王 偉

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬泰安第一人民醫(yī)院，山東 泰安 271000

蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是由顱內(nèi)動脈瘤破裂引起的綜合病癥，是臨床上常見的危重病之一[1]。動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)是威脅生命的疾病，約占所有中風(fēng)的8%，但病死率約為40%。通過夾閉或卷曲治療患者的動脈瘤破裂后，會出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，危及患者生命[2]。遲發(fā)性腦缺血(delayed cerebral ischemia，DCI)是aSAH患者重要的并發(fā)癥，且是死亡和發(fā)病的主要原因，其特點是臨床神經(jīng)功能惡化和新發(fā)梗塞或局部缺血[2]。早期發(fā)現(xiàn)和治療DCI對于改善SAH患者的臨床結(jié)果和生存至關(guān)重要[3〗。一種策略是識別腦脊液(cerebrospinal fluid，CSF)中的生化標(biāo)志物，這有助于即將發(fā)生DCI的早期預(yù)警，從而為早期干預(yù)提供了機會。巨噬細(xì)胞遷移抑制因子(macrophage migration inhibitory factor，MIF)是一種促炎癥性細(xì)胞因子，與多種生物過程有關(guān)，如細(xì)胞因子活性和血管炎癥[4]。有報道表明，aSAH后血清MIF濃度顯著升高并與炎癥過程呈正相關(guān)[5]，出血后72 h內(nèi)血清MIF水平升高與DCI的發(fā)展有關(guān)[6]。aSAH后腦脊液的MIF水平顯著升高，可作為腦血管痙攣和臨床結(jié)局的潛在預(yù)測指標(biāo)[7]。本研究評估并發(fā)DCI的aSAH患者的腦脊液 MIF水平，并分析MIF水平與DCI等級的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 aSAH病人

在獲得泰安市第一人民醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)后，于2016年7月至2019年10月之間對aSAH患者進(jìn)行了CSF分析的觀察性研究。本研究的aSAH患者根據(jù)世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)診斷[8]，并通過頭部計算機斷層掃描(CT)血管造影證實了動脈瘤破裂?；颊呷朐簳r的臨床嚴(yán)重程度由Hunt-Hess分級和世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)合會(WFNS)分級確定，出血嚴(yán)重程度根據(jù)放射學(xué)特征由改良的Fisher等級定義。所有患者均根據(jù)美國心臟協(xié)會制定的指南進(jìn)行治療[9]。動脈瘤的治療由多學(xué)科團隊的共識決定。遲發(fā)性腦缺血(DCI)根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)定義[10]：(1)新的局灶性神經(jīng)功能缺損持續(xù)至少1 h，格拉斯哥昏迷量表減少2分，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表增加2分; (2) 入院時或動脈瘤治療后24 h內(nèi)看不見頭部CT上的新梗塞。 DCI的程度按文獻(xiàn)[11]進(jìn)行分級，0級：無局部缺血，I級：小穿孔性梗塞，II級：區(qū)域性梗塞。

1.2 腦脊液樣本采集和MIF濃度測定

參照文獻(xiàn)[11]，aSAH的腦脊液樣本通過腦室外引流收集，根據(jù)收集時間定義：蛛網(wǎng)膜下腔出血后0～3、4～6和7～9天。離心樣品，并將上清液在-80℃下保存直至測定。通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測腦脊液中MIF濃度，人MIF ELISA試劑盒(SMF00B)購自R&D Systems公司。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料比較

納入研究的71例aSAH患者的臨床特征見表1。根據(jù)患者的術(shù)后臨床病程，將71例患者分為無DCI的aSAH(n=44)和有DCI的aSAH(n=27)。與無DCI的aSAH患者相比，有DCI的aSAH患者的Hunt-Hess分級、WFNS分級及改良Fisher分級明顯增加。

表1 aSAH患者一般臨床資料

2.2 腦脊液MIF水平

與無DCI的aSAH患者相比，有DCI的aSAH患者腦脊液MIF濃度在0～3天 、4～6天和7～9天均明顯增加，見表2。

表2 aSAH患者腦脊液中MIF濃度 (ng/mL)

2.3 腦脊液MIF水平與DCI的關(guān)系

線性回歸分析表明，aSAH患者出血后3天內(nèi)的腦脊液MIF濃度與DCI等級相關(guān)(R2=0.9177,P<0.001)，見圖2。

圖2 腦脊液MIF濃度與DCI等級正相關(guān)

3 討 論

我們檢測了71例aSAH患者中腦脊液的MIF濃度，發(fā)現(xiàn)發(fā)生DCI的27例患者的腦脊液MIF水平明顯升高，而且與DCI的等級密切相關(guān)。DCI包括神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀惡化以及患者新的缺血或梗死。值得注意的是，符合DCI定義的約20%的aSAH患者經(jīng)歷了新的缺血或梗死，但缺乏并發(fā)神經(jīng)功能惡化,這種“沉默的梗死”現(xiàn)象最常見于昏迷患者，能獨立導(dǎo)致不良預(yù)后[10,12]。DCI的臨床診斷是有限的，因為腦梗死的影像學(xué)檢查是一項回顧性觀察，這可能會導(dǎo)致診斷延遲和對進(jìn)行性缺血的治療不足。一種策略是檢測血清和腦脊液中DCI的預(yù)警標(biāo)志，這將提早提醒DCI的發(fā)生。

據(jù)報道，MIF是aSAH后炎癥和預(yù)后的血清預(yù)后標(biāo)志物[5]。3天之內(nèi)血清MIF升高與aSAH患者DCI的發(fā)展有關(guān)[6]。 3天之內(nèi)CSF的MIF水平是aSAH患者腦血管痙攣和臨床結(jié)局的潛在預(yù)測指標(biāo)[7]。與MIF水平升高的這些觀察結(jié)果一致，本研究結(jié)果表明，aSAH患者的腦脊液MIF濃度顯著升高，腦脊液中的MIF可作為DCI的指標(biāo)，而且3天內(nèi)腦脊液MIF水平升高與DCI的發(fā)生和分級有關(guān)。這項研究表明，腦脊液的MIF水平是aSAH患者DCI的潛在預(yù)測指標(biāo)。