畢亞萍 陳永健 祁小龍

降鈣素原（PCT）是降鈣素的前體物質(zhì)，由116個(gè)氨基酸序列組成［1］，在感染時(shí)，由于炎癥因子的刺激［2］，不同器官的巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生PCT。近些年來(lái)，PCT被公認(rèn)為是細(xì)菌感染的一個(gè)較好的血清學(xué)指標(biāo)，且其水平的高低與感染的程度相關(guān)［3］。PCT已被推薦用于膿毒癥的早期診斷及停用抗生素治療的參考生物標(biāo)志物［4］。在泌尿外科，以手術(shù)方式，如經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）等，摘取患者泌尿系統(tǒng)結(jié)石的應(yīng)用越來(lái)越多，其優(yōu)點(diǎn)是恢復(fù)快、創(chuàng)口小、腎出血和尿外滲發(fā)生率顯著降低［5］，但尿源性膿毒癥是其術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥。PCT作為公認(rèn)的膿毒血癥診斷敏感指標(biāo)已經(jīng)在尿結(jié)石患者術(shù)后繼發(fā)感染、膿毒癥及膿毒性休克方面作了大量報(bào)道［6-9］，但是研究均較少關(guān)注術(shù)后PCT濃度與術(shù)前尿路感染的關(guān)系，并且臨床上對(duì)術(shù)后患者短時(shí)間內(nèi)呈現(xiàn)高濃度PCT感到十分困惑。本資料旨在探討尿路結(jié)石患者術(shù)后24h PCT濃度與患者術(shù)前感染和預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月至2017年12月浙江省人民醫(yī)院泌尿外科診斷為尿路結(jié)石并手術(shù)的患者資料212例，其中男102例，女110例；男性平均年齡（49.18±14.54）歲，女性平均年齡（53.45±12.01）歲。212例手術(shù)患者根據(jù)術(shù)后24h PCT濃度分為升高組（108例，PCT≥0.5μg/L）和未升高組（104例，PCT＜0.5μg/L）。升高組再根據(jù)PCT濃度細(xì)分為三個(gè)小組，分別是PCT≥10μg/L組、2μg/L≤PCT＜10μg/L組和0.5μg/L≤PCT＜2μg/L組（分別以PCT≥10組、PCT≥2組、PCT≥0.5組簡(jiǎn)寫表示）。其中有78例患者獲得術(shù)后PCT的連續(xù)監(jiān)測(cè)，以術(shù)后第3天較術(shù)后第1天PCT濃度下降率（ΔPCT）≥75%定義為快速下降組，ΔPCT＜75%定義為緩慢下降組。ΔPCT=［（術(shù)后24h內(nèi)PCT濃度-術(shù)后72hPCT濃度）/術(shù)后24h內(nèi)PCT濃度］×100%。查詢以上各組患者術(shù)前體溫（＞37.5℃為體溫升高［10］）升高史，術(shù)前中段尿培養(yǎng)結(jié)果，術(shù)后住院時(shí)間和是否進(jìn)展為尿源性膿毒癥等資料。

1.2 尿源性膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)“拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)：國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克管理指南-2012年修訂”，尿源性膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為患者有尿路感染證據(jù)并出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)征象［11］。尿路感染的判斷標(biāo)準(zhǔn)參照2011版《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》：尿痛、尿頻、血尿、背部疼痛和肋脊角壓痛，或同時(shí)合并有寒顫、發(fā)熱、惡心、嘔吐等全身癥狀，或?qū)嶒?yàn)室檢查表明尿常規(guī)顯微鏡檢查白細(xì)胞≥5個(gè)/高倍視野，或尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性［12］。全身炎癥反應(yīng)（SIRS）的診斷需要符合以下至少兩項(xiàng)指標(biāo)：（1）體溫＞38℃或體溫 ＜36℃；（2）心率 ＞90次/min；（3）呼吸頻率 ＞20次/min或動(dòng)脈血二氧化碳分壓＜32mmHg或機(jī)械通氣；（4）白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L或＜4×109/L或不成熟白細(xì)胞 ＞10%［13］。

1.3 PCT的檢測(cè)方法 抽取患者靜脈血3ml，分離出血清后采用電化學(xué)發(fā)光法，使用羅氏Combas e602（瑞士）儀器及配套檢測(cè)試劑進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，符合正態(tài)分布者采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊者采用校正t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后24h PCT濃度與患者術(shù)前尿路感染的關(guān)系 見表1。

表1 術(shù)后24h PCT濃度與術(shù)前尿路感染的關(guān)系［n（%）］

2.2 術(shù)后24h PCT濃度與預(yù)后的關(guān)系 升高組的術(shù)后住院時(shí)間為（8.61±4.16）d，高于未升高組（5.92±3.50）d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此外，升高組中在術(shù)后進(jìn)展為尿源性膿毒癥的有40例（37.0%），明顯高于未升高組的6例（5.8%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 術(shù)后PCT的監(jiān)測(cè)與患者預(yù)后的關(guān)系 快速下降組的術(shù)后住院時(shí)間為（6.56±2.64）d，低于緩慢下降組（9.90±5.00）d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。另外，快速下降組中術(shù)后進(jìn)展為尿源性膿毒癥的有12例（33.3%），明顯少于緩慢下降組24例（57.1%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

尿路結(jié)石主要分為代謝性和感染性兩種，其中感染性結(jié)石約占5%～15%，有作者［14］認(rèn)為感染性結(jié)石形成的決定性條件是產(chǎn)脲酶細(xì)菌引起的持續(xù)性尿路感染，其產(chǎn)生的脲酶可將尿液中的尿素分解為氨和二氧化碳，再進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為氫氧化銨和碳酸氫鹽，使尿液堿化，為形成以磷酸銨鎂和碳酸磷灰石為主要成分的結(jié)晶創(chuàng)造條件。同時(shí)，結(jié)石的形成又導(dǎo)致尿路沖刷不凈，也為感染的發(fā)生和發(fā)展提供條件。因此感染和結(jié)石互為因果，形成惡性循環(huán)。

本資料212例尿路結(jié)石患者中，術(shù)前中段尿培養(yǎng)結(jié)果顯示共有65例（30.7%）培養(yǎng)呈陽(yáng)性。共檢出產(chǎn)脲酶細(xì)菌23例，其中有17例是奇異變形桿菌（73.9%）。升高組中術(shù)前產(chǎn)脲酶細(xì)菌的陽(yáng)性率為18.5%，明顯高于未升高組（2.9%），且升高組中PCT的濃度越高，產(chǎn)脲酶細(xì)菌的陽(yáng)性率也相應(yīng)較高，尤其是PCT≥10組中產(chǎn)脲酶細(xì)菌陽(yáng)性率高達(dá)28.6%，顯著高于其余兩小組。另外，術(shù)后24h PCT濃度隨體溫升高史百分率的升高而升高，以及升高組的術(shù)前中段尿培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性率明顯高于未升高組。這些均可間接證明術(shù)后24h PCT濃度升高與術(shù)前大概率存在尿路感染相關(guān)，尤其是產(chǎn)脲酶陽(yáng)性菌的感染相關(guān)。

目前，外科醫(yī)生常在術(shù)后24h檢測(cè)PCT濃度，以監(jiān)測(cè)術(shù)后感染的發(fā)生，但效果不明顯，因?yàn)槎唐趦?nèi)、無(wú)感染的臨床表現(xiàn)與高濃度的PCT不符?；仡櫯R床資料后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24h高濃度PCT患者術(shù)前常有體溫升高史（46.4%）以及高比例的中段尿培養(yǎng)陽(yáng)性率（57.1%）和產(chǎn)脲酶細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率（28.6%），說(shuō)明術(shù)前感染是高濃度PCT產(chǎn)生的理論基礎(chǔ)，另外查閱臨床資料后發(fā)現(xiàn)這些患者常有腎盂腎炎、腎積水等癥狀，提供了PCT經(jīng)腎排泄障礙而積聚的病理基礎(chǔ)，最后作者認(rèn)為術(shù)后24h高濃度的PCT是術(shù)前感染與腎臟排泄受阻的綜合結(jié)果。

由上可知，術(shù)后24h的PCT濃度與術(shù)前尿路感染相關(guān)，所以推測(cè)其與預(yù)后也相關(guān)，本資料數(shù)據(jù)也證實(shí)了這一點(diǎn)，升高組較未升高組有更長(zhǎng)的術(shù)后住院時(shí)間及更高的尿源性膿毒癥發(fā)生率。此外，PCT的半衰期約為24h左右［15］，若不考慮PCT的生成情況，術(shù)后第3天的PCT濃度應(yīng)為術(shù)后第1天的1/4（下降75%）。因此，若以75%為截?cái)帱c(diǎn)，ΔPCT≥75%，表示腎灌注暢通，無(wú)尿路感染所致的PCT生成；ΔPCT＜75%，表示腎灌注不暢通，或有尿路感染所致的PCT生成。所以，推斷ΔPCT與術(shù)后的感染及預(yù)后相關(guān)。本文術(shù)后PCT快速下降組（ΔPCT≥75%）的術(shù)后住院時(shí)間和進(jìn)展為尿源性膿毒癥的例數(shù)均低于緩慢下降組的住院時(shí)間和進(jìn)展為尿源性膿毒癥的例數(shù)，其結(jié)果與上述推斷符合。

綜上所述，術(shù)后24h PCT濃度升高與術(shù)前大概率存在尿路感染相關(guān)，尤其是產(chǎn)脲酶陽(yáng)性菌的感染相關(guān)。術(shù)后高濃度PCT及其下降緩慢是預(yù)后不良的指標(biāo)。