宋志杰

西華第一醫(yī)院 放射科（周口，466600）

0 引言

食管癌是目前臨床最常見的消化道惡性腫瘤，近年來的發(fā)病率呈逐漸上升的現(xiàn)象，具有較強(qiáng)的進(jìn)展型和低生存率，且好發(fā)于40 歲以上的男性，患病者最典型的臨床癥狀為進(jìn)行性咽下困難，最先難以下咽的是干的食物，然后為半流質(zhì)食物，最后則連唾液和水也難以下咽，嚴(yán)重影響患者的生命安全［1］。目前，臨床對(duì)于此疾病的治療多以手術(shù)治療為主，術(shù)后配以化療輔助。但經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，食管癌患者治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的概率較高，以淋巴轉(zhuǎn)移最為常見，同時(shí)并發(fā)吻合口炎性感染以及食管癌治療后慢性炎癥的風(fēng)險(xiǎn)較大，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后情況。因此及時(shí)監(jiān)測(cè)并鑒別食管癌患者治療后的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)情況對(duì)改善患者的預(yù)后情況有重要意義［2］。基于此點(diǎn)，本研究選取37 例本院行食管癌根治性切除術(shù)治療的食管癌患者進(jìn)行研究開展為期1 年的術(shù)后隨訪，給予患者M(jìn)SCT 檢查，探討其在疾病復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移方面的診斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究納入于本院行食管癌根治性切除術(shù)治療的食管癌患者37 例，手術(shù)治療時(shí)間在2017 年1月～2019 年1 月。其中男性患者20 例、女性17 例，年齡45～76 歲、平均（62.14±5.74）歲；根據(jù)病灶分布位置顯示：6 例胸上段食管癌患者、16 例胸中段食管癌患者、15 例胸下段食管癌患者；經(jīng)術(shù)后病理顯示：24 例鱗癌患者、2 例小細(xì)胞癌患者、8 例腺癌患者、3 例未分化癌患者。

1.2 方法

對(duì)患者開展為期1 年的術(shù)后隨訪，并在患者術(shù)后1 年的隨訪中給予患者M(jìn)SCT 檢查，檢查前6 h 禁止進(jìn)食，檢查開始前0.5 h 給予患者1 000～1 500 mL 溫開水口服，同時(shí)結(jié)合患者的實(shí)際情況，在檢查開始前5 min 對(duì)無禁忌癥的患者肌內(nèi)注射20 mg 的山莨菪堿。協(xié)助患者取仰臥位，檢查設(shè)備選用西門子Sensation64 層螺旋CT 掃描；檢查范圍包括患者的頸部、鎖骨、胸部以及上腹部；參數(shù)值設(shè)定為電壓120 kV、電流130～175 mAs、層厚3 mm、間隔3 mm、矩陣512×512；平掃結(jié)束后所有患者均繼續(xù)給予增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑選用100 mL 碘海醇（濃度：350 mgI/mL），以每秒2.5～3.5 mL 的速度對(duì)動(dòng)脈期、平衡期和延遲期進(jìn)行掃描，掃描時(shí)間分別為動(dòng)脈期25～30 s、平衡期55～65 s、延遲期2～3 min。掃描結(jié)束后進(jìn)行圖像三維重建，由3 名資深影像科技師進(jìn)行閱片，采取少數(shù)服從多數(shù)原則判斷患者是否存在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的跡象。

1.3 觀察指標(biāo)

患者術(shù)后的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移主要包括區(qū)域性復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移兩種類型，其中區(qū)域性復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移主要包括原食管瘤床復(fù)發(fā)、吻合口復(fù)發(fā)和淋巴轉(zhuǎn)移；而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移則包括肺部、骨、肝臟、胸膜等遠(yuǎn)處部位轉(zhuǎn)移，統(tǒng)計(jì)37 例患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況和具體CT 圖像表現(xiàn)。

2 結(jié)果

37 例患者經(jīng)MSCT 檢查顯示發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者21 例，其中吻合口復(fù)發(fā)患者3 例（14.29%），CT 檢查主要表現(xiàn)為吻合口軟組織出現(xiàn)腫塊、管壁出現(xiàn)局限性增厚現(xiàn)象，同時(shí)伴有異常強(qiáng)化現(xiàn)象；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者11 例（52.38%），CT 檢查主要表現(xiàn)為食管附近、頸部、上腹部未經(jīng)清掃的淋巴結(jié)存在異常腫大，異形和壞死現(xiàn)象；肝轉(zhuǎn)移患者2例（9.52%），CT 檢查主要表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)內(nèi)存在類圓形低密度影，增強(qiáng)掃描可見“牛眼征”；肺轉(zhuǎn)移患者1 例（4.76%），CT 檢查主要表現(xiàn)為肺內(nèi)可見大小不一的結(jié)節(jié)狀軟組織密度；骨轉(zhuǎn)移患者2例（9.52%），CT 檢查主要表現(xiàn)為肋骨、脊柱等骨質(zhì)存在明顯破壞現(xiàn)象，可形成部分軟組織腫塊；腦轉(zhuǎn)移患者1 例（4.76%），CT 檢查主要表現(xiàn)為腦組織存在低密度結(jié)節(jié)灶，并且周圍伴有水腫帶；腎上腺轉(zhuǎn)移患者1 例（4.76%），CT 檢查主要表現(xiàn)為腎上腺內(nèi)存在類圓形軟組織腫塊密度。

3 討論

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)［3］，食管癌患者中90% 為鱗狀細(xì)胞癌，對(duì)于此類疾病臨床多采用以手術(shù)為主、術(shù)后化療為輔的治療方式，但經(jīng)有效治療后患者仍具備較大的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，并且以淋巴轉(zhuǎn)移最為常見。然經(jīng)研究表明［4］，淋巴轉(zhuǎn)移的實(shí)際情況與患者癌癥病灶的浸潤(rùn)深度和分化程度密切相關(guān)，并且癌細(xì)胞的淋巴轉(zhuǎn)移與人體正常的淋巴引流基本一致。另外，人體正常的淋巴引流主要以縱向引流為主，該方向的淋巴管更是橫向淋巴管的6倍，因此當(dāng)癌細(xì)胞發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移時(shí)也主要以上下雙向性的轉(zhuǎn)移和區(qū)域性轉(zhuǎn)移為主。對(duì)于食管癌患者而言，其病灶侵襲范圍不僅局限于食管旁淋巴結(jié)，同樣可蔓延至頸段食管旁淋巴結(jié)、頸深處淋巴結(jié)、鎖骨處淋巴結(jié)、動(dòng)脈旁組淋巴結(jié)、上下縱膈淋巴結(jié)以及腹腔淋巴結(jié)等［5-6］。故而單純采用內(nèi)鏡的檢查方式無法做到面面俱到，本研究病例均采用MSCT 檢查的方式。

經(jīng)本研究發(fā)現(xiàn)，37 例患者經(jīng)MSCT 檢查顯示有21 例患者存在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的跡象，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者最多，占比52.38%，之后依次為吻合口轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移和腎上腺轉(zhuǎn)移。經(jīng)研究表明［7］，吻合口瘺屬于食管癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，通過增強(qiáng)CT 的檢查可以清楚地展現(xiàn)瘺口的位置、大小以及吻合口周圍情況，而臨床可引發(fā)吻合口瘺的原因較多，手術(shù)操作、吻合口技術(shù)以及術(shù)后吻合口恢復(fù)情況均可造成該病癥的出現(xiàn)。在此基礎(chǔ)上患者也極易形成吻合口瘢痕性狹窄，經(jīng)過MSCT檢查可以清楚地將其與吻合口復(fù)發(fā)進(jìn)行鑒別，其中吻合口復(fù)發(fā)主要表現(xiàn)為吻合口軟組織出現(xiàn)腫塊、管壁出現(xiàn)局限性增厚現(xiàn)象，同時(shí)伴有異常強(qiáng)化現(xiàn)象，而瘢痕性狹窄則無明顯斑塊，并且強(qiáng)化程度較輕。淋巴轉(zhuǎn)移主要通過對(duì)淋巴結(jié)大小、形態(tài)、密度和邊緣強(qiáng)化特征進(jìn)行判斷。其中淋巴結(jié)大小的測(cè)量多以橫斷面上最大短徑在1 cm 以上為標(biāo)準(zhǔn)，但若鎖骨上淋巴結(jié)大小在5 mm 以上、肝胃韌帶淋巴結(jié)大小在8 mm 以上、膈腳后淋巴結(jié)大小在6 mm以上、大部分食管旁淋巴結(jié)大小在10 mm 以上也應(yīng)被懷疑是否發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。而在密度方面，因被癌細(xì)胞侵襲的淋巴結(jié)血供較少，故而其密度多呈較低的現(xiàn)象，利用MSCT 增強(qiáng)掃描后則多呈環(huán)形強(qiáng)化狀態(tài)，中央?yún)^(qū)域壞死現(xiàn)象。另外，經(jīng)本研究發(fā)現(xiàn)，食管癌患者術(shù)后最常見的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移類型為淋巴轉(zhuǎn)移，而此類淋巴轉(zhuǎn)移主要發(fā)生在上、后縱膈和頸部區(qū)域，多由手術(shù)治療未清掃徹底所致。對(duì)于此類患者，在早期發(fā)現(xiàn)其病變及時(shí)予以二次手術(shù)或放化療治療均可延長(zhǎng)患者的生存期。但有研究發(fā)現(xiàn)［8］，無論是放化療或者手術(shù)治療均會(huì)不同程度的損傷病灶周圍的正常組織，造成周圍正常組織的發(fā)炎、腫大，繼而形成術(shù)后的慢性炎癥。然炎癥反應(yīng)的存在會(huì)直接促使食管壁的增厚，從而無法確定患者是否出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)的現(xiàn)象。在此基礎(chǔ)上給予患者M(jìn)SCT 檢查可以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)淋巴結(jié)發(fā)生癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移現(xiàn)象時(shí)，其多呈外生性和膨脹性生長(zhǎng)，形態(tài)更趨向于類圓形或圓形，甚至邊緣不規(guī)則，還帶有毛刺。而對(duì)于炎性淋巴結(jié)，當(dāng)其處于急性炎癥期時(shí)，邊緣較為毛糙，且存在大量滲出，當(dāng)其進(jìn)入增生修復(fù)期時(shí)，其邊緣相對(duì)光滑，滲出被逐漸吸收。與此同時(shí)，通過CT 的增強(qiáng)掃描可以清晰地展現(xiàn)淋巴的血供情況，正常情況下，淋巴結(jié)的血供主要是由淋巴門處的供血血管提供，當(dāng)其被癌細(xì)胞侵襲時(shí)，淋巴結(jié)門的正常結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生改變，淋巴結(jié)門變形消失，大量新生血管形成，繼而造成淋巴結(jié)內(nèi)部的血流紊亂，并且伴隨著癌細(xì)胞的侵襲，正常的淋巴結(jié)髓質(zhì)會(huì)逐漸被取代，最后形成中央壞死區(qū)域。因此對(duì)食管癌患者術(shù)后是否發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或慢性炎癥，可通過MSCT 檢查對(duì)淋巴結(jié)的大小、形態(tài)結(jié)構(gòu)和與相鄰氣管組織間關(guān)系的直觀展現(xiàn)進(jìn)行判斷；而在與常規(guī)炎性淋巴結(jié)對(duì)比時(shí)可通過檢查淋巴門是否受侵、淋巴結(jié)彼此間是否融合、內(nèi)部是否出現(xiàn)壞死或包膜是否受侵犯進(jìn)行鑒別。

綜上所述，在食管癌患者術(shù)后的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移途徑中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是其最常見的途徑之一，通過MSCT 檢查可以有效判斷患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況，在鑒別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和炎性淋巴結(jié)方面也具備較高的應(yīng)用價(jià)值，可以為患者后期治療方案制定的準(zhǔn)確性和科學(xué)性提供有效依據(jù)，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。