梁向陽 李春年 戴航宇 張文杰 高 琳

樹脂充填是修復(fù)牙體缺損的主要方法，但樹脂充填存在較多弊端：聚合收縮易產(chǎn)生微滲漏造成繼發(fā)齲、耐磨性差以及較難恢復(fù)牙齒的正確解剖形態(tài)等。嵌體具有磨除牙體組織少、耐磨損、美觀等優(yōu)點(diǎn)，因此在臨床上廣泛應(yīng)用[1]。但由于嵌體是嵌入牙體內(nèi)部，無法有效地保護(hù)剩余的牙體組織，在臨床使用中也存在一定的問題：嵌體及牙體折裂、嵌體脫落和過敏反應(yīng)等[2，3]。近年來，國內(nèi)外在評(píng)價(jià)樹脂充填和嵌體修復(fù)治療牙體缺損的臨床療效方面做了大量的報(bào)道，臨床療效評(píng)估主要包括：治療后牙間隙、修復(fù)體的完全保留率、修復(fù)體邊緣著色、修復(fù)體邊緣密合度及修復(fù)體邊緣繼發(fā)齲等方面[4，5]。針對(duì)嵌體存在的相關(guān)問題，本研究擬篩選國內(nèi)外關(guān)于樹脂充填和嵌體修復(fù)治療牙體缺損2 年后修復(fù)體及剩余牙體組織完整性的研究報(bào)道，進(jìn)行Meta 分析，進(jìn)而評(píng)估嵌體和樹脂充填治療牙體缺損后的臨床療效。

1.資料與方法

1.1 檢索文獻(xiàn)途徑及方法 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫，國內(nèi)外公開發(fā)表的探討樹脂充填和嵌體修復(fù)治療牙體缺損2 年后修復(fù)體及剩余牙體組織完整性的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，檢索時(shí)限均為建庫至2019 年6月，同時(shí)對(duì)納入研究的參考文獻(xiàn)進(jìn)行篩查。中文檢索詞包括：樹脂、樹脂充填、嵌體；英文檢索詞包括：resin、resin filling、inlay。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象：牙體缺損的后牙；②研究目的：樹脂充填和嵌體修復(fù)治療牙體缺損2 年后修復(fù)體及剩余牙體組織的完整性的比較；③研究方法：臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.2.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究中未同時(shí)涉及樹脂充填和嵌體修復(fù)兩種方法的比較；②隨訪時(shí)間不足2 年；③非臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。

1.2.3 結(jié)果判斷的標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)改良后的美國公眾健康服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)(USpublic health service criteria，USPHS)[6，7]，修復(fù)體及剩余牙體組織完整性(分為A 級(jí)：修復(fù)體和剩余牙體組織完整，邊緣光滑，均無折裂；B 級(jí)：修復(fù)體或剩余牙體組織折裂或部分缺損；C 級(jí)：修復(fù)體松動(dòng)或全部脫落)。A 級(jí)表示“完整性高”，B 級(jí)和C 級(jí)表示“完整性低”。

1.3 對(duì)納入研究文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取由2 位研究者獨(dú)立進(jìn)行研究文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取。采用2002 年Banares 提出的修正后的Jadad量表對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。記分為1～7 分，其中1～3 分為低質(zhì)量，4～7 分為高質(zhì)量，同時(shí)按照研究方案提取有效數(shù)據(jù)和基本特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用RevMan 5.3 軟件對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。先對(duì)各研究的效應(yīng)量作異質(zhì)性檢驗(yàn)(Q 檢驗(yàn))，再應(yīng)用加權(quán)法計(jì)算數(shù)據(jù)的合并效應(yīng)值、相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk，RR)和95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)。根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)的結(jié)果，若同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模型，若異質(zhì)性顯著，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。采用Stata 11.0 軟件對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，Egger 法檢驗(yàn)是否存在發(fā)表偏倚。

2.結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入情況 共檢索出建庫～2019 年6月發(fā)表的采用樹脂充填或嵌體修復(fù)的文獻(xiàn)637 篇(其中外文文獻(xiàn)607 篇，中文文獻(xiàn)30 篇)，其中符合文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)的共5 篇[8-12]。即共得到5 項(xiàng)單個(gè)研究評(píng)價(jià)2 年后修復(fù)體及剩余牙體組織完整性，去除一篇偏倚較大的文獻(xiàn)后，最終納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)4 篇，共380 個(gè)研究對(duì)象(其中嵌體修復(fù)222 例，樹脂充填158 例)(見表1)。

表1 納入文獻(xiàn)信息

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 對(duì)納入文獻(xiàn)依據(jù)Jadad 量表質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示：2 篇為高質(zhì)量研究，2 篇為低質(zhì)量研究，納入文獻(xiàn)總體質(zhì)量偏低。

2.3 Meta 分析結(jié)果 共有4 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)對(duì)采用樹脂充填或嵌體修復(fù)治療牙體缺損2 年后修復(fù)體及剩余牙體組織的完整性進(jìn)行比較。各項(xiàng)研究之間的異質(zhì)性檢驗(yàn)Q=2.55，P=0.47(＞0.1)，I2=0%，說明異質(zhì)性較低，采用固定效應(yīng)模型合并嵌體修復(fù)治療組和樹脂充填組有效率的RR 值均值為0.51，95%CI：[0.31，0.82]，P=0.005(如圖1)，提示嵌體修復(fù)較樹脂充填治療牙體缺損2 年后修復(fù)體及剩余牙體組織完整性高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)Egger 法檢驗(yàn)顯示不存在發(fā)表偏倚(P=0.502)。冠短，剩余牙體組織薄弱。此外，嵌體的邊緣線較長，容易發(fā)生繼發(fā)齲，所以，對(duì)于齲易感性較高的患者，嵌體并不是最佳的選擇。本研究中共有607篇外文文獻(xiàn)與本研究相關(guān)，但大多為體外研究，或臨床觀察時(shí)間與本文要求不一致，因此不符合納入標(biāo)準(zhǔn)。在最初納入的5 篇文獻(xiàn)中，發(fā)現(xiàn)一篇文獻(xiàn)的偏倚較高，在Scheibenbogen-Fuchsbrunner A 等學(xué)者的報(bào)道中，盡管所用評(píng)估方法與改良USPHS相似，但檢測結(jié)果顯示嵌體修復(fù)失敗率高達(dá)63%，

圖1 牙體缺損不同治療2 年后修復(fù)體及剩余牙體組織完整性分析

3.討論

修復(fù)大面積缺損的患牙，臨床上常采用直接充填法和間接修復(fù)法。直接充填法最常用的是樹脂材料，但由于樹脂材料的聚合收縮、耐磨性差等弊端，遠(yuǎn)期修復(fù)效果并不理想。間接修復(fù)法主要是嵌體修復(fù)，嵌體具有良好的生物相容性、卓越的美學(xué)效果、耐磨損、可恢復(fù)良好的解剖形態(tài)及鄰接關(guān)系等優(yōu)勢。但嵌體修復(fù)也存在不可避免的問題，由于有楔狀效應(yīng)的存在，承受咬合力后，會(huì)使張應(yīng)力增加，對(duì)剩余牙體組織產(chǎn)生破壞作用，造成剩余牙體組織折裂，且嵌體抗沖擊力差，嵌體本身也可能發(fā)生折裂，最終導(dǎo)致修復(fù)失敗[13，14]。目前，關(guān)于樹脂充填與嵌體修復(fù)療效的評(píng)估層出不窮，但尚無關(guān)于兩者治療后修復(fù)體及剩余牙體組織完整性的Meta分析。本研究采用Meta 分析的方法評(píng)價(jià)樹脂充填和嵌體修復(fù)治療牙體缺損2 年后修復(fù)體及剩余牙體組織的完整性，結(jié)果顯示，嵌體修復(fù)比樹脂充填治療后修復(fù)體及剩余牙體組織的完整性高，失敗率低。

嵌體縱然被證實(shí)有較多的優(yōu)點(diǎn)，但仍然需要嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，值得注意的是，在本研究納入的4篇文獻(xiàn)中，早期即出現(xiàn)脫落或折裂后無法再次修復(fù)的多發(fā)生在嵌體修復(fù)組，其原因可能是由于臨床牙直接充填修復(fù)高達(dá)70%，這可能與研究者在視診和探診的過程中敏感性存在差異所致，因此排除該篇文獻(xiàn)。

本研究受牙體缺損的多樣性及復(fù)雜性影響，存在一定的局限性。首先，在牙體缺損程度方面，本研究納入的病例均為牙體缺損的后牙(后牙為嵌體修復(fù)的首選牙位)，多數(shù)研究對(duì)缺損的類型進(jìn)行了說明，但缺損類型并不統(tǒng)一，因此本研究在納入標(biāo)準(zhǔn)中未對(duì)患牙的缺損類型進(jìn)行限定。另外，未對(duì)牙位進(jìn)行限定，牙位不同，樹脂直接充填和嵌體預(yù)備及粘接時(shí)均會(huì)受張口度及視野的限制，受術(shù)者的操作經(jīng)驗(yàn)等影響較大，對(duì)觀察結(jié)果可能會(huì)產(chǎn)生一定的影響。其次，本研究未對(duì)嵌體的材料進(jìn)行限定，影響研究結(jié)果的臨床參考價(jià)值。最后，本研究設(shè)置的觀察時(shí)間為2 年，還不夠長，遠(yuǎn)期效果還需繼續(xù)探討。

綜上所述，在臨床上，牙體缺損是常見的口腔疾病，影響患者的咀嚼功能及美觀，應(yīng)對(duì)缺損的部位和面積進(jìn)行全面的評(píng)估，采取合理修復(fù)方法十分重要。本研究中通過Meta 分析可以發(fā)現(xiàn)樹脂充填和嵌體修復(fù)治療牙體缺損2 年后，評(píng)價(jià)修復(fù)體及剩余牙體組織的完整性，嵌體修復(fù)比樹脂充填治療更具優(yōu)越性，成功率更高。