蘇道慶 郭文昌 周光華 惠浴祚 祝秋實 劉懷新 李廣峰 張士剛

三叉神經(jīng)半月節(jié)經(jīng)皮微球囊壓迫術(shù)（percutaneous balloon compression，PBC）是目前治療三叉神經(jīng)痛的常用方法，具有成功率高、并發(fā)癥少、操作安全簡單的特點[1-2]。筆者現(xiàn)報道1 例因術(shù)中球囊破裂導(dǎo)致造影劑滲入后顱窩患者的診療經(jīng)過，并對發(fā)生球囊破裂的原因進行分析。

病例資料女性，73 歲，2019 年10 月因“右側(cè)鼻翼、上頜部針刺樣疼痛3 年”收治于聊城市人民醫(yī)院腦科醫(yī)院功能神經(jīng)外科。既往體健，疼痛發(fā)作短暫（10～60 s），疼痛數(shù)字評價量表（numerical rating scale，NRS）為9。疼痛逐漸加重，目前10～15 次/d，常常由咳嗽或咀嚼引起。服用大劑量卡馬西平（1.2 g/d），疼痛未得到明顯緩解。神經(jīng)系統(tǒng)檢查顯示三叉神經(jīng)第二支分布中皮膚輕觸感減弱，角膜反射、肌力和步態(tài)正常。MRI 示右三叉神經(jīng)的根部進入?yún)^(qū)有動脈壓迫，CT 血管造影檢查結(jié)果正常。由于患者擔(dān)心三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）的風(fēng)險，因此進行PBC，并簽署手術(shù)知情同意書。

手術(shù)過程在氣管內(nèi)插管全麻誘導(dǎo)下進行，取仰臥正中頭位，C 臂側(cè)位X 線確認(rèn)雙側(cè)骨性耳道基本重疊，沿Hartel 前入路穿刺，14G 刺探針（CTZ-15，深圳市擎源醫(yī)療器械有限公司）到達顱底卵圓孔附近，X 線驗證穿刺針位置，調(diào)節(jié)刺探針直至進入卵圓孔入口。撤出針芯，以導(dǎo)絲攜帶一次性腦科手術(shù)用球囊導(dǎo)管 （QKS-1850567，深圳市擎源醫(yī)療器械有限公司）置入刺探針內(nèi)進入Meckel’s 腔，超過刺探針尖端1 cm，距離卵圓孔約20 mm 處，撤出導(dǎo)絲，X 線監(jiān)視下使用離子造影劑泛影葡胺從1.0 mL 開始經(jīng)球囊導(dǎo)管緩慢注射，球囊逐漸擴張，突然氣球意外破裂（圖1A），并在透視圖上看到造影劑向后漂?。▓D1B）。拔除破損球囊導(dǎo)管，更換同型號一次性球囊導(dǎo)管并將其穿入Meckel’s 腔，反復(fù)調(diào)整位置直至X 線獲得滿意的“梨形”，確定血壓及心率出現(xiàn)變化（眼心反射）并持續(xù)壓迫3 min 后排空球囊，然后與穿刺針一并撤出，穿刺處加壓5 min，局部無菌貼敷。

圖1 患者術(shù)中球囊形成“梨形”并意外破裂透視圖；圖2 患者術(shù)后復(fù)查頭部CT 資料

術(shù)后立即（約術(shù)后15 min）行頭部CT 檢查，發(fā)現(xiàn)幕下小腦蛛網(wǎng)膜下腔、溝和小腦周圍腦裂的高密度影，數(shù)值范圍為93～206 HU，平均值為154 HU（圖2A）。術(shù)后采取了鎮(zhèn)靜、抗過敏藥物措施，包括靜脈內(nèi)給予5～10 mg 地塞米松、20 mL 5%葡萄糖，肌注25 mg 異丙嗪等。同時，給予氧氣、抬高頭和腳、保持溫暖，并密切觀察呼吸和心率的變化。術(shù)后半小時患者蘇醒，右面部NRS 值為1～2。術(shù)后24 h 再次CT 掃描，發(fā)現(xiàn)顱后窩的高密度影消失 （圖2B），除右面部稍麻木無其他不適。隨訪12 個月，疼痛完全消失，右面部麻木減輕，無其他并發(fā)癥。

討論PBC 治療后最常見的并發(fā)癥包括心血管意外、面部麻木、感覺障礙、咬肌無力、感覺異常、復(fù)視和角膜麻醉等[3-4]。而腦血管并發(fā)癥如腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦梗死較為罕見，如操作中穿刺方向不當(dāng)引起頸內(nèi)動脈損傷而導(dǎo)致頸動脈海綿狀瘺，穿刺三叉神經(jīng)池出現(xiàn)的蛛網(wǎng)膜下腔出血[5-7]。本例患者術(shù)后CT 示顱后窩的高密度影，最初認(rèn)為可能穿刺時傷及顱內(nèi)血管引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血，分析CT 密度值明顯高于顱內(nèi)出血，從而排除了蛛網(wǎng)膜下腔出血的可能，考慮到術(shù)中球囊破裂，推斷為泛影葡糖胺酸鹽滲入后顱窩引起的造影劑外滲。

泛影葡糖胺酸鹽是一種含碘的造影劑，分為多種離子類型，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)在心血管系統(tǒng)和腎臟功能中均引起不良反應(yīng)[8]。泛影葡糖胺酸鹽對神經(jīng)系統(tǒng)也具有潛在毒性。有報道在對1例患者顳下頜關(guān)節(jié)造影時不慎將泛影葡糖胺酸鹽注射入顱中窩，引起了全身痙攣和頭暈[9]。也有報道在對1 例60歲的男性進行選擇性脊髓造影術(shù)中，在鞘內(nèi)注射14 mL 泛影葡糖胺酸鹽后，出現(xiàn)了劇烈疼痛、強直性陣攣性抽搐和心肺驟停[10]。因此，必須避免將離子型造影劑泛影葡糖胺酸鹽注射入蛛網(wǎng)膜下腔，因為即使少量也可能產(chǎn)生有害的反應(yīng)。本例患者沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)，可能和個人體質(zhì)及術(shù)后及時使用了鎮(zhèn)靜、抗過敏藥物有關(guān)。

為了避免術(shù)中微球囊破裂造成的造影劑外滲，建議特別注意手術(shù)操作細(xì)節(jié)。據(jù)報道，球囊的解剖位置、形狀和壓力是確定手術(shù)成功或并發(fā)癥風(fēng)險的關(guān)鍵因素[11]。球囊的解剖位置是將球囊置于超過卵圓孔口后的平均深度為10.96 mm 處，并通過CT 或X 射線導(dǎo)航避免穿刺誤傷周圍組織[12]。球囊形狀是影響預(yù)后及并發(fā)癥的關(guān)鍵因素，“梨形” 一般說明在Meckel’s 腔內(nèi)，不規(guī)則球囊形狀提示可能在腔外或者沒有完全在腔內(nèi)，容易產(chǎn)生壓力不均或過大發(fā)生破裂[13-14]。球囊壓力主要基于Meckel’s 腔大小個體差異性的考慮，有效壓縮的主要標(biāo)準(zhǔn)不是球囊的體積而是壓力，適當(dāng)?shù)那蚰覊毫κ侨〉昧己茂熜Ш蜏p少并發(fā)癥的關(guān)鍵因素，反之過大的壓力通常會導(dǎo)致球囊破裂或額外的并發(fā)癥，但目前仍沒有標(biāo)準(zhǔn)的球囊壓力指南，大部分術(shù)者依據(jù)手感或臨床經(jīng)驗來判斷，造成了療效及并發(fā)癥發(fā)生率的差異[15-16]。另外，卵圓孔解剖學(xué)變異也可能會增加球囊破裂的風(fēng)險，對于存在腦萎縮的老年人，造影劑更容易沿擴大的三叉神經(jīng)周圍蛛網(wǎng)狀間隙進入顱后窩，提醒術(shù)前完善個體頭顱CT 三維重建及MRI 檢查，以了解卵圓孔區(qū)及三叉神經(jīng)走形區(qū)有無解剖變異的重要性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突