李海茹

切口感染是手術(shù)治療患者常見并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后康復(fù)，病情嚴(yán)重者可誘發(fā)不良事件，進(jìn)而威脅患者的生命安全。因此，切口感染需引起臨床的高度重視。自2011 年，隨著國家制定出了一系列抗菌藥物臨床用藥的整治策略，提高了抗菌藥物的臨床用藥合理性，一定程度降低了細(xì)菌耐藥性［1］。隨著國家對(duì)抗菌用藥合理性的重視程度提高，不同地區(qū)逐步制定了《抗菌藥物科學(xué)化管理專家共識(shí)》，為臨床抗菌藥物管理提供參考依據(jù)。目前國內(nèi)各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)均對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物制定了相應(yīng)的規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，明顯提高了Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的合理性［2］。胃腸腫瘤是胃腸外科常見且較棘手的一種疾病，患者多采取Ⅱ類切口手術(shù)治療［3］，但國內(nèi)關(guān)于Ⅱ類手術(shù)切口圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)尚不完善，需進(jìn)一步探索。本研究旨在探討胃腸腫瘤患者Ⅱ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況，以便為臨床合理應(yīng)用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析山西省腫瘤醫(yī)院2018 年1 月—2021 年1 月收治的136 例胃腸腫瘤行Ⅱ類切口手術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合胃腸腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］及Ⅱ類切口手術(shù)指征；（2）臨床資料完整；（3）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前診斷為感染或住院期間并發(fā)感染者；（2）合并其他惡性腫瘤者；（3）伴嚴(yán)重心肝腎病變者；（4）精神疾病或意識(shí)障礙者；（5）妊娠期會(huì)哺乳期婦女；（6）對(duì)本研究所用藥物過敏者。所有患者中男78 例，女58 例；年齡28～84 歲，平均（63.3±4.7）歲；手術(shù)時(shí)間40～441 min，平均（158.5±50.2）min；體質(zhì)指數(shù)18.2～26.7 kg/m2，平均（23.3±2.8）kg/m2；疾病類型：胃癌68 例，腸癌68 例。

1.2 方法 采用本院自制《胃腸腫瘤患者Ⅱ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況調(diào)查表》調(diào)查患者的基本情況，問卷內(nèi)容包括患者的一般資料、手術(shù)信息、抗菌藥物使用情況及用藥評(píng)價(jià)等，其中一般資料主要包括姓名、性別、病歷號(hào)、身高、體質(zhì)量、入院日期、出院日期、診斷等；手術(shù)信息包括手術(shù)名稱、日期、持續(xù)時(shí)間；抗菌藥物使用情況包括用藥類型、品種、劑量、頻次、首次用藥時(shí)間、術(shù)中追加情況、用藥療程等；用藥評(píng)價(jià)包括抗菌藥物品種選擇、聯(lián)合用藥、用藥時(shí)機(jī)及用藥療程等。用藥評(píng)價(jià)可參考《衛(wèi)生部醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)工作手冊(cè)》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)抗菌用藥不合理性進(jìn)行評(píng)估，記錄相關(guān)情況，并進(jìn)一步分析與討論。

1.3 觀察指標(biāo)（1）統(tǒng)計(jì)患者圍術(shù)期抗菌藥物品種、聯(lián)合用藥情況。（2）記錄患者單一用藥、聯(lián)合用藥不合理情況，并比較胃癌和腸癌患者圍術(shù)期抗菌用藥不合理發(fā)生率。（3）記錄患者圍術(shù)期抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)、用藥療程不合理情況。術(shù)前>1 h、術(shù)前<0.5 h、術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物及抗菌用藥療程>48 h均為不合理藥物。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以x±s表示，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃腸腫瘤患者圍術(shù)期抗菌藥物品種及聯(lián)合用藥情況 136例患者中，采用頭孢菌素類/頭霉素類藥物進(jìn)行預(yù)防性抗菌治療，其中單一用藥79 例；聯(lián)合奧硝唑用藥57 例，包括頭孢唑林聯(lián)合奧硝唑用藥15 例，頭孢地嗪聯(lián)合奧硝唑用藥4 例，頭孢美唑聯(lián)合奧硝唑用藥9 例，頭孢西丁聯(lián)合奧硝唑用藥29例，聯(lián)合用藥率為41.91%。詳見表1。

表1 136 例胃腸腫瘤患者Ⅱ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況

2.2 胃癌、腸癌患者圍術(shù)期抗菌用藥不合理發(fā)生率比較所有患者中，單一用藥不合理發(fā)生率為3.80%（3/79），聯(lián)合用藥不合理發(fā)生率為91.23%（52/57）。此外，腸癌患者圍術(shù)期抗菌用藥不合理發(fā)生率高于胃癌，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.822，P=0.003）。見表2。

表2 胃癌、腸癌患者圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物不合理情況［例（%）］

2.3 胃腸腫瘤患者圍術(shù)期抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)與用藥療程不合理情況 所有患者中，用藥時(shí)機(jī)不合理14 例，不合理發(fā)生率為10.29%；用藥療程不合理109 例，用藥療程不合理發(fā)生率為80.15%。見表3。

表3 胃腸腫瘤患者圍術(shù)期抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)與用藥療程

3 討論

胃腸腫瘤在我國屬于高發(fā)性疾病，好發(fā)于中老年人群。近年隨著我國人口老齡化加劇，及人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，導(dǎo)致胃腸腫瘤發(fā)生率居高不下，嚴(yán)重影響患者的日常生活與工作，導(dǎo)致其生活質(zhì)量降低［5］。手術(shù)治療是目前臨床治療胃腸腫瘤比較常規(guī)且有效的手段之一，而手術(shù)切口感染是影響患者術(shù)后恢復(fù)的主要并發(fā)癥之一。臨床研究證實(shí)，抗菌藥物不僅可降低術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還可提高感染性疾病治愈率，甚至挽救患者生命。但廣泛應(yīng)用抗菌藥物也會(huì)帶來一些不良影響，如濫用抗生素導(dǎo)致耐藥菌株增多，致使醫(yī)療資源浪費(fèi)［6］。國外有學(xué)者曾報(bào)道，若無法找出應(yīng)對(duì)耐藥菌株的有效措施，每年死亡人數(shù)會(huì)激增，進(jìn)而造成大量的經(jīng)濟(jì)損失。為了進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物的合理應(yīng)用，我國在近十年對(duì)此制定了一系列整改政策，如頒布了《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等文件，對(duì)門診與急診抗菌藥物的應(yīng)用、住院患者抗菌藥物應(yīng)用的強(qiáng)度與頻率，及Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防抗菌藥物的應(yīng)用均進(jìn)行了整治，在一定程度上提高了臨床用藥合理性。Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物合理性雖有所改善，但臨床對(duì)患者圍術(shù)期抗菌藥物的監(jiān)管力度依舊較弱，可能與缺乏相關(guān)的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)［7］，而胃腸腫瘤患者采用Ⅱ類切口手術(shù)十分常見，因此對(duì)該類患者圍術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)查，并分析存在的問題十分必要，有利于制定有效的措施進(jìn)行整改，盡量減少抗菌藥物不合理用藥現(xiàn)象發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，136 例患者中，采用頭孢菌素類/頭霉素類藥物進(jìn)行預(yù)防性抗菌治療，其中單一用藥79 例，聯(lián)合奧硝唑用藥57 例，聯(lián)合用藥率為41.91%。其中單一用藥不合理發(fā)生率為3.80%（3/79），聯(lián)合用藥不合理發(fā)生率為91.23%（52/57）；用藥時(shí)機(jī)不合理發(fā)生率為10.29%，用藥療程不合理發(fā)生率為80.15%，可見本院近年對(duì)胃腸腫瘤患者Ⅱ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物不合理率較高，尤其是聯(lián)合用藥、用藥療程。有研究指出，圍術(shù)期是否需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物需參考患者手術(shù)切口類型、創(chuàng)傷、可能導(dǎo)致感染的菌群類型、手術(shù)部位感染率、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及身體狀況等情況而定［8］。胃腸腫瘤患者的手術(shù)部位多有大量寄居菌群，手術(shù)期間極易導(dǎo)致手術(shù)切口感染，為此預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物十分必要。

從多項(xiàng)調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，胃腸手術(shù)患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可明顯降低手術(shù)部位感染發(fā)生率。本研究結(jié)果還顯示，腸癌患者圍術(shù)期抗菌用藥不合理發(fā)生率為高于胃癌，分析原因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)，胃癌患者圍術(shù)期預(yù)防性抗菌用藥不合理主要在無指征聯(lián)合用藥，而腸癌患者則主要在頭霉素類聯(lián)合奧硝唑，判斷為抗菌譜重復(fù)用藥。頭霉素類和奧硝唑均為抗厭氧菌藥物，頭霉素類對(duì)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，有獨(dú)特的抗厭氧菌能力，可用于需氧菌與厭氧菌混合感染的治療，無需聯(lián)合奧硝唑等藥物。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物需在感染前就將藥物送至手術(shù)部位，為此用藥時(shí)機(jī)需根據(jù)相關(guān)致病菌、切口時(shí)間及手術(shù)持續(xù)時(shí)間等判斷，確保血清和組織中的藥物濃度大于最小抑菌濃度?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則中指出，術(shù)前0.5～1.0 h開始首劑量應(yīng)用抗生素比較合理。但本研究部分患者未在該時(shí)機(jī)內(nèi)應(yīng)用，可能與工作者未嚴(yán)格掌握用藥時(shí)機(jī)、開具醫(yī)囑或護(hù)士未執(zhí)行醫(yī)囑等有關(guān)，需加強(qiáng)相關(guān)人員的培訓(xùn)，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的溝通與協(xié)作［9］。此外，目前關(guān)于術(shù)后感染預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的最短持續(xù)時(shí)間并無統(tǒng)一定論，但有研究證實(shí)，大部分患者術(shù)后無需應(yīng)用抗菌藥物，且預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物療程控制在24 h 內(nèi)最佳［10］。本研究結(jié)果顯示，超過80%的患者用藥療程超過24 h，可能與國內(nèi)大部分醫(yī)師認(rèn)為預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間越長(zhǎng)，則作用越好有關(guān)。為此，有必要對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，同時(shí)采取現(xiàn)代化信息手段加強(qiáng)用藥療程的監(jiān)控，盡量確保用藥更合理。

綜上所述，胃腸腫瘤患者Ⅱ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的用藥合理性欠妥，尤其是在聯(lián)合用藥、用藥療程上有待進(jìn)一步改進(jìn)。