基于人口與地理分布的上海市衛(wèi)生資源配置狀況分析

石 念

（上海市質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)化研究院，上海 200031）

衛(wèi)生資源配置狀況反映的是衛(wèi)生機(jī)構(gòu)如何在現(xiàn)有的衛(wèi)生資源條件下，盡可能優(yōu)化資源投入，提高不同地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率。衛(wèi)生資源的配置狀況直接影響衛(wèi)生服務(wù)需求及利用[1]，中心城區(qū)和郊區(qū)（以下簡(jiǎn)稱“城郊”）間布局不合理及配置不公平導(dǎo)致衛(wèi)生資源利用效率低下問題一直受到關(guān)注。本文借鑒Lorenz曲線及Gini系數(shù)、集聚度，分別從人口與地理分布的角度，研究衛(wèi)生資源配置的公平性，再用Theil指數(shù)分析2013-2017年上海市衛(wèi)生資源配置差異變化及主要區(qū)域影響因素，最后將上海市與其他3個(gè)直轄市擁有衛(wèi)生資源城郊配置情況做比較，分析衛(wèi)生資源配置公平性，以期改善衛(wèi)生資源的配置公平性提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2008-2018年《上海統(tǒng)計(jì)年鑒》、2012-2018年《北京區(qū)域市統(tǒng)計(jì)年鑒》、2012-2018年《重慶統(tǒng)計(jì)年鑒》、2012-2018年《天津統(tǒng)計(jì)年鑒》。選取的關(guān)鍵指標(biāo)為：各區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員（執(zhí)業(yè)/助理醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士）三大類衛(wèi)生指標(biāo)，及各行政區(qū)域常住人口數(shù)。選取常住人口是因?yàn)樵摂?shù)據(jù)包含在家居住6個(gè)月以上的流動(dòng)人口，這部分人群對(duì)衛(wèi)生資源的需求短期是穩(wěn)定的。2011年至今，上海市發(fā)生了一些區(qū)域的合并，如2015年11月閘北區(qū)并入靜安區(qū)，對(duì)合并區(qū)域的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行合并加總。

為便于分析，找出城郊資源配置公平性主要因素，本文將4個(gè)直轄市均分為中心城區(qū)和郊區(qū)[2]，上海市7個(gè)中心城區(qū)(黃浦區(qū)、徐匯區(qū)、長(zhǎng)寧區(qū)、靜安區(qū)、普陀區(qū)、虹口區(qū)、楊浦區(qū))；北京市6個(gè)中心城區(qū)(東城區(qū)、西城區(qū)、海淀區(qū)、朝陽區(qū)、豐臺(tái)區(qū)、石景山區(qū))；天津市6中心城區(qū)(和平區(qū)、河西區(qū)、南開區(qū)、河?xùn)|區(qū)、河北區(qū)、紅橋區(qū))；重慶9個(gè)主城片區(qū)即為市中心城區(qū)(渝中區(qū)、江北區(qū)、南岸區(qū)、九龍坡區(qū)、沙坪壩區(qū)、大渡口區(qū)、北碚區(qū)、渝北區(qū)、巴南區(qū))，其他未列均為相應(yīng)直轄市郊區(qū)。

1.2 研究方法

1.2.1 Lorenz曲線和Gini系數(shù)

采用Lorenz曲線和Gini系數(shù)方法測(cè)量衛(wèi)生資源的人口和地理分布公平性。Gini系數(shù)是國(guó)際上用來衡量社會(huì)某種收入分配不均衡程度的統(tǒng)計(jì)分析指標(biāo)，將各個(gè)衛(wèi)生資源人均擁有量按由低到高的順序排列，再計(jì)算各區(qū)衛(wèi)生資源占衛(wèi)生資源總量的比重，以衛(wèi)生資源累計(jì)百分比為縱軸，再以人口累計(jì)百分比或地理面積累計(jì)百分比為橫軸，繪出一條反映各區(qū)衛(wèi)生資源分配差距狀況的Lorenz曲線?！敖^對(duì)公平線”即矩形對(duì)角線，令Lorenz曲線和“絕對(duì)公平線”之間的面積為A，Lorenz曲線右下方的面積為B。Gini系數(shù)的變化可以說明地區(qū)衛(wèi)生資源差異的變化，其數(shù)學(xué)模型是Gini=A/（A+B），Lorenz曲線的弧度越大，則Gini系數(shù)也越大。Gini系數(shù)數(shù)值在0到1之間，越接近0表明收入分配越趨向平等，反之則越趨向不平等。一般認(rèn)為Gini系數(shù)小于0.2，則認(rèn)為資源配置的絕對(duì)公平；Gini系數(shù)大于0.2且小于0.4，則認(rèn)為資源配置較為公平；超過0.4為警戒狀態(tài)；達(dá)到0.6以上則為高度不公平的危險(xiǎn)狀態(tài)。

1.2.2 集聚度

基于地理面積分布，按照衛(wèi)生資源相對(duì)于人口分布的公平程度，計(jì)算衛(wèi)生資源集聚度（Health Resoures Agglomeration Degree，HRAD）、人口集聚度（Population Agglomeration Degree，PAD），計(jì)算公式及概念如下：

HRADi表示i地區(qū)的衛(wèi)生資源集聚度指標(biāo)，是反映i地區(qū)占全市1%的地理面積上集聚的全市衛(wèi)生資源總量比重。HRi表示i地區(qū)擁有的某一類衛(wèi)生資源數(shù)量，HRn表示全市衛(wèi)生資源總量。Ai是i地區(qū)的地理面積，An表示全市地理面積總數(shù)。

PADi表示i地區(qū)的人口集聚度指標(biāo)，是反映地區(qū)i占全市1%的地理面積上集聚的全市的人口比重，其中，Pi是地區(qū)i的人口數(shù)量，Pn表示全市人口數(shù)量。

基于集聚度的概念評(píng)價(jià)衛(wèi)生資源配置時(shí)，一般認(rèn)為衛(wèi)生資源集聚大于1時(shí)衛(wèi)生資源按地理配置公平性較高；衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度的差值大于0，說明該地區(qū)的衛(wèi)生資源相比地區(qū)集聚的人口過剩；若差值小于0，則表明該地區(qū)衛(wèi)生資源相對(duì)不足。

1.2.3 Theil指數(shù)

考慮城郊常住人口分布的差異，采用Theil指數(shù)分析[3-8]上海市醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性。中心城區(qū)和郊區(qū)作為兩組（i=1，2），Theil指數(shù)T可分解為組間差距TBR和組內(nèi)差距TRi，具體如下：

式中，n為總常住人口數(shù)，nij為i組j地區(qū)常住人口數(shù)，y為衛(wèi)生資源總數(shù)，yij為i組j地區(qū)衛(wèi)生資源數(shù)。其中，

式中，ni為i組總常住人口數(shù)，nij為i組j地區(qū)常住人口數(shù)，yi為i組衛(wèi)生資源數(shù)。

2 分析與結(jié)果

2.1 上海市衛(wèi)生資源配置平均水平

2010-2017 年，上海市每千人口衛(wèi)生資源數(shù)，上海市每平方公里衛(wèi)生資源數(shù)，呈現(xiàn)不同程度的增長(zhǎng)（見表1）?？梢钥闯?，每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的增長(zhǎng)最快，其中，每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)增長(zhǎng)較快，增長(zhǎng)速度超過每千人口執(zhí)業(yè)/助理醫(yī)師數(shù)，2017年每千人執(zhí)業(yè)/助理醫(yī)師數(shù)量2.82人，每千人口注冊(cè)護(hù)士3.48人。每千人口床位數(shù)的增長(zhǎng)也較快，2017年每千人口床位數(shù)5.57張，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)也有一定增長(zhǎng)，目前保持穩(wěn)定。每平方公里的衛(wèi)生資源均有不同程度的增加。

表1 2010-2017年上海市每千人口衛(wèi)生資源數(shù)及每平方公里人口衛(wèi)生資源數(shù)

2.2 上海市衛(wèi)生資源的Lorenz曲線及Gini系數(shù)

根據(jù)上海市16個(gè)區(qū)人口數(shù)據(jù)，以人口累計(jì)百分比為橫軸，以衛(wèi)生資源累計(jì)百分比為縱軸，繪制一條反映各區(qū)人口分布的衛(wèi)生資源分配差距Lorenz曲線（見圖1）。可以看到，衛(wèi)生技術(shù)人員比衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)和床位數(shù)的Lorenz曲線更為彎曲。Gini系數(shù)分別為：衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)（0.22）、床位數(shù)（0.40）、衛(wèi)生技術(shù)人員（0.36）、執(zhí)業(yè)/助理醫(yī)師（0.32）、注冊(cè)護(hù)士（0.42）。將上海市16區(qū)地理面積累計(jì)百分比作為橫軸，以衛(wèi)生資源累計(jì)百分比為縱軸，繪制一條反映各區(qū)地理分布的衛(wèi)生資源分配差距Lorenz曲線，見圖2。按地理分布的Lorenz曲線圖明顯更為彎曲，呈現(xiàn)衛(wèi)生資源地理公平性較低，Gini系數(shù)分別為衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)（0.44）、床位數(shù)（0.65）、衛(wèi)生技術(shù)人員（0.67）、執(zhí)業(yè)/助理醫(yī)師（0.65）、注冊(cè)護(hù)士（0.69），衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)公平性達(dá)到警戒狀態(tài)，床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員處于地理面積高度不公平的狀態(tài)，值得關(guān)注。

基于人口分布的上海市各項(xiàng)衛(wèi)生資源Gini系數(shù)見圖3。上海市2007-2017年各個(gè)衛(wèi)生資源Gini系數(shù)隨著時(shí)間變化均有減小的趨勢(shì)，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的Gini系數(shù)維持在0.2上下波動(dòng)，近5年保持在0.19，處于比較穩(wěn)定而趨于上升的狀態(tài)。床位的Gini系數(shù)從0.36下降到0.30，衛(wèi)生技術(shù)人員的Gini系數(shù)從0.40下降到0.32，執(zhí)業(yè)/助理醫(yī)師Gini系數(shù)從0.36下降到0.30，注冊(cè)護(hù)士Gini系數(shù)從0.42下降到0.34，2013年開始趨于平穩(wěn)，從2009年開始Gini系數(shù)均低于0.4，說明上海市各項(xiàng)衛(wèi)生資源指標(biāo)基于人口分布的配置較為公平。注冊(cè)護(hù)士Gini系數(shù)雖然近5年一直保持在0.34左右，但是仍高于其他指標(biāo)，值得關(guān)注。

基于地理分布的上海市各個(gè)衛(wèi)生資源Gini系數(shù)見圖4。上海市2007-2017年各個(gè)衛(wèi)生資源基于地理分布的Gini系數(shù)隨著時(shí)間變化比較穩(wěn)定，由于從2013年開始衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生技術(shù)人員和床位數(shù)統(tǒng)計(jì)中包含村衛(wèi)生室相關(guān)數(shù)據(jù)，可見衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的Gini系數(shù)在2013年陡降，但衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的Gini系數(shù)在2013年以后在0.43上下浮動(dòng)，床位、衛(wèi)生技術(shù)人員（執(zhí)業(yè)/助理醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士）的Gini系數(shù)均大于0.6。說明上海市各項(xiàng)衛(wèi)生資源指標(biāo)基于地理面積分布的配置高度不公平。

圖1 2017年上海市衛(wèi)生資源按人口分布Lorenz曲線

圖2 2017年上海市衛(wèi)生資源按地理分布Lorenz曲線

圖3 2007-2017年上海市衛(wèi)生資源按人口分布的Gini系數(shù)

圖4 2007-2017年上海市衛(wèi)生資源按地理分布的Gini系數(shù)

2.3 城郊衛(wèi)生資源配置比較

2.3.1 上海市城郊衛(wèi)生資源配置的公平性

2013-2017 年上海市城郊衛(wèi)生資源Theil指數(shù)及分解見表2。上海市衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)總差距在增加，從0.059增加到0.065；郊區(qū)間衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擁有量差距對(duì)總體差距的影響最大，貢獻(xiàn)處在60%以上，其次是中心城區(qū)間衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的差距[9]；城郊間差距貢獻(xiàn)率最小，但對(duì)總體衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擁有量差距的貢獻(xiàn)是上升的態(tài)勢(shì)，從1.0%上升到7.3%。上海城郊間床位差距對(duì)總體差距的影響最大，差距貢獻(xiàn)率達(dá)到一半，且近5年趨于穩(wěn)定；對(duì)總體差距貢獻(xiàn)其次的是中心城區(qū)間的差距，在近5年有上升趨勢(shì)，從44.8%上升到47.3%，值得關(guān)注；郊區(qū)差距對(duì)總體差距的貢獻(xiàn)率最小，且呈現(xiàn)減小的態(tài)勢(shì)，從4.5%下降到2.8%。上海市衛(wèi)生技術(shù)人員包含執(zhí)業(yè)/助理醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士）的總體差距在增加，從0.269增加到0.285，郊區(qū)間的差距對(duì)總體差距的貢獻(xiàn)最大，保持在一半以上，其次是中心城區(qū)間差距和郊區(qū)差距對(duì)總體差距的貢獻(xiàn)均是下降的態(tài)勢(shì)，注冊(cè)護(hù)士城郊間差距大于執(zhí)業(yè)/助理醫(yī)師城郊間差距，執(zhí)業(yè)/助理醫(yī)師郊區(qū)差距大于注冊(cè)護(hù)士城郊間差距。

表2 2013-2017年上海市城郊衛(wèi)生資源配置的Theil指數(shù)及差距貢獻(xiàn)率

2.3.2 4個(gè)直轄市城郊衛(wèi)生資源配置比較

4個(gè)直轄市城郊衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配置2011-2017年比較來看，上海市中心城區(qū)和郊區(qū)萬人擁有衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量均低于其他直轄市中心城區(qū)和郊區(qū)；上海市中心城區(qū)萬人擁有床位數(shù)量均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他直轄市，但是上海市郊區(qū)的萬人擁有床位數(shù)量均低于北京、重慶市郊區(qū)；值得注意的是，上海市中心城區(qū)萬人擁有床位數(shù)與郊區(qū)萬人擁有床位數(shù)的差距均大于其他直轄市城郊間差距。上海市郊區(qū)萬人擁有執(zhí)業(yè)/助理醫(yī)師數(shù)與天津、重慶持平，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于北京郊區(qū)，易看出上海萬人擁有執(zhí)業(yè)/助理醫(yī)師數(shù)城郊間差距均大于其他直轄市。上海市中心城區(qū)和郊區(qū)萬人擁有注冊(cè)護(hù)士數(shù)均呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，上海市中心城區(qū)增長(zhǎng)數(shù)量遠(yuǎn)高于其他直轄市，但是上海市郊區(qū)萬人擁有注冊(cè)護(hù)士數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于北京市郊區(qū)，近幾年與重慶市郊區(qū)持平，僅高于天津市郊區(qū)，易看出上海市城郊間萬人擁有注冊(cè)護(hù)士數(shù)量差距也大于其他直轄市。詳見圖5。

2.3.3 上海市衛(wèi)生資源集聚度分析

上海市衛(wèi)生資源的公平性基于地理分布采用集聚度指標(biāo)分析。先對(duì)2017年上海市16個(gè)區(qū)的人口聚集度進(jìn)行K-means聚類，為了便于比較，分為3類區(qū)域并命名為：區(qū)1（虹口區(qū)8.93、黃浦區(qū)8.39、靜安區(qū)7.58）、區(qū)2（徐匯區(qū)5.21、長(zhǎng)寧區(qū)4.75、普陀區(qū)6.14、楊浦區(qū)5.67）、區(qū)3（浦東新區(qū)1.20、閔行區(qū)1.79、寶山區(qū)1.96、嘉定區(qū)0.89、金山區(qū)0.36、松江區(qū)0.76、青浦區(qū)0.17、奉賢區(qū)0.44、崇明區(qū)0.15），區(qū)1和區(qū)2正好對(duì)應(yīng)現(xiàn)上海市中心城區(qū)，區(qū)3對(duì)應(yīng)上海市郊區(qū)。

圖5 2011—2017年4個(gè)直轄市每萬人衛(wèi)生資源數(shù)比較

計(jì)算3個(gè)區(qū)域衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度結(jié)果如表3，醫(yī)療衛(wèi)生資源各項(xiàng)指標(biāo)在各區(qū)域內(nèi)的集聚度與人口集聚度均成正比，區(qū)1、區(qū)2醫(yī)療衛(wèi)生資源各項(xiàng)指標(biāo)均＞1，醫(yī)療衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度差值均大于0，表明中心城區(qū)衛(wèi)生資源按地理配置公平性較高，中心城區(qū)衛(wèi)生資源地理可及性好；郊區(qū)各指標(biāo)均＜1，醫(yī)療衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度差值均小于0，說明郊區(qū)衛(wèi)生資源相對(duì)不足，衛(wèi)生資源地理可及性較差,與上述分析相似?？v向比較，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、床位、衛(wèi)生技術(shù)人員的資源配置中，區(qū)1與區(qū)2集聚度差距大于區(qū)2與區(qū)3集聚度差距，說明上海市中心城區(qū)間衛(wèi)生資源也有較大差距，而且中心城區(qū)1比中心城區(qū)2的衛(wèi)生資源相對(duì)人口更為過剩，特別是衛(wèi)生技術(shù)人員。

表3 2017年上海市衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度的差值

3 討論與建議

3.1 上海市衛(wèi)生資源分布總體公平性趨好

上海市衛(wèi)生資源基于人口分布總體公平性較好，人口分布的公平性優(yōu)于地理面積分布的公平性，可能是由于上海各區(qū)人口密度相差較大，中心城區(qū)醫(yī)療資源服務(wù)質(zhì)量更為富足，但中心城區(qū)間的衛(wèi)生資源也存在一定差距，區(qū)域性的公平仍有待加強(qiáng)。

3.2 促進(jìn)上海市郊區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展

近年來衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)總體差距在擴(kuò)大，郊區(qū)間衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分布差距對(duì)總體分布差距貢獻(xiàn)率占62%以上，中心城區(qū)與郊區(qū)的差距增加，中心城區(qū)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)集聚度比郊區(qū)高很多，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)集中在中心城區(qū)。2017年上海市衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)萬人擁有數(shù)相比其他直轄市最低，但有緩慢增長(zhǎng)，2007-2017年上海市衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基于人口分布和地理分布的差異相對(duì)其他衛(wèi)生資源最小且較穩(wěn)定，平均水平平穩(wěn)增長(zhǎng)。根據(jù)上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)提供的數(shù)據(jù)，2019年上海市中心城區(qū)二級(jí)以上醫(yī)院96家，郊區(qū)二級(jí)醫(yī)院86家，中心城區(qū)3級(jí)醫(yī)院34家（68%），高于郊區(qū)50家（32%），說明大部分優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中在中心城區(qū)。特別是近幾年上海市部分郊區(qū)如寶山區(qū)、閔行區(qū)、浦東新區(qū)、松江區(qū)和嘉定區(qū)的常住人口數(shù)出現(xiàn)不同程度快速增長(zhǎng)，郊區(qū)機(jī)構(gòu)配置數(shù)有待提高。

3.3 提高上海市郊區(qū)醫(yī)院床位供給

2007-2017 年，上海市床位數(shù)基于人口和地理面積的平均水平均平穩(wěn)增長(zhǎng)，近年來床位配置總體差距在減小。床位仍集中在中心城區(qū)，但中心城區(qū)的床位配置差距在擴(kuò)大，中心城區(qū)萬人擁有床位數(shù)量均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他直轄市，但郊區(qū)萬人擁有床位數(shù)量低，郊區(qū)間差距在減小。城郊間床位數(shù)量差距較其他直轄市大，說明上海市郊區(qū)床位缺口較大，需要重點(diǎn)提高所有郊區(qū)床位配置數(shù)量，對(duì)部分床位數(shù)供給不足的中心城區(qū)增加補(bǔ)給。

3.4 加強(qiáng)需求緊缺的上海市郊區(qū)護(hù)理人才隊(duì)伍建設(shè)

2007-2017 年，上海市基于人口和地理面積的平均水平均保持增長(zhǎng)，衛(wèi)生技術(shù)人員的配置基于人口分布越來越公平，中心城區(qū)的衛(wèi)生技術(shù)人員集聚度比郊區(qū)高很多。結(jié)構(gòu)上看，注冊(cè)護(hù)士比執(zhí)業(yè)/助理醫(yī)師的增長(zhǎng)速度更快，醫(yī)護(hù)比從1:1.09提高到1:1.23，應(yīng)該與基礎(chǔ)護(hù)理的社會(huì)需求的迅猛增長(zhǎng)有關(guān)。上海市執(zhí)業(yè)/助理醫(yī)師的配置公平性高于當(dāng)?shù)刈?cè)護(hù)士，中心城區(qū)執(zhí)業(yè)/助理醫(yī)師數(shù)與北京市中心城區(qū)不相上下，遠(yuǎn)高于其他直轄市；上海市中心城區(qū)注冊(cè)護(hù)士數(shù)高于北京市中心城區(qū)，但上海市郊區(qū)萬人擁有執(zhí)業(yè)/助理醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士數(shù)遠(yuǎn)低于北京市郊區(qū)，顯示上海市郊區(qū)執(zhí)業(yè)/助理醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士短缺，特別是注冊(cè)護(hù)士相對(duì)匱乏。建議通過相關(guān)扶持政策吸引醫(yī)療人力資源，吸引和培育更是多基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理的衛(wèi)生人才到郊區(qū)，為周邊居民提供更為便利且高效的衛(wèi)生服務(wù)。