葉云峰 李運江 侯艷春 王國偉 任鮮華 陳祖華

2019年12月以來全球爆發(fā)新型冠狀病毒肺炎（COVID-19），新型冠狀病毒（2019-nCoV）屬于β屬的冠狀病毒［1］，可通過人際傳播，潛伏期1～14d，多為3～7d。目前所見傳染源主要是2019-nCoV感染的患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源［2］。臨床主要以發(fā)熱為主要表現［2］，發(fā)生率約94%［3］，但少數患者無發(fā)熱，甚至無任何臨床癥狀，易被忽視。而影像學作為早期篩查和診斷的重要手段，有助于早期隔離和診治。故本研究收集了COVID-19無發(fā)熱癥狀患者的臨床及影像學資料，重點探討其影像學特點，旨在提高對該類患者的影像學認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2020年1月24日至2月16日在本院診斷COVID-19并行螺旋CT檢查的無發(fā)熱患者。納入標準：（1）2019-nCoV核酸檢測呈陽性者；（2）從出現癥狀到首次就診之間無發(fā)熱者；（3）未經治療的初診患者；（4）胸部HRCT圖像無偽影者。排除標準：（1）復查CT患者；（2）CT檢查有影像偽影的嬰幼兒。共11例患者納入觀察組，其中男4例，女7例；年齡13～65歲，中位年齡45歲。10例具有明確流行病史，5例患有基礎疾?。郝腋?例、高血壓1例、糖尿病1例、高血壓伴糖尿病1例、肺癌術后伴反復肺部感染1例。其它臨床癥狀：干咳6例、乏力2例、咽痛3例、頭痛1例。實驗室檢查：外周血白細胞計數減少2例，淋巴細胞計數減少2例，快速C反應蛋白升高3例，淀粉酶樣蛋白A（SSA）升高6例，肌酸激酶升高1例，D- 二聚體升高5例，乳酸升高1例，白蛋白下降3例。將無發(fā)熱患者設為觀察組，隨機選取同期低熱（37.3℃～38℃）患者14例和中熱（38.1℃～39℃）患者15例作為對照組。對照組除有發(fā)熱外納入和排除標準均與觀察組一致。低熱組中男8例，女6例；年齡33～63歲，中位年齡44.5歲。中熱組中男8例，女7例；年齡28～65，中位年齡43歲。觀察組與中、低熱組患者年齡、性別差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 CT檢查方法 胸部高分辨率CT（HRCT）檢查采用美國GE Revolution Evo CT掃描儀?；颊哐雠P位，雙手高舉過頭頂，采用頭先進，自胸廓入口向肋膈角水平，屏氣狀態(tài)下連續(xù)掃描。掃描參數：管電壓120kV，管電流100～350mA，層間距5mm，采集層厚5mm，高分辨重建肺窗層厚1.25mm，掃描時間＜5s。

1.3 CT圖像分析 由2名高年資主治醫(yī)師單獨閱片，并由1名放射科主任或副主任醫(yī)師審核。按照以下特征參數描述每例患者的CT表現：（1）病變累及雙肺、右肺、左肺；（2）病灶肺葉分布及數目（右肺上葉、右肺中葉、右肺下葉、左肺上葉、左肺下葉）；（3）病灶累及肺野區(qū)域（外帶、內帶、內外帶同時受累）；（4）病灶大小（＜1cm小斑片及結節(jié)、1cm≤病灶＜3cm斑片及結節(jié)影、3cm≤病灶＜5cm斑片及團片影、片狀影、大片影密度）；（5）病灶密度［純磨玻璃影（PGGO）、磨玻璃影（GGO）伴小葉間隔增厚或鋪路石征、GGO為主伴為實變影、實變影、以實變?yōu)橹靼镚GO］；（6）病灶內有無支氣管充氣擴張征。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。觀察組與中低熱組影像學表現發(fā)生率比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 無發(fā)熱患者與低、中熱患者的影像對比分析 11例無發(fā)熱患者中，10例影像學異常，1例影像學正常。在10例影像學異常患者中，累及雙肺5例（5/11，45.5%）、累及肺葉數27個（27/55，49.09%）均低于低熱組及中熱組，其中累及雙肺及肺葉數與中熱組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。無發(fā)熱組共84個病灶，其中累及兩肺下葉41個（41/84，48.8%）、外帶70個（70/84，83.3%），均低于低、中熱組，但無明顯差異；無發(fā)熱組患者中以＜1cm小斑片及結節(jié)且PGGO、GGO伴小葉間隔增厚或鋪路石征為主，發(fā)生率均低于低熱組、中熱組，但與中熱組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；無發(fā)熱組患者中片狀影、以實變?yōu)橹靼镚GO的發(fā)生率高于低熱組、中熱組，且無熱組片狀影的發(fā)生率與中熱組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），以實變?yōu)橹靼镚GO的發(fā)生率與低熱組、中熱組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 無發(fā)熱患者與低、中熱患者的影像對比分析［n（%）］

2.2 無發(fā)熱患者與低、中熱患者的影像學改變 典型病例見圖1-6。

3 討論

圖1、2:女，56歲，既往高血壓病史。咳嗽食欲減退3d，無發(fā)熱，無胸悶氣急。CT:兩肺多發(fā)斑片狀、片狀密度增高影，部分呈純磨玻璃改變，部分呈磨玻璃伴小葉間隔增厚或鋪路石征，或伴實變。圖3、4:男，47歲，既往無基礎疾病。低熱5d，最高溫度37.6℃，咳嗽1周。CT:兩肺多發(fā)斑片狀、片狀密度增高影，部分呈純磨玻璃改變，部分呈磨玻璃伴小葉間隔增厚或鋪路石征，病灶內支氣管充氣擴張。圖5、6:男，61歲，既往無基礎疾病。發(fā)熱2d，38.4℃，咽痛，無胸悶氣急。CT:兩肺多發(fā)斑片狀、片狀密度增高影，部分呈純磨玻璃改變，部分呈磨玻璃伴小葉間隔增厚或鋪路石征

根據國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)行的第六版COVID-19診療方案，COVID-19的診斷主要根據流行病學、臨床癥狀、CT表現和COVID-19核酸檢測，核酸檢測雖然被認為是確診此類疾病的金標準，但核酸檢測具有假陰性率較高、檢驗結果時間較長等缺點。COVID-19患者絕大多數以發(fā)熱作為首發(fā)癥狀來就診，發(fā)生率約占94%［3］，故作為疾病排查的首要檢測指標。而少數患者初期并不表現為發(fā)熱，甚至無任何臨床癥狀，給疾病診治及防控帶來了較大隱患。CT具有方便、快捷的特點，在早期篩查、診斷和分型中起到關鍵作用。故本研究選取無發(fā)熱COVID-19患者作為研究對象，同時隨機選取中、低熱患者作為對照組，理由是COVID-19發(fā)熱患者絕大多數以中、低熱為特點，高熱少見。本組無發(fā)熱患者少數合并其它臨床癥狀如干咳、咽痛、乏力、頭痛等。實驗室檢查少數患者可出現白細胞計數和淋巴細胞計數減少，快速C反應蛋白及D-二聚體升高，甚至可出現肌酸激酶、乳酸升高及白蛋白下降，提示病情較嚴重。

本研究發(fā)現無發(fā)熱COVID-19患者HRCT絕大多數具有肺炎表現，極少數表現為正常；病灶以兩肺下葉胸膜下分布為主要特點，大小不一，以結節(jié)狀、斑片狀為主，密度以磨玻璃影為主、伴小葉間隔增厚或鋪路石征及實變，少數較重患者病灶呈片狀、實變影。

無發(fā)熱COVID-19患者病灶也可累及雙肺、多個肺葉，但發(fā)生率依次低于低、中熱患者，且顯著低于中熱患者，提示無發(fā)熱COVID-19患者病灶累及范圍與分布相對于低、中熱患者較小、較少。無發(fā)熱患者病灶以兩肺下葉外帶分布為主，與低、中熱患者一致。無發(fā)熱患者以＜3cm病灶PGGO、GGO伴小葉間隔增厚或鋪路石征為主，與低、中熱患者一致，但發(fā)生率依次低于低、中熱患者，顯著低于中熱患者，提示無發(fā)熱患者病灶相對較少。邊緣模糊的磨玻璃影形成機制尚不明確，可能與其他冠狀病毒，例如SARS-CoV、MERS-CoV相似，是炎性細胞因子風暴引起了肺炎［4］，早期肺組織表現為不同程度的肺泡損傷，肺泡壁有透明膜形成，而肺泡內滲出和水腫并不明顯［5］。無發(fā)熱患者也可表現為片狀實變影伴GGO，甚至發(fā)生率高于低、中熱患者，并顯著高于中等發(fā)熱患者。其原因可能與無發(fā)熱患者中有5例具有基礎疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、肺癌術后伴反復肺部感染等）有關，患者機體免疫力較弱，病毒感染后機體反應較弱，導致無明顯發(fā)熱及或其它呼吸道癥狀，肺部感染容易被忽視，隨著病情進展，可能導致彌漫性肺泡損傷［6］進一步加劇，病變表現為大片實變，甚至形成白肺。無發(fā)熱患者病灶內較易出現支氣管充氣擴張，高于中、低熱患者，顯著高于低熱患者，可能與本組無發(fā)熱患者中肺部實變病灶較多有關。因本研究病例數較少，研究結果具有一定局限性，需要大樣本研究證實。

綜上所述，首診無發(fā)熱COVID-19患者的影像學絕大多數具有肺炎表現，且表現多種多樣，與中、低熱患者具有病灶沿兩肺下葉胸膜下分布的相同特點，也以PGGO、GGO伴小葉間隔增厚或鋪路石征為主，但與中、低熱患者表現也存在少許差別。總之，對無發(fā)熱COVID-19患者HRCT表現的認識，有助于提示臨床及CT檢查的重要性，并為其早期發(fā)現、早期隔離、早期診斷，及早對疑似患者進行胸部CT篩查為疾病的診斷中提供了非常重要的依據，同時還能對COVID-19的臨床分型、病情嚴重程度，疾病演變及轉歸進行及時準確的評估。