趙迎春 李勇 李光耀

1蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院甲狀腺乳腺外科（安徽蕪湖241000）；蕪湖市第二人民醫(yī)院2病理科，3普外科（安徽蕪湖241000）

乳腺癌的腋窩淋巴結(jié)清掃曾是乳腺癌手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)方式，對(duì)于患者的臨床分期及預(yù)后起到很重要的提示作用。近15年來前哨淋巴結(jié)活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）技術(shù)在乳腺癌臨床中廣泛應(yīng)用，但腋窩淋巴結(jié)清掃僅僅適用于前哨淋巴結(jié)陽性的患者。近來ACOSOG Z0011（American College of Surgeons Oncology Group）實(shí)驗(yàn)又再次改變了腋窩淋巴結(jié)處理的方式［1-4］，它提出即使病理證實(shí)1 ～2 枚前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者，僅行SLNB 患者的預(yù)后生存并不低于行腋窩淋巴結(jié)清掃。但是Z0011 實(shí)驗(yàn)仍然留下了一系列的問題有待回答。因?yàn)樾g(shù)前的影像技術(shù)并不能夠準(zhǔn)確判斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目，而1 ～2 枚前哨淋巴結(jié)陽性患者的非前哨淋巴結(jié)狀態(tài)對(duì)于是否行腋窩淋巴結(jié)清掃就顯得尤為重要。而此部分患者中有40%左右的患者仍然有非前哨淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，因此目前對(duì)于預(yù)測(cè)非前哨淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀態(tài)在臨床治療上尤為重要［5-7］。乳腺癌的淋巴結(jié)包膜外侵犯與腋窩陽性淋巴結(jié)的數(shù)量及非前哨淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移關(guān)系密切，Z0011 試驗(yàn)排除了前哨淋巴結(jié)包膜外浸潤(rùn)的這部分患者，因此沒有具體分析淋巴結(jié)包膜外侵犯的程度對(duì)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的負(fù)荷及對(duì)患者預(yù)后的影響［8-10］。本研究主要針對(duì)前哨淋巴結(jié)的包膜外侵犯程度進(jìn)行分層分析，從而研究前哨淋巴結(jié)包膜外侵犯的程度在預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的負(fù)荷及患者預(yù)后生存中的意義。

1 資料與方法

1.1 病例資料收集2014年1月至2015年12月在蕪湖市第二人民醫(yī)院甲乳外科接受診斷和治療、資料完整、術(shù)前未接受放、化療、術(shù)前B 超等檢查腋窩未見明顯腫大淋巴結(jié)、術(shù)中行腋窩前哨淋巴結(jié)活檢、術(shù)后病理證實(shí)為1～2 枚前哨淋巴結(jié)陽性的85 例乳腺癌標(biāo)本。所有患者均為女性，平均年齡51.32 歲。T1 期患者為42 例，T2 期患者為43例。78 例為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，7 例為浸潤(rùn)性小葉癌。共有67 例患者行改良根治手術(shù)，18 例患者行保乳手術(shù)。術(shù)后所有患者接受化療，若有放療指針則行放療，激素受體陽性患者接受內(nèi)分泌治療。所有患者術(shù)后平均隨訪時(shí)間為58 個(gè)月（12 ～72 個(gè)月）。前哨淋巴結(jié)活檢采用單染料法，染料為1%亞甲藍(lán)（江蘇濟(jì)川公司）。術(shù)前注射亞甲藍(lán)，采用乳暈下方3、6、9 及12 點(diǎn)皮下、皮內(nèi)一點(diǎn)注射，注射后常規(guī)按摩3 ～5 min。術(shù)中順著藍(lán)染的淋巴管找到染色的淋巴結(jié)，切除的前哨淋巴結(jié)均行術(shù)中快速病理檢查。沿前哨淋巴結(jié)的最長(zhǎng)徑剖開，測(cè)量最長(zhǎng)徑并記錄后行冷凍切片檢查。所有患者常規(guī)再行腋窩淋巴結(jié)清掃，術(shù)后所有切除淋巴結(jié)均行常規(guī)HE 染色。石蠟包埋所有腫瘤及淋巴結(jié)組織標(biāo)本。

1.2 結(jié)果判定前哨淋巴結(jié)包膜外侵犯陽性定義為轉(zhuǎn)移的前哨淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯或突破包膜至淋巴結(jié)外的脂肪組織，前哨淋巴結(jié)包膜外浸潤(rùn)程度的測(cè)量取浸潤(rùn)最遠(yuǎn)端與包膜的距離，然后按照淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移與宏轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)將前哨淋巴結(jié)浸潤(rùn)程度分為微浸潤(rùn)（ENE ≤2 mm）和宏浸潤(rùn)（ENE >2 mm）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用表示；兩均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)或者單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；不同組間用Log?Rank 檢驗(yàn)，采用Kaplan?Meier 法繪制生存曲線，多因素生存分析采用Cox 回歸，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 前哨淋巴結(jié)包膜外浸潤(rùn)與臨床病理因素的關(guān)系本研究中共收集85 例1～2 枚陽性前哨淋巴結(jié)T1?T2 期乳腺癌患者，其中無前哨淋巴結(jié)浸潤(rùn)的患者有39 例（45.9%），前哨淋巴結(jié)發(fā)生ENE ≤2 mm的有21 例（24.7%）（圖1A），而ENE>2 mm 的有25例（29.4%）（圖1B）。前哨淋巴結(jié)包膜外浸潤(rùn)的程度與患者的年齡、組織學(xué)類型、分級(jí)、脈管內(nèi)浸潤(rùn)、ER/PR、Her?2 的表達(dá)、手術(shù)方式等無關(guān)（P> 0.05，表1）。但前哨淋巴結(jié)浸潤(rùn)的程度與腫瘤的直徑密切相關(guān)，無前哨淋巴結(jié)包膜外浸潤(rùn)的腫瘤直徑僅為（1.95 ± 0.89）cm，而在ENE ≤2 mm 組的腫瘤直徑為（2.19±0.92）cm，ENE>2 mm組的腫瘤直徑為（2.35±1.12）cm，3組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05，表1）。前哨淋巴結(jié)浸潤(rùn)的程度與患者接受放療顯著相關(guān)，發(fā)生包膜外微浸潤(rùn)和宏浸潤(rùn)的患者行放療的比率為76.2%和72%，都明顯高于未發(fā)生浸潤(rùn)組的46.2%。而在3 組患者中接受系統(tǒng)治療的比率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

圖1 不同浸潤(rùn)程度的前哨淋巴結(jié)Fig.1 Sentinel lymph nodes with varying degrees of infiltration

2.2 前哨淋巴結(jié)包膜外浸潤(rùn)的程度與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移負(fù)荷的關(guān)系前哨淋巴結(jié)發(fā)生包膜外侵后腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫瘤負(fù)荷會(huì)明顯升高（表2）。前哨淋巴結(jié)未發(fā)生包膜外浸潤(rùn)組腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的平均個(gè)數(shù)為（1.87±0.95），而發(fā)生包膜外微浸潤(rùn)（≤2 mm）組腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的均數(shù)為（3.38 ±1.32），發(fā)生包膜外宏浸潤(rùn)組（> 2 mm）腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的均數(shù)達(dá)到（4.39±1.56），發(fā)生包膜外浸潤(rùn)的兩組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)總數(shù)都高于未發(fā)生包膜外浸潤(rùn)組（P<0.05）。發(fā)生包膜外浸潤(rùn)的微轉(zhuǎn)移組及宏轉(zhuǎn)移組中分別有42.9%和44%的患者有4 枚及以上的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也明顯高于未發(fā)生包膜外浸潤(rùn)的7.7%（P< 0.001）。同理發(fā)生包膜外浸潤(rùn)的微轉(zhuǎn)移組及宏轉(zhuǎn)移組中分別有66.7%及60.0%的患者發(fā)生非前哨淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，也明顯高于未浸潤(rùn)組的30.8%（P=0.007、0.021）。包膜外未浸潤(rùn)組的非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的個(gè)數(shù)也明顯低于微轉(zhuǎn)移組（P=0.01）與宏轉(zhuǎn)移組（P<0.001）。

表1 前哨淋巴結(jié)包膜外浸潤(rùn)程度與臨床病理因素的關(guān)系Tab.1 Association between the size of extracapsular invasion at the sentinel lymph node and clinicopathologic factors 例

2.3 前哨淋巴結(jié)包膜外侵的程度與患者的預(yù)后在單因素分析中發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)包膜微浸潤(rùn)（ENE ≤2 mm）患者的總生存率明顯低于無前哨淋巴結(jié)包膜外侵的患者（P= 0.016，圖2A）。前哨淋巴結(jié)包膜宏浸潤(rùn)（ENE>2 mm）患者的總生存率也明顯低于無前哨淋巴結(jié)外侵的患者（P= 0.004，圖2B）。進(jìn)而采用多因素Cox 回歸分析相關(guān)病理因素發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)包膜微浸潤(rùn)（ENE ≤2 mm）并不是患者生存的獨(dú)立預(yù)后因素（HR= 1.13，CI：0.72 ～9.2，P= 0.23，表3），而轉(zhuǎn)移超過3 枚淋巴結(jié)（HR=3.98，CI：1.86～8.56，P=0.001）及ENE>2 mm（HR=2.35，CI：1.37～6.73，P=0.003，表3）是患者預(yù)后生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ER/PR 的表達(dá)、Her?2 的表達(dá)以及系統(tǒng)治療都不是患者預(yù)后生存的獨(dú)立因素（P>0.05，表3）。

圖2 前哨淋巴結(jié)包膜浸潤(rùn)患者的生存曲線Fig.2 Survival curves of patients with capsule infiltration of sentinel lymph nodes

3 討論

ACOSOG Z0011 試驗(yàn)已經(jīng)改變了對(duì)于T1?2 乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)1 ～2 枚陽性患者對(duì)于腋窩外科處理的方式。對(duì)于符合Z0011 入組的患者中腋窩淋巴結(jié)仍存在非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及術(shù)后復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)患者，仍然需要對(duì)高?；颊咛岢鲱A(yù)測(cè)因素及采取適當(dāng)?shù)耐饪铺幚矸绞?。目前臨床上最常見的預(yù)測(cè)因素主要包括：腫瘤的病理類型、淋巴結(jié)分期、激素受體表達(dá)情況、Her?2 表達(dá)等相關(guān)的因素。除了上述一些傳統(tǒng)的預(yù)測(cè)因素，多基因檢測(cè)和PET?CT 檢查都能為乳腺癌患者提供豐富的預(yù)測(cè)因素及預(yù)后信息［11-13］。但上述檢測(cè)方法存在著費(fèi)用較高、檢測(cè)方法無法在臨床取得完全一致的標(biāo)準(zhǔn)化而無法推廣。而淋巴結(jié)的包膜外浸潤(rùn)程度能夠在HE 常規(guī)染色切片中被準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，從而適合在臨床中廣泛應(yīng)用。

表2 前哨淋巴結(jié)浸潤(rùn)程度與腋窩淋巴結(jié)腫瘤負(fù)荷的關(guān)系Tab.2 Nodal burden of patients without ENE，with ENE 2 mm or smaller，and with ENE larger than 2 mm例（%）

表3 多因素分析患者總生存與臨床病理因素的關(guān)系Tab.3 Multivariate analysis for overall survival in patients with no ENE compared with those with ENE 2 mm or smaller and ENE larger than 2 mm

乳腺癌患者中發(fā)生腋窩淋巴結(jié)包膜外浸潤(rùn)的比率大約為24% ～40%［14-15］。在過去的臨床治療中，只要前哨淋巴結(jié)陽性，患者必然行腋窩淋巴結(jié)清掃，而不會(huì)去考慮前哨淋巴結(jié)浸潤(rùn)的程度。但現(xiàn)在ACOSOG Z0011 試驗(yàn)提出對(duì)于部分T1?2 期前哨淋巴結(jié)1 ～2 枚陽性的患者即使不進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，患者的局部復(fù)發(fā)及總生存率都不會(huì)受到影響。因此對(duì)于所有的前哨淋巴結(jié)包膜外浸潤(rùn)的患者都行腋窩淋巴結(jié)清掃后，這部分患者是否都能獲益呢？AMAROS（after mapping of the axilla：radiotherapy or surgery）試驗(yàn)就對(duì)腋窩淋巴結(jié)清掃與單純性腋窩放療的治療結(jié)果進(jìn)行了對(duì)比，研究發(fā)現(xiàn)兩組的5年腋窩復(fù)發(fā)率分別為1.19%與0.43%，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［16-17］。AMAROS 試驗(yàn)并沒有報(bào)道入組患者中淋巴結(jié)包膜外浸潤(rùn)的數(shù)據(jù)，可能這組患者中包含了淋巴結(jié)包膜外浸潤(rùn)的亞組，說明即使存在淋巴結(jié)包膜外浸潤(rùn)，行腋窩放療可能取得與腋窩淋巴結(jié)清掃相同的治療效果。

前哨淋巴結(jié)的包膜外浸潤(rùn)是非前哨淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的重要預(yù)測(cè)因素。但對(duì)于包膜外浸潤(rùn)的程度對(duì)于腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的負(fù)荷影響的相關(guān)研究相對(duì)較少。本研究結(jié)論與以前的相關(guān)研究結(jié)果一致。前哨淋巴結(jié)的包膜外浸潤(rùn)程度與非前哨淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)目密切相關(guān)。在本研究中發(fā)現(xiàn)未發(fā)生包膜外浸潤(rùn)組的陽性淋巴結(jié)數(shù)為（1.87±0.95）個(gè)，包膜外微浸潤(rùn)組的陽性淋巴結(jié)數(shù)為（3.38±1.32）個(gè)，而包膜外宏轉(zhuǎn)移組的陽性淋巴結(jié)個(gè)數(shù)達(dá)到（4.39±1.56）個(gè)，非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的個(gè)數(shù)也隨著浸潤(rùn)的加深而明顯增加。SHIGEMATSU等［18］研究發(fā)現(xiàn)在285 例前哨淋巴結(jié)陽性患者中，非前哨淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移與腫瘤的大小，淋巴管浸潤(rùn)，前哨淋巴結(jié)包膜外浸潤(rùn)等密切相關(guān)。在Z0011 試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表之前，相關(guān)學(xué)者就研究發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)包膜外侵犯是腋窩淋巴結(jié)4 枚及以上轉(zhuǎn)移的一個(gè)重要預(yù)測(cè)因素，因此淋巴結(jié)包膜外侵犯是建議行術(shù)后放療的指針［19］。這也與本研究的研究結(jié)論相同，發(fā)生包膜外浸潤(rùn)組的放療接受率明顯高于未發(fā)生包膜外浸潤(rùn)組。

對(duì)于前哨淋巴結(jié)包膜外浸潤(rùn)能夠影響乳腺癌患者的預(yù)后生存目前存在一些爭(zhēng)議。ONG 等［20］研究認(rèn)為前哨淋巴結(jié)發(fā)生包膜外侵犯后具有較差的總生存及無病生存期，但CHEHADE 等［21］認(rèn)為前哨淋巴結(jié)包膜外侵犯對(duì)于患者的預(yù)后生存并無明顯的影響，也并不是患者預(yù)后生存獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素。但目前對(duì)于包膜外侵犯程度影響患者預(yù)后生存的研究較少。本研究發(fā)現(xiàn)在單因素分析中，無論是發(fā)生微浸潤(rùn)（ENE ≤2 mm）或是宏浸潤(rùn)（ENE >2 mm），患者的總生存都較差（P< 0.05）。但在基于多因素Cox 生存分析中發(fā)現(xiàn)，只有≥3 枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和前哨淋巴結(jié)宏浸潤(rùn)（ENE>2 mm）才是預(yù)測(cè)患者總生存的獨(dú)立預(yù)后因素，這可能與前哨淋巴結(jié)的包膜外微浸潤(rùn)雖然增加了腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的負(fù)荷但不足以對(duì)患者的預(yù)后生存產(chǎn)生直接的影響，從而對(duì)患者的預(yù)后生存產(chǎn)生了間接的影響。而發(fā)生宏轉(zhuǎn)移（ENE>2 mm）的患者可能由于腋窩腫瘤負(fù)荷的明顯增加從而對(duì)其預(yù)后產(chǎn)生了直接的影響。因此對(duì)于臨床中發(fā)生微浸潤(rùn)（ENE ≤2 mm）和宏浸潤(rùn)（ENE>2 mm）的患者要采取不同的治療方案才能取得更佳的個(gè)體化治療效果。但本研究仍然屬于一個(gè)回歸性的單中心研究，樣本量較少，還需要大樣本前瞻性研究來進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)發(fā)生包膜外侵犯后，無論其侵犯的程度，都會(huì)增加腋窩淋巴結(jié)腫瘤轉(zhuǎn)移的負(fù)擔(dān)，但即使增加了腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的負(fù)荷，前哨淋巴結(jié)微浸潤(rùn)（ENE ≤2 mm）并不是患者預(yù)后差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而發(fā)生宏浸潤(rùn)（ENE>2 mm）是影響患者預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此對(duì)于不同浸潤(rùn)程度的患者需要采用不同的治療方案。在后Z0011 實(shí)驗(yàn)的時(shí)代，如果將來能將發(fā)生前哨淋巴結(jié)微浸潤(rùn)的這部分患者精準(zhǔn)區(qū)分出來后，僅僅需要行腋窩放療就能夠代替腋窩淋巴結(jié)清掃，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代的乳腺癌治療［22］，將使更多的患者獲得更大的生存獲益。