相琿

（大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院產(chǎn)科，遼寧 大連 116100）

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是育齡期婦女在孕前糖代謝正常或存在潛在的糖耐量異常，直到妊娠期間首次出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)因不同程度糖耐量異常，引發(fā)的不同程度高血糖癥狀，屬妊娠期常見(jiàn)合并癥[1]。分娩時(shí)可選擇陰道分娩，GDM 本身不是剖宮產(chǎn)指征，但部分患者由于妊娠期血糖控制不佳導(dǎo)致胎兒略偏大，產(chǎn)程稍延長(zhǎng)，既往應(yīng)用Friedman產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)，為避免產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，常在患者尚有余力時(shí)選擇剖宮產(chǎn)[2]。近年來(lái)，隨著二胎政策的開(kāi)放，人們生活水平的提升，孕婦及胎兒體質(zhì)量增加，產(chǎn)婦分娩過(guò)程也發(fā)生顯著變化，而Friedman 產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)沿用時(shí)過(guò)多的產(chǎn)程干預(yù)及居高不下的剖宮產(chǎn)率，受到眾多學(xué)者的質(zhì)疑[3]。2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組制定新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)分娩過(guò)程中各產(chǎn)程診斷標(biāo)準(zhǔn)及指征判定有更科學(xué)更適用的詮釋，目的在于減少剖宮產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[4]。本研究回顧性分析本院2015 年8 月至2019 年8 月產(chǎn)科196 例GDM 產(chǎn)婦資料，探討新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)在GDM 產(chǎn)婦產(chǎn)程中的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年8月至2019年8月于本院確診并分娩的GDM產(chǎn)婦196例作為研究對(duì)象。按產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)分為應(yīng)用Friedman 產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)照組（n=98），應(yīng)用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的研究組（n=98）。對(duì)照組中產(chǎn)婦年齡25～35 歲，平均（27.97±2.40）歲；孕周37～41+，平均（38.79±1.21）歲；經(jīng)產(chǎn)婦26 例，初產(chǎn)婦72 例。研究組中產(chǎn)婦年齡26～33 歲，平均年齡（28.06±2.37）歲；孕周38～40+，平均（38.83±1.13）歲；經(jīng)產(chǎn)婦25例，初產(chǎn)婦73例。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用口服葡萄糖耐量試驗(yàn)診斷為糖尿病[5]并于本院分娩的GDM產(chǎn)婦；臨床資料齊全；單胎且足月分娩；經(jīng)產(chǎn)婦既往無(wú)剖宮產(chǎn)經(jīng)歷；產(chǎn)婦骨盆發(fā)育正常；胎兒發(fā)育正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：多胎或早產(chǎn)分娩；產(chǎn)婦合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或精神系統(tǒng)疾?。惶ノ徊徽虍愇蝗焉?；畸形兒或疾病巨大兒。

1.3 方法 應(yīng)用回顧性分析方式，收集整理妊娠期糖尿病產(chǎn)婦資料，選取符合研究納入標(biāo)準(zhǔn)的GDM 產(chǎn)婦資料，按產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)和年份歸類分組，以應(yīng)用Friedman 產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)者為對(duì)照組，應(yīng)用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)者為研究組，兩組均給予常規(guī)產(chǎn)程護(hù)理，根據(jù)產(chǎn)前檢查了解產(chǎn)婦基本情況，嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦的呼吸、脈搏以及血壓等情況，加強(qiáng)胎心監(jiān)測(cè)，通過(guò)觸診或胎心監(jiān)護(hù)儀記錄產(chǎn)婦的子宮收縮情況，準(zhǔn)確判斷產(chǎn)婦的宮口擴(kuò)展和胎頭下降情況。耐心與產(chǎn)婦溝通，給予產(chǎn)婦關(guān)心和陪伴，緩解產(chǎn)婦的恐懼和焦慮情緒。統(tǒng)計(jì)兩組GDM 產(chǎn)婦于產(chǎn)程中應(yīng)用不同產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)后的產(chǎn)程進(jìn)展及妊娠結(jié)局。

對(duì)照組：Friedman產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)以第8版《婦科科學(xué)》中對(duì)產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定及相關(guān)處理為依據(jù)[6]，F(xiàn)riedman產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)中潛伏期規(guī)律宮縮，宮口擴(kuò)張至3 cm，若初產(chǎn)婦潛伏期＞16 h或經(jīng)產(chǎn)婦潛伏期＞8 h 可判斷潛伏期延長(zhǎng)；活躍期宮口擴(kuò)張3 cm 至宮口全開(kāi)，若活躍期＞2 h 無(wú)宮口擴(kuò)張可判斷活躍期停滯；第二產(chǎn)程宮口全開(kāi)至胎兒娩出，若初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程＞2 h或初產(chǎn)婦無(wú)痛分娩＞3 h或經(jīng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程＞1 h可判斷第二產(chǎn)程延長(zhǎng)；活躍期停滯可作為剖宮產(chǎn)指征。

研究組：應(yīng)用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)以2014年修訂的新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)2014中對(duì)于產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)規(guī)定為依據(jù)[7]。具體如下：新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)中潛伏期從有規(guī)律宮縮至活躍期起點(diǎn)，若初產(chǎn)婦潛伏期＞20 h或經(jīng)產(chǎn)婦潛伏期＞14 h 可判斷為潛伏期延長(zhǎng)；活躍期宮口擴(kuò)張6 cm 至宮口全開(kāi)，若活躍期破膜且宮口擴(kuò)張≥6 cm，在宮縮異常的情況下宮口停止擴(kuò)張≥6 h 或在宮縮正常的情況下宮口停止擴(kuò)張≥4 h可判斷活躍期停滯；第二產(chǎn)程延長(zhǎng)：①初產(chǎn)婦行硬膜外阻滯，第二產(chǎn)程≥4 h且產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展，或未行硬膜外阻滯，第二產(chǎn)程≥3 h且產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展；②經(jīng)產(chǎn)婦行硬膜外阻滯，第二產(chǎn)程≥3h且產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展，或未行硬膜外阻滯，第二產(chǎn)程≥2 h 且產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展?；钴S期停滯可作為剖宮產(chǎn)指征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“±s”表示，予以t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，予以χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同產(chǎn)程階段的產(chǎn)程時(shí)間比較 研究組總產(chǎn)程時(shí)間、第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間均明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組不同產(chǎn)程階段產(chǎn)程時(shí)間比較（±s，h）

表1 兩組不同產(chǎn)程階段產(chǎn)程時(shí)間比較（±s，h）

?

2.2 兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較 研究組剖宮產(chǎn)率、人工破膜率、產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組胎兒窘迫率、新生兒窒息率、產(chǎn)褥期感染率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較[n（%）]

3 討論

GDM 是一種較特殊但于婦產(chǎn)科又較為常見(jiàn)的糖尿病類型。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[8]，糖尿病孕婦中90%以上為GDM。GDM產(chǎn)婦分娩后可恢復(fù)，孕期大多通過(guò)合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可控制血糖，但GDM容易造成羊水過(guò)多、孕產(chǎn)婦感染、分娩過(guò)程血糖水平升高增加不良妊娠結(jié)局等[9]。糖尿病孕婦的臨床經(jīng)過(guò)復(fù)雜，一定程度上增加妊娠風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)給予重視。產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及產(chǎn)程過(guò)程中的相關(guān)處理建議，是為降低產(chǎn)科臨床分娩風(fēng)險(xiǎn)而制定的專業(yè)的科學(xué)的指導(dǎo)，其具體標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)處理建議在不斷的臨床實(shí)踐中為適應(yīng)臨床實(shí)踐不斷改進(jìn)調(diào)整[10]。當(dāng)前Friedman 產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)已沿用近70 年，而近年來(lái)隨著生活水平的提高，孕婦特征早已發(fā)生顯著變化，為更準(zhǔn)確評(píng)判分娩風(fēng)險(xiǎn)，更正確衡量產(chǎn)程進(jìn)度，更及時(shí)處理分娩過(guò)程中的各項(xiàng)事宜，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)對(duì)Friedman 產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)中的一些產(chǎn)程處理標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)處理建議進(jìn)行了更新，為臨床分娩安全提供了更科學(xué)的參考[11]。

本研究結(jié)果顯示，研究組各產(chǎn)程階段時(shí)間均顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，且以第一產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)更顯著。推測(cè)可能是新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)以規(guī)律宮縮開(kāi)始至宮口擴(kuò)張6 cm 為潛伏期，相較于Friedman產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的以規(guī)律宮縮開(kāi)始至宮口擴(kuò)張3 cm為潛伏期，產(chǎn)婦試產(chǎn)待產(chǎn)時(shí)間更長(zhǎng)[12]。此外，相較于Friedman產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定活躍期停滯為宮口停止擴(kuò)張超過(guò)2 h時(shí)可剖宮產(chǎn)，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)中根據(jù)不同產(chǎn)婦情況規(guī)定宮縮異常的同時(shí)活躍期停滯為宮口停止擴(kuò)張超過(guò)6 h或?qū)m縮正常的情況下活躍期停滯為宮口停止擴(kuò)張4 h時(shí)可剖宮產(chǎn)[13]。本研究研究組的產(chǎn)程時(shí)間較對(duì)照組顯著延長(zhǎng)，也考慮與新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)和Friedman產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的剖宮產(chǎn)判定用時(shí)有關(guān)。黃國(guó)偉等[14]指出，應(yīng)用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理產(chǎn)程雖產(chǎn)程時(shí)間顯著延長(zhǎng)，使產(chǎn)婦有更充裕的時(shí)間試產(chǎn)，可有效提高自然分娩率，減少產(chǎn)程中雖產(chǎn)程進(jìn)展順利但緩慢、產(chǎn)程潛伏期延長(zhǎng)等因素導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)。此外，黃詩(shī)韻等[15]研究GDM產(chǎn)婦產(chǎn)程中血糖管理時(shí)還發(fā)現(xiàn)，GDM產(chǎn)婦產(chǎn)程中的血糖水平波動(dòng)較大，在GDM產(chǎn)婦分娩期有效管理控制血糖，并合理有效應(yīng)用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)處理產(chǎn)程，可有效減少胎兒窘迫、孕婦嚴(yán)重低血糖及新生兒低血糖等不良事件的發(fā)生，對(duì)于改善GDM 產(chǎn)婦妊娠結(jié)局有重要臨床意義。本研究結(jié)果顯示，研究組剖宮產(chǎn)率、人工破膜率、產(chǎn)后出血率均顯著低于對(duì)照組，證實(shí)在GDM產(chǎn)婦產(chǎn)程中應(yīng)用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)可降低妊娠風(fēng)險(xiǎn)，減少不良妊娠事件的發(fā)生，與黃秋明等[16]研究結(jié)果一致。

綜上所述，在GDM 產(chǎn)婦產(chǎn)程中應(yīng)用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)，能減少人為產(chǎn)程干預(yù)，促進(jìn)自然分娩，且更有效降低妊娠風(fēng)險(xiǎn)，減少不良妊娠事件的發(fā)生，適用于GDM 產(chǎn)婦，值得臨床深入研究并推廣。本研究應(yīng)用回顧分析，且對(duì)研究樣本GDM產(chǎn)婦產(chǎn)后遠(yuǎn)期應(yīng)用效果及新生兒生存質(zhì)量等尚未跟蹤隨訪，有待今后研究進(jìn)一步深入。