陳佳佳，胡晨霞，陳利軍，湯靈玲，朱一新，徐小微，陳露，高海女，魯曉慶，俞亮，戴霞紅，項春生,*，李蘭娟,,*

a State Key Laboratory for Diagnosis and Treatment of Infectious Diseases, National Clinical Research Center for Infectious Diseases, Collaborative Innovation Center for Diagnosis and Treatment of Infectious Diseases, The First Affiliated Hospital, College of Medicine, Zhejiang University, Hangzhou 310003, China

b The Shulan (Hangzhou) Hospital, Affiliated to Shulan International Medical College, Zhejiang Shuren University, Hangzhou 310003, China

c Innovative Precision Medicine (IPM) Group, Hangzhou 311215, China

1. 引言

根據(jù)病毒表面抗原的多樣性，甲型流感病毒（influenza A viruse, IAV）分為多個亞型和兩種主要的病理型，其中也包括了高致病性和低致病性禽流感病毒[1,2]。到目前為止，IAV中具有高致病性的禽流感病毒都屬于H5/H7亞型[3]。2013年春季出現(xiàn)了一種新禽源流感病毒，引起人類嚴(yán)重致命性的呼吸系統(tǒng)疾病[4]。這種新型病毒與在活禽市場中禽類分離出的病毒具有相似的基因特點[4]。它是一種重組病毒，其主要衍生自IAV的H7N3、H7N9和H9N2亞型[5?7]。盡管H7N9對禽類的致病性較低[8]，但人類更易感染，尤其是在活禽市場中，與感染H7N9的禽類密切接觸后[4,9]，H7N9病毒能夠在哺乳動物宿主之間傳播而不會喪失毒力[10]，在H7N9家庭聚集發(fā)病的患者[14,15]中證明存在有限的人傳人的風(fēng)險[11?13]。自2013 年出現(xiàn)第一例H7N9病例以來，已有6次季節(jié)性流行。在2016年以后病毒顯示了更強(qiáng)的毒力[16,17]。因此，控制H7N9引起的急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）將有助于治療H7N9感染患者。

H7N9病毒感染在肺部表現(xiàn)為重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征和呼吸衰竭等，它也可以通過細(xì)胞因子風(fēng)暴引起其他肺外疾病，包括橫紋肌溶解和腦病[4,18,19]。當(dāng)前沒有可用于預(yù)防H7N9感染的特效性疫苗，危重癥H7N9患者主要的治療手段還包括體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）和血液凈化治療[20?22]。而且，重癥患者還需要面臨病毒的耐藥性，以及繼發(fā)感染引起的多器官功能障礙等一系列問題，因此迫切需要探索一種有效的治療策略來對抗H7N9感染。近期，在中國武漢暴發(fā)流行的新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019, COVID-19）已引起全球關(guān)注[23?25]，由于缺乏對該病足夠的認(rèn)識，近距離間相互接觸，人員流動性大以及該病毒在人際的傳播能力等原因，感染患者數(shù)量迅速增加[26?29]。目前，尚沒有有效治愈COVID-19的方法。COVID-19和H7N9感染具有相似的呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)（如ARDS和呼吸衰竭）以及多器官功能障礙，并且病理表現(xiàn)為伴有肺炎病變和結(jié)構(gòu)性損傷[24,30]。因此，針對H7N9感染所致ARDS的治療策略的突破，將對于治療COVID-19至關(guān)重要，尤其是對ARDS型的危重癥肺炎患者。

目前已知的藥物治療不能有效控制肺損傷，因此我們利用間充質(zhì)干細(xì)胞（mesenchymal stem cell, MSC）的無限自我更新和多能性的特點，將MSC療法探索性地應(yīng)用于臨床。ARDS的實驗治療發(fā)現(xiàn)，MSC通過抑制肺泡塌陷、膠原蛋白積聚和肺組織中的細(xì)胞凋亡獲得臨床療效。臨床上，Wilson等[31]對9名ARDS患者使用同種異體MSC治療，研究中未發(fā)現(xiàn)不良事件，包括低氧血癥、心律不齊和室性心動過速等。經(jīng)血來源的MSC由于其來源豐富、采集方便、增殖率高的特點，已逐漸引起了人們的廣泛關(guān)注[32?34]。

本研究首次在H7N9感染的ARDS患者中臨床應(yīng)用經(jīng)血來源的MSC，報道了在ARDS不同階段進(jìn)行MSC移植的療效，并且評估了MSC移植后長期安全性和肺功能的改善情況。該研究揭示了MSC在H7N9感染的ARDS中的臨床有效性和安全性，預(yù)示著MSC在未來救治急性危重型肺炎的臨床研究中具有較廣的應(yīng)用前景。

2. 材料和方法

2.1. 研究對象

本研究為單中心開放性臨床研究，通過了浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，將2013年3月22日至2014年2月10日入住浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院的確診為H7N9感染所致ARDS的患者納入研究。ARDS患者定義為PaO2:FiO2小于200 mmHg (1 mmHg = 133.3 Pa)，胸片提示雙肺浸潤病灶，需要使用氣管插管接機(jī)械通氣者[35,36]。簽署知情同意書后，17名患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上選擇在ARDS的急性期或晚期接受MSC移植治療，為MSC組；44例患者接受常規(guī)治療，為對照組。

2.2. 干細(xì)胞來源和制備

在簽署捐獻(xiàn)知情同意書后，從健康的女性捐獻(xiàn)者（20～45歲）經(jīng)血中分離獲得了同種異體的MSC。在進(jìn)一步擴(kuò)大培養(yǎng)之前，檢測并確認(rèn)經(jīng)血中單個核細(xì)胞的核型、細(xì)胞分化能力、細(xì)胞活力和無菌性指標(biāo)。在MSC匯合率達(dá)到70%～80%時，將細(xì)胞進(jìn)行傳代。在臨床使用之前，由干細(xì)胞臨床研究中心實驗室操作并將MSC重新懸浮在Plasmalyte-A中，治療組中每位患者的MSC總?cè)萘繛?00 mL。

2.3. 實驗室指標(biāo)檢測

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗科完成實驗室指標(biāo)檢測，包括血常規(guī)、肝功能、炎癥指標(biāo)、腎功能和心肌酶譜等。將與H7N9誘發(fā)的ARDS患者的臨床特征和治療結(jié)果相關(guān)的因素納入分析：①基線特征，包括年齡、基礎(chǔ)疾病和臨床癥狀；②實驗室檢查數(shù)據(jù)和影像數(shù)據(jù)；③聯(lián)合基礎(chǔ)治療、抗病毒治療、抗生素治療、血管活性藥物、糖皮質(zhì)激素治療、機(jī)械通氣、ECMO、人工肝支持系統(tǒng)（artificial liver support system, ALSS）和持續(xù)腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy,CRRT）的綜合治療。

2.4. 治療方案

根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)治療方案，對所有患者使用抗病毒藥物（奧司他韋或帕拉米韋），并根據(jù)血培養(yǎng)、咽拭子標(biāo)本或痰培養(yǎng)的陽性結(jié)果給予抗生素。通過吸氧、無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣，以維持最低SaO2為90%。此外，當(dāng)PaO2:FiO2<80時，通過股靜脈和頸內(nèi)靜脈置管進(jìn)行ECMO。血流動力學(xué)不穩(wěn)定時單用或聯(lián)用去甲腎上腺素、多巴胺和腎上腺素。另外，部分患者接受了糖皮質(zhì)激素治療，包括甲潑尼龍和地塞米松，以控制炎癥反應(yīng)。有嚴(yán)重的血液動力學(xué)不穩(wěn)定和多器官功能障礙的患者，包括急性腎損傷、體液過多、肺水腫和嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，均予以CRRT，肝衰竭的患者接受人工肝治療。

2.5. 細(xì)胞移植和臨床觀察

簽署知情同意后，實驗室制備MSC，治療1 h前研究人員在床邊持續(xù)觀察患者血流動力學(xué)和呼吸參數(shù)，以確保MSC移植前患者的狀況穩(wěn)定，然后使用標(biāo)準(zhǔn)血液過濾器管路套件開始輸注細(xì)胞。輸注期間，研究人員在床旁持續(xù)觀察是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。3例患者在H7N9感染早期接受了3次MSC/例的輸注，6例患者在H7N9感染晚期接受了3次MSC/例的輸注，8例患者在晚期接受了4次MSC/例的輸注。單次輸注MSC的細(xì)胞數(shù)量為每千克體重100萬個。患者在輸注MSC的治療過程中，均未發(fā)生與MSC輸注相關(guān)的急性毒性或嚴(yán)重不良事件，患者可耐受多次靜脈內(nèi)輸注MSC治療。

2.6.干細(xì)胞移植患者隨訪

在MSC移植之前和之后采集血液樣本分別進(jìn)行實驗室指標(biāo)檢查，包括血常規(guī)、肝功能、炎癥指標(biāo)、腎功能和心肌酶譜等?；颊咻斪SC后1周、1個月、3個月、6個月和12個月后對上述參數(shù)進(jìn)行了復(fù)查。存活患者分別在短期（1～3個月）、中期（6個月）和長期（12個月）進(jìn)行了胸部CT評估，在6個月和12個月評估患者的肺通氣功能，并完成SF-36健康調(diào)查問卷，以評估健康相關(guān)的生活質(zhì)量。如果患者無法進(jìn)行面對面的采訪，則致電獲取生存信息。

3. 統(tǒng)計學(xué)方法

由于我們研究的樣本量很小，因此使用了單變量分析。Kolmogorov Smirnov檢驗計量資料的正態(tài)性分布，基線數(shù)據(jù)以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差/中位數(shù)顯示。計量資料使用t檢驗或Mann-Whitney U檢驗分析，分類變量使用Fisher檢驗分析。獨(dú)立樣本t檢驗來評估隨訪6個月和12個月的SF-36評分。所有數(shù)據(jù)使用PASW Statistics軟件版本22進(jìn)行統(tǒng)計分析。P＜0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

4. 結(jié)果

4.1. 間充質(zhì)干細(xì)胞和患者特點

MSC的核型表現(xiàn)正常[37]。其生存能力維持在90%～95%。此外，MSC的表面標(biāo)記分子和三系分化潛能也已經(jīng)在我們之前的研究中得到了證實[37,38]。

MSC組和對照組的所有患者均按照標(biāo)準(zhǔn)療法接受抗病毒藥物治療。圖1顯示了該臨床研究的流程圖。如表 1所示，參加MSC組患者有17例，對照組有44例。MSC組和對照組患者的平均年齡分別為（62.8±14.4）歲和（61.6±11.8）歲。與對照組相比，MSC組中合并休克的患者更多（P= 0.030），表明MSC組中H7N9感染的ARDS患者經(jīng)歷了更嚴(yán)重的循環(huán)障礙。最終，對照組中有24例患者死亡，而MSC組中有3例患者死亡。MSC組的存活率明顯高于對照組（MSC組為82.4%，對照組為45.5%；P=0.006）。

4.2. 兩組標(biāo)準(zhǔn)治療

MSC組有14例接受了抗生素治療，對照組有36例接受了抗生素治療。由于血流動力學(xué)不穩(wěn)定，12名MSC組患者和19名對照組患者接受了血管活性藥物治療。MSC組中的9例患者和對照組中的24例患者接受了糖皮質(zhì)激素治療。MSC組中的14例患者和對照組中的31例患者接受了機(jī)械通氣。MSC組的8例患者和對照組的14例患者接受了ECMO治療。31例患者接受人工肝治療，其中MSC組13例、對照組18例。28例患者接受了連續(xù)腎臟替代，其中包括MSC組的12例和對照組的16例患者。除人工肝和連續(xù)腎臟替代治療外，兩組的標(biāo)準(zhǔn)策略使用頻率沒有差異。

4.3. 基線臨床癥狀和實驗室特征

如表2所示，入組患者中共有58人發(fā)熱：MSC組17例（100%）、對照組41例（93.2%）。MSC組的大多數(shù)患者患有咳嗽（94.1%）、咳痰（76.5%）和呼吸急促（82.4%）。MSC組肺外表現(xiàn)為疲勞（52.9%）、肌肉酸痛（35.3%）。對照組患者表現(xiàn)相似，有咳嗽（84.1%）、咳痰（54.5%），但疲勞（13.6%）和呼吸急促（31.8%）患者比例較低。

如表3所示，兩組的基線實驗室指標(biāo)包括血常規(guī)、肝功能、腎功能及肌酸激酶，均無統(tǒng)計學(xué)差異。對照組中降鈣素原水平高于MSC組，而兩組中C反應(yīng)蛋白水平相似。這表明兩組患者在我們的研究中具有可比性。但是，出院時，MSC組和對照組之間的血液指標(biāo)存在顯著差異，對照組的降鈣素原水平明顯高于MSC組（表4）。對照組的血清肌酐水平顯著高于MSC組[(105.54±96.52) vs.(63.00±38.55) μmol·L?1,P= 0.019]，表明對照組中合并有嚴(yán)重腎臟疾病的重癥患者比例更高。對照組的肌酸激酶、凝血酶原時間和D-二聚體水平顯著高于MSC組。由于兩組的大多數(shù)實驗室特征相似，因此這些顯著差異可能與對照組較高的病死率相關(guān)。

圖1. H7N9感染患者臨床試驗流程圖。

表1 61例H7N9感染的ARDS患者的基線特征

（續(xù)表）

表2 61例H7N9感染的ARDS患者的臨床癥狀

表3 61例H7N9感染的ARDS患者入院時實驗室檢查

表4 61例H7N9感染的ARDS患者出院時的實驗室檢查

4.4. 4例干細(xì)胞治療患者5 年隨訪

如表5所示，在MSC移植后4名患者的血紅蛋白水平顯著上升，凝血酶原時間縮短。5年隨訪的實驗室參數(shù)結(jié)果提示MSC移植并未對患者產(chǎn)生有害影響。

對該4例MSC移植患者同時進(jìn)行了為期5年的肺功能隨訪（表6），在急性期肺通氣和彌散功能障礙持續(xù)存在，在此后隨訪1年至5年期間，一秒鐘用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/ FVC）、用力呼氣流量為50%肺活量時的呼氣流速（forced expiratory flow at 50% of vital capacity,FEF50%）無明顯變化。

在進(jìn)行MSC治療之前，患者胸部影像學(xué)檢查提示磨玻璃樣病變和融合成片病灶。對4名接受MSC治療的患者進(jìn)行了5年的影像學(xué)隨訪期間，肺部影像表現(xiàn)為包括纖維條索、空氣支氣管征、支氣管擴(kuò)張、局部胸膜增厚、磨玻璃樣病變和胸水。隨著時間推移，這些改變逐漸消除，同時在8～12周時肺部CT觀察到了肺囊性擴(kuò)張和新結(jié)節(jié)（圖 2、附錄 A中的圖S1）。MSC移植后24周和1年，4名患者的肺部CT均有改善。

選擇SF-36量表評估4例MSC移植患者的生活質(zhì)量，隨訪兩年后，我們發(fā)現(xiàn)SF-36的所有要素得分在隨訪期間均無顯著差異。因此，這表明MSC移植未影響患者的長期生活質(zhì)量。

5. 討論

患有H7N9感染的患者臨床表現(xiàn)多為發(fā)熱、咳嗽咳痰和呼吸急促。部分患者可迅速發(fā)展為重癥肺炎、中度至重度ARDS以及膿毒癥休克。Gao等[36]證明難治性低氧血癥是患者死亡的主要原因之一，而全身性炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）可能是發(fā)病機(jī)理中的主要致死因素。本研究中對照組的病死率為54.5%，MSC組的病死率為17.6%。根據(jù)臨床觀察，任何患者均未發(fā)生肺栓塞病例，標(biāo)準(zhǔn)治療和MSC移植聯(lián)合治療后1到12個月，大多數(shù)臨床癥狀得到緩解。這些發(fā)現(xiàn)表明，MSC移植應(yīng)用于H7N9感染的重度肺部疾病的患者是一種安全有效的療法。同時，長期的隨訪中也沒有發(fā)現(xiàn)與MSC相關(guān)的不良事件。Zheng等[39]對12例中度至重度ARDS患者進(jìn)行干細(xì)胞治療，未出現(xiàn)輸注毒性或與MSC相關(guān)的嚴(yán)重不良事件，與我們的研究結(jié)果相似。盡管本研究中MSC的來源和劑量與Zheng等使用的不同，但我們發(fā)現(xiàn)在耐受性和安全性方面的一致性，其結(jié)果是令人鼓舞的。

在長期的隨訪中，ARDS患者的肺功能都有明顯改善。與先前報道[40]一樣，患者出院后1～6個月狀況好轉(zhuǎn)明顯優(yōu)于6～24個月。對ARDS幸存者的長期預(yù)后研究顯示，3個月后仍留存有輕度限制性通氣功能障礙和中度CO彌散功能降低[41]。已發(fā)現(xiàn)感染H1N1的患者的肺功能除了彌散功能下降外，其他參數(shù)幾乎是正常的[42]。在對H1N1感染相關(guān)的嚴(yán)重ARDS者為期1年的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，纖維化和肺實質(zhì)病變是非常普遍的臨床現(xiàn)象。但隨著時間的推移，兩者得到顯著改善，尤其是在出院后的6個月內(nèi)改善明顯[43]。在前3個月期間，超過85%的患者磨玻璃表現(xiàn)明顯改善[44]。但在1年后，間質(zhì)纖維化和磨玻璃病變改善就不明顯了[42]。這些特征與本臨床試驗中患有H7N9感染的幸存者的特征一致。

隨訪過程中，我們發(fā)現(xiàn)患者返回家中后，不僅缺乏基本活動能力，而且由于親戚和鄰居害怕被感染，患者通常被孤立。這些幸存者的生存質(zhì)量明顯低于正常人群，這可能是由于社交功能和心理健康缺陷所致。此外，一項meta分析表明，ARDS幸存者的生存質(zhì)量在出院后的最初6個月內(nèi)得到顯著的改善[45]。這些研究結(jié)果提示我們感染IAV的ARDS幸存者的生活質(zhì)量比沒有IAV感染史的人的生活質(zhì)量差。所以，我們建議加強(qiáng)出院康復(fù)期間對此類患者的護(hù)理，著手啟動各種社交互動，恢復(fù)生活質(zhì)量。

自2019年12月中旬以來，中國各地均報道了COVID-19病例[46,47]，COVID-19表現(xiàn)出快速的人際傳播能力[48–50]。截至2月21日，全球已報告了76 662例病例，其中大多數(shù)在中國，死亡人數(shù)已超過2230例。Xu等[30]根據(jù)1例COVID-19重癥肺炎患者的尸檢病理特征，發(fā)現(xiàn)有COVID-19患者死于重度ARDS。COVID-19相關(guān)的ARDS的病理特征與H7N9感染的ARDS異常相似。感染H7N9的患者和COVID-19的患者呼吸道臨床癥狀相似，包括發(fā)熱、咳嗽咳痰、呼吸急促和呼吸困難，并伴有ARDS或肺纖維化。因此，我們推測COVID-19相關(guān)ARDS的患者可能會受益于包括MSC治療在內(nèi)的新方法。

表6 4名MSC治療的ARDS患者在隨訪5年內(nèi)的肺功能指標(biāo)

圖2. MSC治療后對4例患者進(jìn)行了5年的隨訪，這里提供了一例患者的圖像。在MSC移植之前，肺部CT表現(xiàn)為磨玻璃樣改變、滲出實變病灶、纖維條索（a）。隨訪期間肺部CT表現(xiàn)：空氣支氣管征、磨玻璃樣改變、支氣管擴(kuò)張、纖維條索、局部胸膜增厚和胸水[1周(b)、24周(c)、1年(d)和5年(e)]。隨著隨訪時間的延長，肺部CT表現(xiàn)均有改善。

本研究是第一份評估H7N9感染ARDS患者M(jìn)SC治療后健康狀況的前瞻性和系統(tǒng)性報告，同時仍存在一些局限性。首先，這項研究在單中心開展，病例數(shù)較少，在搶救性救治同時無法完美地按部就班進(jìn)行。其次，我們應(yīng)該指出，這不是常規(guī)的臨床試驗，鑒于H7N9暴發(fā)時病死率高，并且是在缺乏更好的方法時用于搶救性治療重度ARDS患者的情況下開展的。有些患者出院后不愿意再次到醫(yī)院復(fù)查，有些患者拒絕參加，有些患者沒有完成隨訪。盡管在該臨床試驗中未觀察到副作用，但我們?nèi)匀粨?dān)心MSC治療H7N9感染ARDS的長期安全性。另外，即使H7N9患者可能有潛在的肺部感染風(fēng)險，但他們未經(jīng)進(jìn)一步檢查就接受藥物治療，以至于MSC組與對照組之間無法理想化地比較肺功能指標(biāo)。最后，由于樣本量小，本研究很難獲得大量的臨床數(shù)據(jù)，并且在ARDS的重癥患者中開展臨床研究存在很大的困難。

在將MSC應(yīng)用于臨床之前，仍需要重視干細(xì)胞本身帶來的一些問題。盡管MSC治療顯示出許多令人鼓舞的結(jié)果，但長期安全性仍具有爭議，尤其是因為很難對所有患者進(jìn)行長期隨訪，無法獲得長期數(shù)據(jù)[51]。另一個問題是，MSC不僅具有抑制腫瘤免疫反應(yīng)的潛力，而且還可以產(chǎn)生新生血管，從而促進(jìn)腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移[52]。盡管MSC在治療某些免疫性疾病尤其是在移植物抗宿主病（graft-versus-host disease, GVHD）方面顯示出了廣闊的前景，但來自不同供體和組織的MSC質(zhì)量差異很大，并且在實驗過程中治療方案、劑量和注射方式也不一致[53]，所有這些因素可能會限制MSC在臨床應(yīng)用中的治療效果。為了克服這些障礙，未來需要更加仔細(xì)評估合適的細(xì)胞來源，收集更多相關(guān)的數(shù)據(jù)，對MSC免疫抑制功能進(jìn)行更全面和系統(tǒng)的探索和研究。

6. 結(jié)論

從我們的臨床結(jié)果來看，我們相信MSC具有減輕炎癥反應(yīng)和防御細(xì)胞因子風(fēng)暴的潛在功能。盡管我們的研究團(tuán)隊已經(jīng)報道了一些H7N9感染患者的臨床特征研究[6,12,15,36]，但是仍然有必要詳細(xì)地了解發(fā)病的具體機(jī)制，進(jìn)而闡明MSC治療H7N9感染的ARDS的潛力。我們先前的研究工作[19,54,55]發(fā)現(xiàn)，在小鼠模型中，MSC能通過抗炎作用來改善急性肺損傷中的肺功能，潛在的機(jī)制可能是MSC通過減少炎癥因子的分泌而達(dá)到抗炎作用。盡管MSC的臨床研究仍處于起步階段，但我們樂觀地認(rèn)為MSC（包括不同來源的MSC）將成為具有臨床應(yīng)用前景的治療手段。

總之，MSC移植顯著地降低了H7N9感染的ARDS患者的病死率，在治療后連續(xù)5年隨訪期間，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。在出院后兩年，H7N9幸存者的長期肺功能障礙仍然是一個問題。我們目前開展的17例中重度ARDS患者的臨床研究，旨在觀察MSC治療的長期安全性，以及這些患者長期的呼吸系統(tǒng)的恢復(fù)和生活質(zhì)量的改善情況。

致謝

感謝浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院鄭樹森教授、梁廷波教授和曹紅翠教授對本研究開展給予的幫助。本研究得到了科技部重大新藥研發(fā)專項（2018ZX09201002-005）和國家重點研發(fā)項目（2017YFA00105701）的基金支持。

作者貢獻(xiàn)

李蘭娟、項春生設(shè)計了本研究，陳佳佳、胡晨霞、陳利軍具體實施研究的開展，收集、分析數(shù)據(jù)，并撰寫全文；湯靈玲、朱一新、徐小微、陳露、高海女、魯曉慶、俞亮、戴霞紅參與收集及分析數(shù)據(jù)。所有作者都已閱讀并同意最終定稿。

Compliance with ethics guidelines

Jiajia Chen, Chenxia Hu, Lijun Chen, Lingling Tang,Yixin Zhu, Xiaowei Xu, Lu Chen, Hainv Gao, Xiaoqing Lu,Liang Yu, Xiahong Dai, Charlie Xiang, and Lanjuan Li declare that they have no conflict of interest or financial conflicts to disclose. This study was submitted to and approved by the Research Ethics Committee of the First Affiliated Hospital, College of Medicine, Zhejiang University. MSC transplantation in patients with H7N9 induced ARDS was conducted in a single center and open-label clinical trial (ChiCTR-OCC-15006355)and Clinical trial registration (No. NTC02095444).

Appendix A. Supplementary data

Supplementary data to this article can be found online at https://doi.org/10.1016/j.eng.2020.02.006.