劉亞蕊 宋志強(qiáng) 朱明靜 曹 威 張 穎 何 霞 張清彬

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibular disorders，TMD)是一種常見的口腔頜面部疾病，好發(fā)于20～30 歲的青年，但在實(shí)際的臨床診療中老年人TMD 并不少見，且顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病(temporomandibular joint osteoarthrosis，TMJOA)在老年TMD 中是最為多見的[1]。TMJOA 是發(fā)生于顳下頜關(guān)節(jié)的慢性退行性疾病，通常發(fā)生髁突軟骨吸收、髁突骨質(zhì)吸收增生并存，骨贅形成、關(guān)節(jié)盤穿孔等器質(zhì)性病變，是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病中比較嚴(yán)重的類型之一。TMJOA 的治療方法可分為保守治療和手術(shù)治療兩大類，手術(shù)治療可直接磨除增生的骨贅以及修補(bǔ)關(guān)節(jié)盤[2]，但其創(chuàng)傷較大、費(fèi)用高，風(fēng)險(xiǎn)大的缺點(diǎn)，因此臨床上不易被患者接受。但目前關(guān)于老年TMD 尤其是TMJOA 保守治療的方法尚未達(dá)成共識(shí)，治療的療效報(bào)告也不多見。

顳下頜關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸(hyaluronic acid，HA)是治療TMJOA 常用的保守方法之一[3]。牙合墊作為一種保守且可逆治療TMD 的方法，其療效已被廣泛描述[4-7]，目前臨床上應(yīng)用最廣泛的為穩(wěn)定型牙合墊[8]。但關(guān)于顳下頜關(guān)節(jié)下腔注射HA 及穩(wěn)定型牙合墊聯(lián)合用于治療TMJOA 鮮少報(bào)道，大多數(shù)治療是以單純注射HA 或單純佩戴穩(wěn)定型牙合墊治療為主，同時(shí)聯(lián)合治療方法用于中老年人TMJOA 未見報(bào)道[9]。因此本研究采用了關(guān)節(jié)下腔注射HA 聯(lián)合穩(wěn)定型牙合墊治療老年TMJOA，現(xiàn)將其治療效果報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年1月至2018 年12月就診于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院顳下頜關(guān)節(jié)科的60 歲以上老年人共27 人，患者確診為TMJOA，且無咀嚼肌功能紊亂、無未控制的全身系統(tǒng)性疾病(高血壓、糖尿病、冠心病等)。其中男性8 人，女性19 人，年齡60～83 歲，平均年齡68.04±6.31 歲。TMJOA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)為[10]：①有隨關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)而加重的關(guān)節(jié)疼痛；②關(guān)節(jié)區(qū)觸診時(shí)有壓痛點(diǎn)；③CBCT 檢查有關(guān)節(jié)退行性改變，如髁突破壞、骨贅形成、囊樣變、髁突磨平變短等。納入標(biāo)準(zhǔn)：初診檢查明顯存在前述癥狀和體征，影像學(xué)檢查為CBCT 所示有關(guān)節(jié)退行性改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神病史者，類風(fēng)濕性顳下頜關(guān)節(jié)炎，咀嚼肌功能紊亂，有未控制的全身系統(tǒng)性疾病者，如糖尿病、高血壓、白血病、冠心病、腦中風(fēng)、甲亢等，臨床資料不完整的患者。所有患者認(rèn)知均正常，經(jīng)充分溝通，具備健全的交流和溝通能力。

1.2 治療方法

1.2.1 顳下頜關(guān)節(jié)下腔注射方法 關(guān)節(jié)下腔注射方法如龍星教授所描述[11]：患者取坐位，囑患者反復(fù)張閉口，觸摸感知患側(cè)髁突，標(biāo)記髁突外極為進(jìn)針點(diǎn)，隨后閉口狀態(tài)下術(shù)區(qū)消毒，垂直進(jìn)針至髁突外極，囑患者小張口此時(shí)針可隨髁突活動(dòng)，將注射針尖向上內(nèi)后滑至髁突后斜面，回抽無血后注入利多卡因1ml，此時(shí)若無阻力且可回吸證實(shí)已進(jìn)入關(guān)節(jié)下腔，反復(fù)盥洗關(guān)節(jié)腔后抽凈沖洗液，最后注入1ml 透明質(zhì)酸(常州藥物研究所有限公司，益術(shù)康醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠，國械注準(zhǔn)20153641157)，注射完畢后囑患者同時(shí)反復(fù)張閉口以使藥物均勻分布于關(guān)節(jié)腔。所有患者均注射3 次，每次間隔兩周注射。

1.2.2 穩(wěn)定型牙合墊的制作與調(diào)磨穩(wěn)定型牙合墊的制作與調(diào)磨方法如張玲閣等所述[12]，簡而言之：取上下頜印模，灌模，測量息止牙合間隙及垂直距離，記錄咬合關(guān)系轉(zhuǎn)移至牙合架上，采用透明樹脂材料制作穩(wěn)定型牙合墊。要求為覆蓋全牙列、牙合平面平滑、對(duì)頜牙功能尖與該牙合墊咬合面均勻接觸，無尖窩交錯(cuò)關(guān)系；第二磨牙中央窩處保持2mm 厚度。囑患者24 小時(shí)戴用，佩戴6 個(gè)月，2～4 周調(diào)磨一次，每次調(diào)磨不均勻接觸點(diǎn)的同時(shí)磨薄牙合墊。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 張口度(mm) 記錄治療前及治療后6 個(gè)月患者開口度的變化。最大張口度為該患者最大張口時(shí)，上、下頜中切牙切緣間的垂直距離。以(mm)記錄。

1.3.2 疼痛指數(shù) 用視覺類比量表(visual analogue scales，VAS)[13]來測量患者的疼痛指數(shù)。由患者在0-10 十個(gè)數(shù)字中根據(jù)主觀感受選擇，0表示完全無疼痛，10 表示劇烈疼痛且完全不能忍受，疼痛程度由0 至10 逐漸加重。記錄治療前及治療后6 個(gè)月的VAS 評(píng)分情況。0 分：無疼痛，1～3 分：輕度疼痛，4～7 分：中度疼痛，8～10分：重度疼痛。

1.3.3 Fricton 指數(shù) 用Fricton 指數(shù)[14]來評(píng)價(jià)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂程度。包括下頜運(yùn)動(dòng)、關(guān)節(jié)雜音、關(guān)節(jié)壓診、肌肉壓診、功能障礙指數(shù)、肌肉壓痛指數(shù)及關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)。

1.3.4 CBCT 檢查 髁突骨質(zhì)變化，髁突骨質(zhì)影像學(xué)評(píng)分表[15]

1.3.5 隨訪 記錄治療后6 個(gè)月內(nèi)患者的復(fù)發(fā)程度，并以百分?jǐn)?shù)進(jìn)行量化表示。當(dāng)患者出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)再次發(fā)生疼痛且VAS＞4、張口受限、癥狀影響休息與生活質(zhì)量時(shí)，視為復(fù)發(fā)。以上所有的檢查及評(píng)分由同一名主任醫(yī)師完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 23.0 軟件，所有的數(shù)值均用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，治療前后的髁突影像學(xué)評(píng)分及功能障礙指數(shù)、VAS 疼痛評(píng)分因?qū)儆谄珣B(tài)分布資料，故采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 治療前后患者各時(shí)點(diǎn)的最大張口度對(duì)比 (mm)

表2 治療前后患者各時(shí)點(diǎn)的最大張口度對(duì)比 (mm)

表3 治療前后患者關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)、VAS 疼痛評(píng)分及髁突影像評(píng)分對(duì)照

表3 治療前后患者關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)、VAS 疼痛評(píng)分及髁突影像評(píng)分對(duì)照

注：*P＜0.05

2.結(jié)果

2.1 療效評(píng)價(jià) 27 例患者均進(jìn)行6 個(gè)月的治療，治療后患者張口度基本恢復(fù)正常，其最大張口度與治療前相比結(jié)果差異均存在顯著性(P＜0.05)(表2)；患者VAS 評(píng)分均下降明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，患者疼痛癥狀基本消退；治療前功能障礙指數(shù)(craniomandibular index，CMI)與治療后CMI 兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；同時(shí)CBCT 檢查，除1 例女性患者治療結(jié)束時(shí)其骨質(zhì)仍呈進(jìn)行性破壞狀態(tài)，其余患者均表現(xiàn)出骨白線變致密，髁突改建修復(fù)，骨贅部分溶解現(xiàn)象(圖1)，總體分析治療后髁突影像學(xué)評(píng)分較治療前也有統(tǒng)計(jì)學(xué)得差異(P＜0.05)(表3)。提示臨床療效滿意。

2.2 復(fù)發(fā) 術(shù)后進(jìn)行隨訪觀察，所有病例均有隨訪，六個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者1 例，復(fù)發(fā)率為3.7%。經(jīng)過再次治療，復(fù)發(fā)者能獲得滿意療效。遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的原因可能與患者生活習(xí)慣、精神心理因素等有關(guān)，另外可能與氣候變化也有關(guān)。

圖1 治療前后髁突骨質(zhì)變化

3.討論

隨著人口的老齡化，老年人TMD 的問題也日漸凸顯[13，16]，因機(jī)體的衰老，老年人顳下頜關(guān)節(jié)功能也不可避免的出現(xiàn)功能衰退。此外，老年人通常有牙列缺損、不均勻磨損磨耗、咬合垂直距離降低等問題，關(guān)節(jié)內(nèi)部也出現(xiàn)軟骨的蛋白質(zhì)、黏多糖和水分減少，喪失了正常的彈性和韌性的改變[17]。加之長期磨損可致軟骨的膠原纖維暴露，軟骨剝脫，軟骨下骨出現(xiàn)骨贅或囊性變，便出現(xiàn)了TMJOA。這些特點(diǎn)都與青年人TMD 不同，但目前國內(nèi)關(guān)于老年TMD 的研究報(bào)告很少，尤其是老年人TMD中最高發(fā)的TMJOA。顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、張閉口時(shí)雜音一般是老年TMJOA 患者就診的原因，這些嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。大多數(shù)患者難以接受手術(shù)治療或全身情況欠佳不允許手術(shù)治療，因此本研究選擇保守且可逆的穩(wěn)定型牙合墊，以及微創(chuàng)的關(guān)節(jié)下腔注射HA 作為治療手段。

我們選擇穩(wěn)定型牙合墊治療的主要目的是緩解患者疼痛不適的癥狀，而不是直接治療顳下頜關(guān)節(jié)的器質(zhì)性破壞。但有報(bào)道稱穩(wěn)定型牙合墊治療可以促進(jìn)髁突骨質(zhì)修復(fù)改建[18]，這是因?yàn)轺镣黄茐奈张c關(guān)節(jié)負(fù)荷過重相關(guān)[19]，其治療應(yīng)該是減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷。穩(wěn)定型牙合墊能夠解除異常的牙合關(guān)系，牙合干擾消除后牙周膜感受器先前建立的牙周-中樞神經(jīng)系統(tǒng)-咀嚼肌習(xí)慣性閉合道的也被消除，減少了異常的肌肉活動(dòng)，關(guān)節(jié)內(nèi)壓力也隨之降低[20]。此外，穩(wěn)定型牙合墊可以增加垂直距離，下移髁突增加關(guān)節(jié)間隙來降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓，改善關(guān)節(jié)功能[21]。

HA 由滑膜細(xì)胞分泌，是軟骨基質(zhì)及關(guān)節(jié)滑液的主要成分，有營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨、維持關(guān)節(jié)正常的潤滑功能。關(guān)節(jié)腔注射外源性HA，可增加滑液中HA 的含量，促進(jìn)關(guān)節(jié)中蛋白多糖和黏多糖的合成，促使滑膜細(xì)胞合成自身透明質(zhì)酸，阻止炎性介質(zhì)的釋放與擴(kuò)散，降低關(guān)節(jié)痛覺感受器作用，清除自由基的功能，從而修復(fù)損傷的軟骨[11]。李辰等[22]對(duì)141 例關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移位伴有OA 的患者進(jìn)行上下腔分組注射HA 治療，關(guān)節(jié)下腔注射組髁突的骨質(zhì)改建更為明顯。關(guān)于顳下頜關(guān)節(jié)上腔、下腔注射治療結(jié)果的差異性，目前尚未有機(jī)制闡明。此外，顳下頜關(guān)節(jié)下腔容積較小，加之老年TMJOA患者髁突破壞及改建，注射技術(shù)相對(duì)要求較高，應(yīng)提前告知患者注射后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如注射側(cè)后牙咬合不緊或因藥物外滲出現(xiàn)暫時(shí)性面癱、注射區(qū)腫脹等，這些一般可在數(shù)小時(shí)到數(shù)天自行恢復(fù)。在本研究的關(guān)節(jié)下腔注射HA 后，患者后牙咬合不緊5 次，暫時(shí)性面癱發(fā)生2 次，其余未見任何不良反應(yīng)。

本研究結(jié)果表明，關(guān)節(jié)下腔注射HA 聯(lián)合穩(wěn)定型牙合墊治療老年TMJOA，總體來看患者疼痛癥狀、功能指數(shù)、CBCT 髁突形態(tài)評(píng)分均得到明顯的改善，證實(shí)了兩者聯(lián)合治療老年人TMJOA 的效果。1 例患者6 個(gè)月時(shí)復(fù)查CBCT 發(fā)現(xiàn)其患側(cè)髁突仍呈進(jìn)行性破壞，尚不能得知治療效果不佳的原因，考慮患者是因個(gè)人體質(zhì)因素髁突病變?nèi)蕴幱谠缙诘闹厮茈A段[22]。在患者的復(fù)診過程中，我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)過治療，患者的疼痛癥狀有者明顯的好轉(zhuǎn)，但患者關(guān)節(jié)雜音改善情況一般。這可能因?yàn)榕R床癥狀緩解的患者髁突骨面改建不一定已完成[15]，此外，關(guān)節(jié)下腔注射HA 聯(lián)合穩(wěn)定型牙合墊治療在一定程度上促進(jìn)了髁突的改建，但無法徹底消除骨贅、更不能修復(fù)穿孔的顳下頜關(guān)節(jié)盤。故針對(duì)手術(shù)欲望強(qiáng)烈、保守治療效果不佳且全身情況允許的老年TMJOA 患者應(yīng)考慮手術(shù)恢復(fù)髁突外形、修補(bǔ)關(guān)節(jié)盤和為髁突改建營造適宜的內(nèi)環(huán)境。

綜上所述，關(guān)節(jié)下腔注射HA 聯(lián)合穩(wěn)定型牙合墊治療老年TMJOA 是一種安全且可以明顯緩解患者癥狀的方法，其臨床操作簡單，具有一定推廣的意義。但本研究未設(shè)置對(duì)照分組，尚不能證明兩者聯(lián)合治療與單獨(dú)的關(guān)節(jié)下腔注射HA 或穩(wěn)定型牙合墊治療相比有更好的療效，后期仍需更大樣本量的深入研究。