韓建龍 朱新煒 邱思強(qiáng) 朱登嵩 欒方海 常 剛 呂曉業(yè) 左金良

濟(jì)南市第四人民醫(yī)院脊柱外科(濟(jì)南市脊柱外科研究所)，山東 濟(jì)南 250031

近年來(lái)，骨科手術(shù)因?yàn)槠浏熜Т_切和效果直接等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上的應(yīng)用率不斷的提高。但是，骨科手術(shù)創(chuàng)傷使得患者術(shù)后極易發(fā)生不同程度的感染，嚴(yán)重影響了骨科手術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)以及治療效果[1]。盡管圍手術(shù)期的預(yù)防措施越來(lái)越完善，但術(shù)后感染仍然時(shí)有發(fā)生。有報(bào)道稱脊柱內(nèi)固定手術(shù)后深部感染的發(fā)生率在0.4%～4.3%之間[2〗，在脊柱融合手術(shù)的深部感染發(fā)生率可能更高[3]。盡管術(shù)后感染可能是任何外科手術(shù)的致殘性并發(fā)癥，但由于脊柱手術(shù)與神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的毗鄰，脊柱感染尤其具有破壞性。所以盡早發(fā)現(xiàn)感染對(duì)防止后期嚴(yán)重問(wèn)題的出現(xiàn)顯得尤為重要。

在明顯的臨床癥狀出現(xiàn)之前，診斷脊柱術(shù)后感染往往是困難的。雖然炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，如C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血沉(ESR)和體溫(BT)等都很容易測(cè)量，但其特異性不高。較多研究認(rèn)為在鑒別細(xì)菌性感染與非感染性因素引起的炎癥反應(yīng)時(shí)PCT要優(yōu)于CPR[4]。然而，脊柱手術(shù)前后血清PCT、CPR水平隨時(shí)間的變化規(guī)律目前尚不清楚。本項(xiàng)研究是針對(duì)脊柱手術(shù)后沒(méi)有感染的患者CRP和PCT變化規(guī)律，分析其在預(yù)測(cè)脊柱手術(shù)后感染的意義。

1 材料與方法

1.1 一般資料

所有患者均于2016年1月至2018年10月接受擇期脊柱手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：脊柱手術(shù)前2周存在感染或術(shù)后感染，年齡小于18歲，術(shù)后不到5天出院。與該研究相關(guān)的臨床數(shù)據(jù)包括年齡、性別、相關(guān)內(nèi)科疾病、BT和類型以及手術(shù)時(shí)間。所有患者術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后使用抗生素72 h。每日監(jiān)測(cè)體溫變化。

1.2 實(shí)驗(yàn)室參數(shù)

術(shù)前和術(shù)后第1、3、5天對(duì)患者進(jìn)行血樣化驗(yàn)。相關(guān)參數(shù)包括PCT、CRP、ESR和WBC。采用酶聯(lián)熒光免疫法進(jìn)行血清PCT測(cè)定，采用速率散射比濁法進(jìn)行血清CRP測(cè)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

在研究期間共有152名患者進(jìn)行擇期脊柱內(nèi)固定手術(shù)，排除了69名不符合標(biāo)準(zhǔn)的患者。共有83名患者被納入此項(xiàng)研究。

所有患者術(shù)中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。表1顯示患者的一般資料和外科特征。平均年齡為(52.36±16.13)歲(范圍：19～82歲)，合并內(nèi)科疾病為69.9%，平均手術(shù)時(shí)間為(132.89±91.78)min(范圍：45～285 min)。表2顯示術(shù)前、術(shù)后1，3，5天的BT、WBC、ESR、CRP和PCT。BT和WBC在第1天達(dá)到高峰，然后下降。ESR直到第5天才開(kāi)始降低。CRP于術(shù)后逐漸升高，于術(shù)后第3天達(dá)到高峰，術(shù)后第5天降低。所有患者術(shù)前PCT水平低于0.05 ng/mL，術(shù)后第1天，患者PCT升高，隨后呈持續(xù)下降趨勢(shì)，但第5天仍然高于正常值。

圖1顯示不同因素對(duì)術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間患者CPR的變化情況。CRP的濃度在老年、女性、合并糖尿病、高血壓、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)以及使用內(nèi)植物的患者中顯著升高，并且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。圖2顯示術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間患者PCT的變化情況。PCT濃度變化與年齡、性別、是否合并有糖尿病及高血壓、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、是否使用內(nèi)固定沒(méi)有相關(guān)性。

表1 患者一般資料及外科特征

A：年齡因素對(duì)CRP的影響，P=0.032；B：性別因素對(duì)于CRP的影響，P=0.049；C：糖尿病因素對(duì)于CRP的影響，P=0.027；D：高血壓因素對(duì)于CRP的影響，P=0.038；E：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)于CRP的影響，P=0.021；F：內(nèi)植物因素對(duì)于CRP的影響，P<0.001。

A：年齡因素對(duì)CRP的影響，P=0.092；B：性別因素對(duì)于CRP的影響，P=0.109；C：糖尿病因素對(duì)于CRP的影響，P=0.174；D：高血壓因素對(duì)于CRP的影響，P=0.118；E：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)于CRP的影響，P=0.202；F：內(nèi)植物因素對(duì)于CRP的影響，P=0.241。

表2 患者術(shù)前、術(shù)后WBC、BT、ESR、CRP及PCT值

3 討 論

在脊柱手術(shù)中手術(shù)部位感染常引起嚴(yán)重并發(fā)癥，會(huì)造成患者的住院時(shí)間的延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用的增加，而且降低患者生存質(zhì)量，對(duì)于患者及家屬的生理和心理上造成巨大的打擊[6-7]。脊柱術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素很多，包括年齡、肥胖、糖尿病、吸煙、手術(shù)入路、內(nèi)植物、手術(shù)時(shí)間及輸血等因素[8]。已證實(shí)預(yù)防性使用抗生素可降低手術(shù)部位感染率。例如，在腰椎手術(shù)中，預(yù)防性使用抗生素的手術(shù)部位感染率為1%～4%，而沒(méi)有預(yù)防性使用抗生素的感染率為6%～13%[9]。然而，這種預(yù)防性使用抗生素的適當(dāng)期限一直是一個(gè)爭(zhēng)論的問(wèn)題。

在大手術(shù)后的最初幾天，體溫38℃以上的發(fā)熱是常見(jiàn)的[10]，一般不超過(guò)39℃，多為弛張熱。大多數(shù)術(shù)后早期發(fā)熱是由手術(shù)的炎癥刺激引起，并可自行消退[11]。然而，術(shù)后發(fā)熱也可能是嚴(yán)重并發(fā)癥的表現(xiàn)，可能是由于手術(shù)部位感染、藥物發(fā)熱或深靜脈血栓形成引起。在評(píng)估術(shù)后發(fā)熱患者時(shí)，需要考慮廣泛的可能原因，不要簡(jiǎn)單認(rèn)為發(fā)熱是由感染引起的。但鑒于脊柱手術(shù)發(fā)生感染的嚴(yán)重后果，對(duì)于出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱患者，采用何種指標(biāo)進(jìn)行區(qū)分是否存在感染，以便早期進(jìn)行有效的針對(duì)感染治療，顯得尤為重要。

實(shí)驗(yàn)室參數(shù)如ESR和CRP水平已被用于評(píng)估術(shù)后發(fā)熱。最近，PCT被用作細(xì)菌感染標(biāo)志物。

血沉是一種常見(jiàn)的血液學(xué)檢查，但是屬于非特異性炎癥反應(yīng)，多種原因可引起ESR變化。例如妊娠期或風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)ESR增加，紅細(xì)胞增多癥、充血性心力衰竭等因素均可引起ESR增快[12]。由于ESR的低敏感性和非特異性特點(diǎn)，限制了它作為術(shù)后患者感染的監(jiān)測(cè)指標(biāo)的臨床意義。在這項(xiàng)研究中，血沉在第3天顯著升高，且在第5天仍呈上升趨勢(shì)，所以低于術(shù)后早期判斷感染的參考意義較低。雖然沒(méi)有將病例與感染病例進(jìn)行比較，但可認(rèn)為ESR不能作為細(xì)菌感染的良好標(biāo)志。

正常人血清中的CRP濃度通常<1 mg/dL，隨著年齡的增長(zhǎng)而略有增加。在組織損傷、手術(shù)或感染的刺激下，CRP的含量可成倍增加[13]。CRP水平通常在手術(shù)后2至6小時(shí)內(nèi)升高，然后在術(shù)后第3天下降，于2～3周降至正常。Nazif[14]報(bào)道，對(duì)老年人髖部骨折在手術(shù)后1周內(nèi)進(jìn)行監(jiān)測(cè)CRP和ESR的研究，患者在術(shù)后1周ESR持續(xù)升高，而CRP在術(shù)后第2天達(dá)到高峰，第7天趨于正常。有報(bào)告指出：如果CRP在手術(shù)后1周左右持續(xù)上升或第二次上升，應(yīng)考慮存在傷口感染的可能性[15]。本研究顯示CRP在術(shù)后第3天達(dá)到高峰，隨后逐步降低。同時(shí)年齡、性別、是否合并有糖尿病、高血壓以及手術(shù)時(shí)間、是否使用內(nèi)植物等因素對(duì)CRP的影響較大，統(tǒng)計(jì)分析認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

PCT僅存在于甲狀腺的C細(xì)胞中，半衰期為25～30 h。研究表明，它與人類宿主對(duì)細(xì)菌感染的反應(yīng)密切相關(guān)。在細(xì)菌感染和膿毒癥中，血液中的完整PCT存在于內(nèi)毒素應(yīng)答中，一些促炎介質(zhì)及其濃度似乎與損害程度成線性關(guān)系[16]。以往認(rèn)為PCT選擇性地對(duì)系統(tǒng)性細(xì)菌感染、真菌感染及寄生蟲感染有反應(yīng)，而對(duì)無(wú)菌性炎性反應(yīng)和病毒感染無(wú)反應(yīng)或僅有輕度反應(yīng)，其對(duì)全身性感染具有較高的特異性和敏感性。在本研究中，PCT水平在無(wú)感染的脊柱手術(shù)患者同樣出現(xiàn)升高，術(shù)后第1天達(dá)到頂峰，然后迅速降低到較低水平。此外，PCT水平與年齡、性別、是否合并有糖尿病、高血壓以及手術(shù)時(shí)間、是否使用內(nèi)植物關(guān)系間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為與這些因素沒(méi)有相關(guān)性。

因此認(rèn)為，與傳統(tǒng)的ESR、CRP傳統(tǒng)的炎癥標(biāo)志物相比，PCT作為脊柱手術(shù)術(shù)后尤其是發(fā)熱患者是否存在感染可能性的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，具有更高的敏感性和特異性。PCT與CRP相比出現(xiàn)峰值的時(shí)間更早，根據(jù)變化趨勢(shì)對(duì)于早期判斷是否存在感染具有更高的時(shí)效性。

本研究的局限性在于：第一，本研究不是一個(gè)病例對(duì)照研究。因此，不能確定ESR、CRP、PCT作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)在判斷感染與否的參考數(shù)值。第二，所研究參數(shù)的時(shí)間較短，樣本量相對(duì)較小。無(wú)法判斷相關(guān)指標(biāo)隨時(shí)間延長(zhǎng)的進(jìn)一步變化趨勢(shì)。由于樣本量相對(duì)較小，對(duì)于監(jiān)測(cè)指標(biāo)具有的實(shí)際統(tǒng)計(jì)學(xué)意義可能存在一定的偏差。