脫離。其中（2）和（4）符合一項(xiàng)即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)前置鏡及三面鏡檢查，以及B超、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢查確診為RRD的患者；按裂孔形態(tài)、數(shù)量、PVR分級(jí)確認(rèn)需行微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)者；首次行微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)者；年齡在18～70歲；患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有其他眼底疾病（黃斑裂孔、糖尿病視網(wǎng)膜病變、視神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈阻塞等）者；弱視、屈光間質(zhì)渾濁者；嚴(yán)重全身性疾?。ㄐ哪X血管疾病、肝腎功能受損疾?。┱?；繼發(fā)青光眼、白內(nèi)障者；視網(wǎng)膜脫離時(shí)間＞3個(gè)月，PVR分級(jí)為D級(jí)者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 行23G微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)。術(shù)中穿刺刀距離角鞏緣3.5～4 mm穿刺鞏膜進(jìn)入玻璃體腔，手術(shù)中清除混濁屈光間質(zhì)、出血、頂壓鞏膜至完全切除玻璃體，切割纖維增生膜，必要時(shí)對(duì)出血進(jìn)行電凝止血、重水應(yīng)用，裂孔周圍進(jìn)行2～3排激光光凝封閉，移除視網(wǎng)膜下液以及重水，必要時(shí)再行鞏膜外冷凝，選擇硅油填充，目的是使視網(wǎng)膜解剖學(xué)復(fù)位。術(shù)后予普拉洛芬眼液、妥布霉素地塞米松眼液滴眼抗炎，重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子眼液滴眼促進(jìn)角結(jié)膜損傷修復(fù)，療程1個(gè)月。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用以“益氣化濕明目”立法的中藥湯劑口服。藥物組成：人參3 g（研末兌服），茯苓15 g，白術(shù)15 g，甘草6 g，陳皮8 g，半夏10 g，黃芪15 g，當(dāng)歸15 g，車前子15 g，枸杞子12 g，升麻10 g，柴胡10 g，女貞子15 g，菟絲子15 g。術(shù)后第1天開(kāi)始服用中藥，連續(xù)服用3個(gè)月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 2組患者均于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月時(shí)檢測(cè)最佳矯正視力（BCVA）、視野指數(shù)（VFI）值和黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度，以觀察術(shù)后視功能恢復(fù)情況。

3.1.1 最佳矯正視力（BCVA） 采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查最佳矯正視力，將結(jié)果換算成最小分辨角對(duì)數(shù)視力（LogMAR）記錄。

3.1.2 視野指數(shù)（VFI）值 在保證患者精神狀態(tài)良好的前提下，矯正屈光不正并將瞳孔大小控制在4 mm范圍內(nèi)，使用全自動(dòng)電腦視野計(jì)30-Ⅱ檢測(cè)程序測(cè)量患者視野范圍，并記錄VFI值。

3.1.3 黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度測(cè)量 采用Topcon光學(xué)相干斷層掃描儀檢測(cè)患者黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度，確定機(jī)器測(cè)定為從ILM到RPE-Bruch膜復(fù)合體之間的距離并記錄。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法- 采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì) t 檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組患者術(shù)前與術(shù)后各時(shí)期BCVA值比較 見(jiàn)表1。

3.3.2 2組患者術(shù)前與術(shù)后各時(shí)期視野指數(shù)（VFI）值比較 見(jiàn)表2。

3.3.3 2組患者術(shù)前與術(shù)后各時(shí)期黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度比較 見(jiàn)表3。

表1 治療組與對(duì)照組術(shù)前與術(shù)后各時(shí)期最佳矯正視力（BCVA）比較（）

表1 治療組與對(duì)照組術(shù)前與術(shù)后各時(shí)期最佳矯正視力（BCVA）比較（）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

組別 例數(shù) BCVA（LogMAR）術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月治療組 33 1.33±0.78 0.96±0.65* 0.69±0.31** 0.74±0.25**對(duì)照組 32 1.38±0.87 1.08±0.64 0.76±0.28** 0.87±0.33**t -0.244 -0.749 -0.954 -1.794 P 0.404 0.228 0.172 0.039

表2 治療組與對(duì)照組術(shù)前與術(shù)后各時(shí)期視野指數(shù)（VFI）值比較（）

表2 治療組與對(duì)照組術(shù)前與術(shù)后各時(shí)期視野指數(shù)（VFI）值比較（）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) VFI值/%術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月治療組 33 42.63±22.35 45.51±21.43 47.60±17.78 57.96±19.16*對(duì)照組 32 40.16±19.13 43.31±20.67 44.83±21.11 48.42±20.19*t 0.478 0.421 0.573 1.955 P 0.317 0.338 0.284 0.027

表3 治療組與對(duì)照組術(shù)前與術(shù)后各時(shí)期黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度比較（）

表3 治療組與對(duì)照組術(shù)前與術(shù)后各時(shí)期黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度比較（）

注：與本組術(shù)前比較，**P＜0.01。

組別 例數(shù) 黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度/μm術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月治療組 33 266.58±25.75 304.32±43.83** 256.33±24.28 244.78±21.38**對(duì)照組 32 264.77±23.12 298.42±41.77** 267.47±23.18 250.63±23.90**t 0.298 0.555 -1.891 -1.041 P 0.383 0.290 0.032 0.151

4 討論

微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)治療方法能使RRD患者視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層達(dá)到解剖復(fù)位，但RRD的修復(fù)不僅需形態(tài)學(xué)修復(fù)，還需功能修復(fù)[5]。研究顯示，即使手術(shù)復(fù)位成功，仍有很大一部分患者視功能不能得到良好恢復(fù)[6]，其原因主要由于光感受器發(fā)生變性及凋亡，以及RRD發(fā)生后光感受器與雙極細(xì)胞間的突觸結(jié)構(gòu)被破壞而引起視信息傳導(dǎo)通路障礙兩方面因素。孫雋然等[7]報(bào)道指出，環(huán)境因素影響神經(jīng)元軸突末端的回縮或生長(zhǎng)，三磷酸腺苷（ATP）含量、鈣離子穩(wěn)態(tài)對(duì)光感受器與雙極細(xì)胞間突觸的結(jié)構(gòu)及功能產(chǎn)生了影響。

我們長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，RRD患者大多因素稟氣虛、勞瞻竭視發(fā)病，體質(zhì)偏脾虛而濕[8]，又加上玻璃體手術(shù)創(chuàng)傷常致血瘀，應(yīng)用微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)一定程度上降低了創(chuàng)傷，但仍存在脈絡(luò)膜損傷、瘀血阻滯的病理改變。本研究所用之益氣化濕明目中藥以補(bǔ)中益氣湯合二至丸為底，合補(bǔ)肝腎明目藥物，一方面平衡患者體質(zhì)，另一方面發(fā)揮自然界具明目藥材的作用，對(duì)術(shù)后視功能的恢復(fù)起到促進(jìn)作用[9]。方中人參、黃芪補(bǔ)中益氣，茯苓、半夏、白術(shù)健脾理氣化濕，當(dāng)歸養(yǎng)血活血、散瘀通絡(luò)，陳皮理氣和中，車前子清熱利濕、明日，升麻、柴胡有升舉清陽(yáng)載藥上行之功，女貞子、菟絲子益精明目，枸杞子既滋腎陰亦補(bǔ)腎陽(yáng)?，F(xiàn)代研究表明，枸杞子含枸杞多糖、大量氨基酸及微量元素等，馬小飛[10]發(fā)現(xiàn)枸杞多糖能一定程度抑制視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的凋亡，調(diào)節(jié)凋亡基因與抗凋亡基因的表達(dá)，還能抑制細(xì)胞鉀離子的外流。WU J M等[11]發(fā)現(xiàn)Specnuezhenide（特女貞苷）有視覺(jué)改善與抗血管生成的作用。GAO D H等[12]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸可以改善白細(xì)胞黏附于血管壁，減輕血管滲出，抑制非細(xì)胞毛細(xì)血管形成，起到修復(fù)視網(wǎng)膜損傷的作用。菟絲子含有樹(shù)脂苷、黃酮類、維生素A等[13]，能改善視網(wǎng)膜微循環(huán)，是明目良藥。彭清華等[14]研究發(fā)現(xiàn)上述益氣明目類中藥合用，能起到增加視網(wǎng)膜組織中的ATP含量，促進(jìn)突觸結(jié)構(gòu)修復(fù)的作用。本研究結(jié)果亦表明，治療組患者在視力恢復(fù)、視野指數(shù)改善方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，體現(xiàn)了益氣化濕明目中藥在促進(jìn)視網(wǎng)膜感光通路重塑和RRD術(shù)后視功能恢復(fù)方面的積極作用。

在對(duì)黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度的觀察中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個(gè)月時(shí)治療組改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，而術(shù)后3個(gè)月時(shí)組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其可能的原因?yàn)椋盒g(shù)后隨時(shí)間推移，治療組在黃斑區(qū)水腫吸收方面作用更強(qiáng)而優(yōu)于對(duì)照組，但黃斑區(qū)視網(wǎng)膜腫脹最終恢復(fù)到接近術(shù)前狀態(tài)，此時(shí)2組無(wú)顯著差異。手術(shù)易進(jìn)一步增加血-視網(wǎng)膜屏障的損傷，加重炎性反應(yīng)，從而影響術(shù)后視功能恢復(fù)。對(duì)RRD術(shù)后黃斑區(qū)水腫形態(tài)變化的研究發(fā)現(xiàn)，隨著視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層積液的逐漸吸收，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜形態(tài)結(jié)構(gòu)逐漸恢復(fù)，視功能逐步提高[15]。視網(wǎng)膜腫脹的存在，不僅影響術(shù)后視力的恢復(fù)，還可能會(huì)刺激視網(wǎng)膜，導(dǎo)致進(jìn)一步的炎性病變。治療組在黃斑水腫吸收方面優(yōu)于對(duì)照組，從而也為視功能的重建創(chuàng)造更有利的條件。

綜上，益氣化濕明目中藥在RRD患者微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)術(shù)后視功能的恢復(fù)方面具有一定的促進(jìn)作用，后續(xù)可進(jìn)一步探索益氣化濕明目中藥在整個(gè)RRD病程中的視功能保護(hù)作用，以及可能的作用機(jī)制，為臨床治療RRD提供更為可靠的依據(jù)。