李金儒 甄國朋 郭 濱 霍 娜

中國人牙源性腫瘤的患病率約為0.002%，其中牙瘤占21%～67%[1]。因牙瘤的組成和生物學(xué)行為不同于真性腫瘤，WHO 將其視為牙發(fā)育畸形。組織學(xué)上將牙瘤分成混合性牙瘤和組合性牙瘤，混合性牙瘤中各成牙結(jié)構(gòu)排列紊亂，好發(fā)于下頜后牙區(qū)；而組合性牙瘤中各種成牙組織的排列有一定規(guī)律，好發(fā)于上頜前牙區(qū)[2]。臨床上將牙瘤分成中央型牙瘤和外周型牙瘤。中央型牙瘤發(fā)生于骨內(nèi)，極少萌出至口腔中，而一旦萌出，則稱為外周型牙瘤。萌出到口腔中的牙瘤極為罕見，目前國內(nèi)僅有1 例相關(guān)報道[3]。本文報道1 例發(fā)病部位特殊的外周型牙瘤。

1.臨床資料

患者，男性，65 歲。發(fā)現(xiàn)右下頜后牙區(qū)殘冠，要求拔除。患者約1月前計劃接受口腔修復(fù)治療，口內(nèi)檢查時發(fā)現(xiàn)47(FDI)為一殘冠，無保留價值，建議拔除。該牙既往無牙髓炎癥狀，家族史無特殊?？趦?nèi)根尖片示：右下頜磨牙區(qū)高密度X 線阻射影(圖1A)，初步診斷為牙瘤。局麻下拔除該牙，大體觀呈約2.0cm(長)×1.7cm(寬)×1.9cm(高)大小的牙樣結(jié)構(gòu)(圖1B、C)。HE 染色示管狀牙本質(zhì)以釉質(zhì)冠為中心呈放射狀排列(圖1D)，病理報告為組合性牙瘤。

圖1 外周型組合性牙瘤

2.討論

牙瘤是包含牙源性上皮和間充質(zhì)結(jié)構(gòu)的錯構(gòu)瘤，好發(fā)于11～14 歲的青少年，男女發(fā)生比例約為1.6∶1[4]。其確切發(fā)病機制尚不清楚，可能與牙胚創(chuàng)傷、炎癥與感染等有關(guān)。本例患者雖無顱頜面外傷史，但其48 缺失，提示該牙瘤可能來源于智齒形成異常。

牙瘤萌出的機制不明，可能與頜骨重建、牙瘤生長導(dǎo)致其覆蓋骨質(zhì)的吸收、牙瘤恰好位于正在萌出牙或者阻生牙的冠向等因素有關(guān)[5]。正常牙齒的萌出依賴于牙周膜纖維的收縮，而牙瘤沒有牙周膜和牙根，所以促使牙瘤移動的力不是由牙周膜收縮產(chǎn)生的。本例患者牙瘤萌出原因不明。

中央型牙瘤多無自覺癥狀，有時可引起乳牙滯留，無癥狀牙阻生或恒牙遲萌[6]。但是，外周型牙瘤可能與口內(nèi)腫脹、疼痛、感染、膿腫形成、口臭和面部不對稱等有關(guān)[7，8]。牙瘤診斷時需要與牙骨質(zhì)母細胞瘤和骨樣骨瘤等與阻生牙無關(guān)的腫瘤相鑒別[5]。一般情況下，根據(jù)其臨床表現(xiàn)和口內(nèi)根尖片影像即可診斷牙瘤。為了減少射線輻照，除非特殊病例，不建議使用錐形束CT 確診牙瘤。況且多數(shù)患者為青少年，他們對射線較敏感[9]。

牙瘤最常見的并發(fā)癥為恒牙阻生，其中尖牙阻生最多見，其次為上頜中切牙和第三磨牙[8]。雖然牙瘤生長能力有限，但是它能阻礙恒牙萌出從而影響牙列的完整性；況且牙瘤含有多種成牙結(jié)構(gòu)，如果發(fā)生囊性變還可能引起骨質(zhì)破壞。綜合考慮，對牙瘤的臨床處理傾向于外科拔除。