王娟，查治安，李雯，朱保玉

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 口腔醫(yī)學(xué)中心，河南 鄭州 450052)

偏突頜畸形是一種發(fā)育性畸形，研究表明其在亞洲人中發(fā)病率高達(dá)14%，患者多有面部不對(duì)稱、下頜發(fā)育過(guò)度、頦部偏斜等表現(xiàn)，對(duì)患者生活、美觀、心理健康造成很大影響[1]。對(duì)于面部輕微偏斜、咬合關(guān)系紊亂程度較輕者，一般僅通過(guò)正畸矯正即可獲得良好的咬合功能，但對(duì)于病情嚴(yán)重者常需采用正畸正頜聯(lián)合治療[2]。雙側(cè)下頜支矢狀劈開(kāi)截骨術(shù)(bilateral sagittal split ramus osteotomy，BSSRO)是糾正偏突頜畸形的常用術(shù)式，研究報(bào)道該術(shù)式對(duì)患者鼻咽部氣道容積幾乎無(wú)影響[3]，但關(guān)于其是否會(huì)影響骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合伴下頜偏斜患者口咽部及下咽部容積及下頜骨后退量與這種影響相關(guān)性的研究較少。本研究分析偏突頜畸形患者BSSRO術(shù)后口咽部及下咽部咽腔容積的改變及下頜骨后退量與這種改變的相關(guān)性，以期為偏突頜畸形患者的正頜手術(shù)方案設(shè)計(jì)提供更多依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象以2016年6月至2019年8月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科就診的24例骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合伴下頜偏斜患者為研究對(duì)象，男14例，女10例，年齡18～30歲，平均(23.50±2.78)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合伴下頜偏斜(POG-N>5 mm，ANB<-2°，且頦下點(diǎn)偏移≥4 mm)，上頜鼻唇角、SNA角、UI/SN角無(wú)異常，僅實(shí)施BSSRO術(shù)即可達(dá)到治療目的；(2)>18歲，生長(zhǎng)發(fā)育已成熟；偏突頜為先天發(fā)育畸形，非外傷、疾病等原因所致，無(wú)全身系統(tǒng)性疾??；(3)資料完整，患者配合診治且按時(shí)復(fù)診；(4)術(shù)前及術(shù)后體質(zhì)量變化不超過(guò)5 kg。本研究已通過(guò)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院科研和臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)審批，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

1.2.1術(shù)前正畸 去除牙齒代償，匹配上下牙弓寬度，矯正異常曲線，為行BSSRO手術(shù)做準(zhǔn)備。

1.2.2術(shù)前影像采集及手術(shù)設(shè)計(jì) 為保證圖像采集標(biāo)準(zhǔn)的一致性，所有患者術(shù)前2 d(T0)由同一技師按相同參數(shù)操作完成錐形束CT(cone beam computer tomography，CBCT)檢查，影像資料以DICOM格式保存，導(dǎo)入Mimics 17.0內(nèi)建模分析。術(shù)前模擬移動(dòng)過(guò)程，上牙合架，記錄咬合關(guān)系，評(píng)估截骨量，設(shè)計(jì)導(dǎo)板。

1.2.3BSSRO手術(shù) 在全麻下實(shí)施BSSRO手術(shù)，按術(shù)前設(shè)計(jì)截?cái)嚯p側(cè)下頜支，后退擺正下頜骨，記錄下頜骨后退量，鈦板鈦釘內(nèi)固定。術(shù)后24 h頜間牽引，流質(zhì)飲食。出院后開(kāi)口鍛煉，3周后繼續(xù)行正畸治療。

1.3 術(shù)后影像采集術(shù)后6個(gè)月(T1)、1 a(T2)復(fù)查，由同一技師拍攝CBCT，并將影像資料再次導(dǎo)入Mimics 17.0，確定正中矢狀平面及頸椎平面，連接后鼻棘點(diǎn)和梨骨翼最后點(diǎn)，將咽腔分為鼻咽部、口咽部、下咽部，進(jìn)行咽腔圖像重建。

2 結(jié)果

2.1 咽腔容積變化口咽部、下咽部及兩段咽腔總?cè)莘e術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1 a相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月、1 a口咽部、下咽部及咽腔總?cè)莘e均小于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后1 a口咽部、下咽部及咽腔總?cè)莘e均較術(shù)后6個(gè)月增大(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1 a咽腔容積比較

2.2 下頜骨后退量與咽腔容積變化的相關(guān)性偏突頜患者BSSRO術(shù)中下頜骨后退量與術(shù)后6個(gè)月、1 a口咽部、下咽部及咽腔總?cè)莘e較術(shù)前減小量均呈正相關(guān)(P<0.01)。見(jiàn)表2、3。

表2 下頜骨后退量與術(shù)后6個(gè)月咽腔容積改變量相關(guān)性分析

表3 下頜骨后退量與術(shù)后1 a咽腔容積改變量相關(guān)性分析

3 討論

BSSRO手術(shù)是矯治頜骨畸形最常用的術(shù)式之一[4]，既往有研究顯示，該術(shù)式可破壞患者咀嚼肌、顳肌等的正常附著，同時(shí)造成舌骨、氣管軟骨等結(jié)構(gòu)位置改變，導(dǎo)致咽腔氣道周圍軟硬組織向后移動(dòng)，通氣功能降低[5]。An等[6]報(bào)道了手術(shù)后即刻及術(shù)后2～6 a隨訪期間下咽部氣道容積減小，且術(shù)后6個(gè)月咽腔容積和形態(tài)變化在6 a內(nèi)是穩(wěn)定的。本研究也顯示，患者術(shù)后6個(gè)月、1 a咽腔容積減小，術(shù)后1 a咽腔容積雖有增大、恢復(fù)的趨勢(shì)，但仍未達(dá)到術(shù)前水平。鑒于本研究最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為術(shù)后1 a，偏突頜患者咽腔容積最終能否恢復(fù)到術(shù)前水平，還需繼續(xù)隨訪研究。

既往研究者通過(guò)X線測(cè)量分析BSSRO術(shù)后咽腔容積的變化有一定局限性，有研究比較了頭顱側(cè)位片(2D)與CBCT(3D)掃描評(píng)估的咽腔容積的差異，發(fā)現(xiàn)CBCT評(píng)估數(shù)據(jù)更精確[7]。另一方面，與傳統(tǒng)螺旋CT相比，CBCT是通過(guò)錐形束射線360°旋轉(zhuǎn)拍攝，具有掃描快、分辨率高、偽影少、輻射劑量小等優(yōu)點(diǎn)[8]，因此本研究采用CBCT收集影像資料，運(yùn)用專業(yè)軟件Mimics 17.0重建咽腔圖像，研究數(shù)據(jù)更精確。Yang等[9]報(bào)告說(shuō)，他們沒(méi)有發(fā)現(xiàn)下頜骨后退量與口咽部及下咽部氣道容積變化量的相關(guān)性。然而，Becker等[10]利用Dolphin成像軟件評(píng)估骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者術(shù)前、術(shù)后2～4個(gè)月和術(shù)后6～12個(gè)月的X線片，發(fā)現(xiàn)下頜骨后退量與氣道容積減少量存在很強(qiáng)的相關(guān)性，這與本研究結(jié)果一致，即BSSRO術(shù)中下頜骨后退量與咽腔容積改變量呈正相關(guān)性，下頜骨后退量越大，口咽部、下咽部容積及咽腔總?cè)莘e減小量越大，這種相關(guān)性在口咽部尤其突出。

BSSRO術(shù)后患者咽腔容積減小，影響通氣功能，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征[11]。有研究顯示，骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合伴下頜偏斜患者經(jīng)上下頜雙頜手術(shù)治療，呼吸道及通氣功能所受影響比單獨(dú)BSSRO手術(shù)小[12]。雙頜手術(shù)不僅可以調(diào)整骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合伴下頜偏斜患者上下頜骨解剖關(guān)系，同時(shí)前移上頜骨也能補(bǔ)償下頜后退造成的氣道容積減小，從而減小對(duì)患者通氣功能的影響。因此，對(duì)于通氣功能不佳的患者，應(yīng)盡可能行雙頜手術(shù)，以降低患者術(shù)后出現(xiàn)通氣功能障礙的可能性及發(fā)生醫(yī)源性阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，BSSRO手術(shù)可有效糾正骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合伴下頜偏斜患者面部外形的不對(duì)稱，達(dá)到穩(wěn)定咬合的效果，但術(shù)中會(huì)導(dǎo)致舌骨向后向下移動(dòng)，導(dǎo)致口咽部、下咽部咽腔容積短期內(nèi)減小。雖然這種影響隨著時(shí)間的延長(zhǎng)有恢復(fù)趨勢(shì)，但是最終能否恢復(fù)到術(shù)前水平，仍需長(zhǎng)時(shí)間隨訪追蹤。因此，對(duì)于骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合伴下頜偏斜患者，術(shù)前診斷、方案設(shè)計(jì)、手術(shù)治療及術(shù)后護(hù)理，在糾正患者面部不對(duì)稱的同時(shí)，均應(yīng)兼顧咽腔容積的變化，防止患者術(shù)后出現(xiàn)通氣功能障礙。