武霞 陳曉玲

作者單位：224200 江蘇省東臺(tái)市人民醫(yī)院

換藥是傷口治療過程中必不可少的重要環(huán)節(jié)之一。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展，傷口?？谱o(hù)士培養(yǎng)，傷口護(hù)理不僅注重傷口的愈合率，換藥時(shí)患者的滿意度、疼痛管理、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、資料的收集也得到臨床專家的重視。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)換藥流程在一些多級(jí)敷料的復(fù)雜傷口中存在不足。2019年本院對(duì)換藥流程進(jìn)行改進(jìn)，采用雙人配合換藥的方法，取得了良好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年在本院門診換藥室、病房進(jìn)行各類傷口換藥的622例次換藥作為觀察對(duì)象，共涉及患者75例。其中住院患者42例，門診患者33例；男40例，女35例；年齡34～75歲，平均54.5歲；壓力性損傷傷口42例，換藥例次332次；下肢靜脈潰瘍27例，換藥例次246次；切口感染或裂開6例，換藥例次44次。

1.2 方法 （1）分組方法：將換藥例次分為觀察組和對(duì)照組。護(hù)理人員兩人配合換藥的311例次作為觀察組，無(wú)配備兩人換藥的311例次作為對(duì)照組。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者感知力正常，使用二級(jí)或二級(jí)以上敷料的各類慢性傷口。剔除標(biāo)準(zhǔn)：使用單層敷料的各類傷口。終止標(biāo)準(zhǔn)：傷口情況發(fā)生變化，換藥敷料由多級(jí)改為單層。所有換藥均由醫(yī)生參與并使用新型敷料完成。兩組患者年齡、性別、文化差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組換藥人員年齡、工齡、文化差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（2）分組換藥流程：對(duì)照組采用常規(guī)換藥護(hù)理流程，由醫(yī)生一人完成評(píng)估、準(zhǔn)備、換藥到最后記錄的全部流程。觀察組采用雙人換藥流程，一位為醫(yī)生，一位為巡回者。具體流程為：①雙人交叉核對(duì)，查看患者相關(guān)檢查報(bào)告。②巡回者做好環(huán)境患者準(zhǔn)備和解釋工作，手術(shù)者準(zhǔn)備用物及做好自身準(zhǔn)備。③醫(yī)生去除傷口上多級(jí)敷料后進(jìn)行初步傷口評(píng)估并根據(jù)傷口情況準(zhǔn)備可能需要的用物。巡回者對(duì)傷口進(jìn)行測(cè)量拍攝。④醫(yī)生在換藥過程中，巡回者傳遞用物、記錄拍攝各過程、患者的病情觀察、患者和家屬健康教育以及處理突發(fā)情況。（3）觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)：將兩組換藥時(shí)間、患者疼痛評(píng)分、資料收取完整率、操作是否符合無(wú)菌要求例數(shù)、患者滿意度作為觀察指標(biāo)。判斷標(biāo)準(zhǔn)：①換藥時(shí)間：從核對(duì)醫(yī)囑評(píng)估患者開始到換藥結(jié)束。②疼痛程度：所有患者均采用面部表情疼痛量表，可以表達(dá)的患者由其直接指出評(píng)分，無(wú)法表達(dá)的患者在清創(chuàng)時(shí)通過觀察其面部表情來(lái)完成。③資料收取完整次數(shù)：包括原傷口情況，清創(chuàng)后傷口情況，各級(jí)敷料品種，缺一認(rèn)為不完整。④操作是否符合無(wú)菌要求例數(shù)：在換藥過程中醫(yī)生的手碰到除手術(shù)器械、傷口以外的物品認(rèn)為污染。⑤患者滿意度：換藥結(jié)束后由患者或家屬對(duì)換藥整體情況進(jìn)行滿意、一般、不滿意認(rèn)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組換藥時(shí)間比較 觀察組換藥時(shí)間（22.47±8.35）min，對(duì)照組換藥時(shí)間（48.23±12.64）min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 兩組患者疼痛程度比較 見表1。

表1 兩組患者疼痛程度比較（n）

2.3 兩組資料收取完整例數(shù)比較 見表2。

表2 兩組資料收取完整例數(shù)比較（n）

2.4 兩組操作符合無(wú)菌要求的例數(shù)比較 見表3。

表3 兩組操作符合無(wú)菌要求的例數(shù)比較（n）

2.5 兩組患者滿意度比較 見表4。

表4 兩組患者滿意度比較［n（%）］

3 討論

陳麗媛等［1］指出建立高效護(hù)理流程，可以提高工作效率、患者的滿意度和護(hù)理質(zhì)量。換藥是融知識(shí)、技術(shù)、服務(wù)為一體的特殊操作，對(duì)患者的服務(wù)有著特殊的要求。這些要求必須融合在護(hù)理流程中，才能為患者提供滿意的護(hù)理。傳統(tǒng)換藥流程是由換藥者獨(dú)立完成換藥全過程，換藥耗時(shí)長(zhǎng)，患者暴露久。在一些背部、臀部等傷口部位，換藥者無(wú)法觀察到患者的面部表情，對(duì)換藥時(shí)患者的反應(yīng)無(wú)法做出及時(shí)的處理。操作者初步評(píng)估傷口后準(zhǔn)備用物時(shí)，患者身邊無(wú)護(hù)理人員，等待及評(píng)估后敷料是否牢固等心理增加患者焦慮程度。311換藥例次中對(duì)換藥過程滿意的患者281例次（90.4%）。雙人換藥流程堅(jiān)持顧客導(dǎo)向原則，結(jié)合換藥特點(diǎn)，由醫(yī)生和巡回者共同完成。整個(gè)流程環(huán)環(huán)相扣，緊密結(jié)合，換藥耗時(shí)短，患者暴露少。整個(gè)換藥過程中，患者身邊不離護(hù)理人員，對(duì)患者的各種疑問能做出及時(shí)的解答，各種反應(yīng)能作出相應(yīng)的措施。對(duì)換藥過程中一些突發(fā)情況，如出血等，能夠及時(shí)配合傳遞物品給予處理。311換藥例次中對(duì)換藥過程滿意的患者302例次（97.1%）。

在臨床工作中，疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五生命體征［2］。疼痛從生理、心理、社會(huì)及精神上給患者造成嚴(yán)重的不良影響［3］，已成為全世界高度關(guān)注的重要亞健康問題［4］。隨著傷口護(hù)理的發(fā)展和?？谱o(hù)士的培養(yǎng)，傷口疼痛也得到專業(yè)人士的重視，濕性敷料已得到廣泛應(yīng)用。本資料中，所有傷口患者均使用的濕性敷料，傷口的疼痛已得到一定的緩解，無(wú)重度以上的疼痛發(fā)生。分散注意力作為傷口相關(guān)性疼痛的應(yīng)對(duì)方式，能有效緩解患者傷口換藥時(shí)的疼痛和焦慮［5］。傳統(tǒng)換藥由單人操作，在操作時(shí)只能通過語(yǔ)言對(duì)患者進(jìn)行心理支持，注意力集中時(shí)，語(yǔ)言溝通有時(shí)也無(wú)法做到。相對(duì)于傳統(tǒng)換藥，雙人操作流程，醫(yī)生專心進(jìn)行清創(chuàng)操作，巡回護(hù)士全面、持續(xù)的與患者進(jìn)行溝通，給予各種與患者密切相關(guān)的健康教育，同時(shí)用手觸摸患者身體相應(yīng)部位，對(duì)患者因緊張而不正確的深呼吸給予糾正。既分散了患者注意力，減輕了疼痛，又節(jié)約了操作結(jié)束后的宣教時(shí)間，密切了護(hù)患關(guān)系。

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是指將所有患者的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病原物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員在接觸這些物質(zhì)時(shí)必須采取防護(hù)措施。換藥過程中操作者不可避免的接觸到患者的血液、體液及被血液、體液污染的物品，有被感染的危險(xiǎn)。因此，臨床上進(jìn)行換藥操作時(shí)必須戴手套。清創(chuàng)后創(chuàng)面可能是紅色組織，也可能無(wú)法完全清除，創(chuàng)面上仍有黃色、黑色、白色組織，或有可能清除后發(fā)現(xiàn)骨骼、肌腱暴露，或有可能會(huì)發(fā)現(xiàn)底下有潛行、竇道、感染等。創(chuàng)面的不確定因素，致使初步評(píng)估所準(zhǔn)備的敷料有可能不適用。傳統(tǒng)換藥單人操作，如果出現(xiàn)所準(zhǔn)備敷料不適用現(xiàn)象，應(yīng)脫下手套，洗手再取適用材料，會(huì)導(dǎo)致?lián)Q藥時(shí)間延長(zhǎng)，患者暴露久，心理緊張及新型敷料浪費(fèi)現(xiàn)象。雙人換藥在換藥前用物準(zhǔn)備為換藥箱，換藥箱里含多種敷料，可以根據(jù)傷口情況由巡回護(hù)士傳遞所需用物，避免了以上情況的發(fā)生。

造口治療師除了負(fù)責(zé)傷口防治工作，還要完成相關(guān)教學(xué)科研任務(wù)。這就要求在進(jìn)行傷口護(hù)理時(shí)，不僅要注重傷口的愈合，也要注重資料的收集，以便于臨床查房及教學(xué)科研。傳統(tǒng)的單人換藥方法，在清創(chuàng)后及使用內(nèi)層敷料時(shí)，如果要保持資料的完整性，就要除去手套；如果不除去手套，就違反無(wú)菌操作；如果在測(cè)量工具（如相機(jī)）上使用保護(hù)套，又影響拍攝效果。雙人換藥由巡回護(hù)士完成拍攝和資料收集，手術(shù)者只需完成換藥操作。節(jié)約了時(shí)間，避免了污染，最大可能保證了資料的完整性。不足的是：巡回護(hù)士偶有因臨床工作需要而短暫離開現(xiàn)象，致使個(gè)別換藥操作資料收集不完整，操作者戴手套取敷料和收集資料現(xiàn)象。有待于改進(jìn)管理方法，跟蹤、定期測(cè)評(píng)，以持續(xù)監(jiān)測(cè)護(hù)士的敬業(yè)狀態(tài)和工作環(huán)境，不斷改進(jìn)［6］。