宋清揚 李敏 王爽 王紅

(北京市隆福醫(yī)院老年病科,北京 100010)

心力衰竭是臨床常見的疾病，主要是由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病、心肌梗死導(dǎo)致心功能不全及心臟收縮或舒張功能出現(xiàn)障礙，心排量不能滿足機體組織代謝需要，動脈系統(tǒng)出現(xiàn)血液灌注不足或體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足，進而引起的心臟循環(huán)障礙。發(fā)病人群主要集中在60歲以上的老年人。心力衰竭與衰弱綜合征的關(guān)系密切，心力衰竭的老年人大多合并高血壓、冠心病、心肌梗死、腎功能損傷等慢性病或心肌炎、擴張型心肌病、限制型心肌病，比普通人更易發(fā)生衰弱綜合征[1-2]。由于心力衰竭患者心率快，增加了心肌耗氧量，造成冠狀動脈血流量不足，對心功能造成損傷。臨床治療此病常用藥物是利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻滯劑[3]，但是治療效果不太理想。伊伐布雷定是治療心力衰竭的新型藥物，在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合伊伐布雷定的治療效果顯著，因此，本文探討伊伐布雷定在老年心力衰竭合并衰弱綜合征患者中的應(yīng)用及對心功能、血漿N-末端腦鈉肽(NT-proBNP)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月～2019年12月在我院治療的老年心力衰竭合并衰弱綜合征患者96例，隨機數(shù)字表法分為對照組(n=48)和觀察組(n=48)。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①符合老年心力衰竭合并衰弱綜合征臨床診斷標準[4]，均經(jīng)生化指標、心臟彩超檢查確診；患者均經(jīng)Fried衰弱癥狀學(xué)量表對神經(jīng)衰竭患者進行篩查均符合。②均簽署同意調(diào)查書。③年齡≥60歲。排除標準：①合并惡性腫瘤或病歷資料不全者。②NYHA分級為Ⅳ級的患者。③合并凝血功能異常、精神異常、中途放棄治療者。④有急性肺水腫和慢性阻塞性肺氣腫、腦出血患者。

1.3 方法 對患者均給予降血脂，控制血糖和血壓等針對性治療，對照組均給予抗感染藥物，利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻滯劑等常規(guī)藥物治療。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予口服依伐布雷定(生產(chǎn)廠家：法國Les Laboratoires Servier Industrie，法國施維雅藥廠)，國藥準字：(H20150217，規(guī)格5 mg/粒)進行治療，首次服用1粒/次，2次/天，分別于早餐和晚餐時服用。患者的心率維持在50～60次/分時，應(yīng)維持每次5 mg用藥劑量?；颊哽o息心率>60次/分，應(yīng)將劑量調(diào)整至每次7.5 mg，早餐、晚餐時各服用一次?；颊咝穆?50次/分或心動過緩癥狀持續(xù)時，則應(yīng)停止用藥?；颊叱霈F(xiàn)頭昏、疲勞、眼花等癥狀，應(yīng)減少服用劑量至每次2.5 mg，2次/天。連續(xù)服用兩個月。另外，兩組患者均控制鹽攝入量<6 g/d，高蛋白、高碳水化合物飲食，避免高脂肪、高熱量飲食，戒煙戒酒。根據(jù)自身情況進行適當(dāng)?shù)挠醒踹\動,如散步、打太極、韻律操等；保持舒暢的心情，避免情緒受刺激，積極配合治療。

1.4 觀察指標 ①觀察兩組患者治療前后心功能指標。采用彩色多普勒超聲檢測兩組患者治療前后心臟指數(shù)(CI)、左心室射血分數(shù)(LVEF)、左室舒張末數(shù)(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、心輸血量(CO)指標。②觀察兩組患者治療前后hs-CRP、NT-proBNP水平。分別抽取兩組患者治療前及治療后清晨空腹靜脈血液5 mL，血清分離后，采用免疫層分析法對NT-proBNP水平進行檢測。采用北京美康生物技術(shù)研究中心有限責(zé)任公司的超敏C反應(yīng)蛋白試劑盒檢測hs-CRP水平，檢測中嚴格根據(jù)試劑盒說明操作。③觀察兩組患者治療后生活質(zhì)量及六分鐘步行距離。采用ADL來評價患者的生活質(zhì)量，得分越高，說明患者恢復(fù)能力越好；采用焦慮自評量表(SAS)對焦慮情緒進行評分，得分越高者，說明患者焦慮情況越嚴重。觀察患者六分鐘的計步距離，告知患者中途不要說話或者跳躍，對患者在結(jié)束前告知要在停止點進行標記并記錄。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件處理，計數(shù)資料行2檢驗，采用率(%)表示，計量資料行t檢驗，采用均數(shù)±標準差表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 對照組中男28例，女20例，年齡61～86歲，平均(68.25±5.53)歲；病程1～10年，平均(4.7±1.5)年，其中患有冠心病15例、高血壓13例、糖尿病11例、腎功能損害9例。觀察組中男26例，女22例，年齡60～85歲，平均(70.54±3.31)歲；病程1～8年，平均(4.2±1.5)年，其中患有冠心病17例、高血壓12例、糖尿病13例、腎功能損害8例，兩組患者性別、年齡及病程、基礎(chǔ)病差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者治療前后心功能指標比較 兩組患者治療前心功能指標比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后心功能水平LVEF、CI、CO水平均高于治療前(P<0.05)，LVEDD、LVESD水平均低于治療前(P<0.05)；觀察組治療后心功能水平LVEF、CI、CO水平均高于對照組(P<0.05)，LVEDD、LVESD水平均低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后心功能水平比較Table 1 Comparison of cardiac function before and after treatment between the two groups

2.3 兩組患者治療前后hs-CRP、NT-proBNP水平比較 兩組患者治療前hs-CRP、NT-proBNP水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后NT-proBNP、hs-CRP水平均低于治療前(P<0.05)；觀察組治療后NT-proBNP、hs-CRP水平均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后hs-CRP、NT-proBNP水平比較Table 2 Comparison of hs-CRP and NT-proBNP levels between the two groups before and after treatment

2.4 兩組患者ADL評分、SAS評分、六分鐘步行距離比較 兩組患者治療前ADL評分、六分鐘步行距離及SAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后ADL評分、六分鐘步行距離均高于治療前(P<0.05)，SAS評分低于治療前(P<0.05)；觀察組治療后ADL評分、六分鐘步行距離均高于對照組(P<0.05)，SAS評分低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者ADL評分、SAS評分、六分鐘步行距離指標比較Table 3 Comparison of ADL score,SAS score and six minute walking distance index between the two groups

3 討論

心力衰竭發(fā)病的主要原因是由于心功能不全而導(dǎo)致排血量下降，從而使多個器官不能及時達到供血和供氧的狀態(tài)。國外關(guān)于心血管研究中表明，心力衰竭患者發(fā)生衰弱綜合征的風(fēng)險較高[5]，衰弱綜合征是指隨著年齡的增長，老年人的免疫力和反應(yīng)力都在逐步下降，機體各項功能減退或由機體的慢性病引起的一種損害機體的綜合征。臨床表現(xiàn)主要為抗應(yīng)激能力、生理功能儲備能力、維持自身穩(wěn)定能力降低。心力衰竭合并衰弱綜合征會增加跌倒、喪失生活能力、死亡的風(fēng)險性[6]。目前，臨床治療心力衰竭合并衰竭綜合征的主要原則是利尿、改善心功能及心肌代謝、降低炎癥指標、提高患者生活質(zhì)量[7]。

臨床常規(guī)的治療方法是給予患者抗感染藥物，利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻滯劑。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑也是治療心力衰竭、老年衰竭(弱)綜合征的首選藥物。β受體阻滯劑治療心力衰竭的效果顯著，可改善患者的心功能，降低死亡率。但是部分患者服用后會影響血流動力學(xué)，而且對合并房室傳導(dǎo)阻滯疾病的患者具有局限性。伊伐布雷定主要用于不耐受β受體阻斷劑以及竇性心律正常的慢性穩(wěn)定型心絞痛患者，患者用藥后，能夠迅速吸收，迅速達到血藥峰濃度，長時間的服用，能夠有效的改善心衰的左室功能，改變其結(jié)構(gòu)，減緩舒張期去極化的斜率，從而降低患者的心率，提高冠狀動脈血流量，改善患者的心功能[8-9]。心臟指數(shù)(CI)、左心室射血分數(shù)(LVEF)、心輸血量(CO)指標水平是檢測心肌損傷及損傷程度的重要指標[10]。本研究中，觀察組治療后心功能水平LVEF、CI、CO水平均高于對照組；LVEDD、LVESD水平低于對照組，說明伊伐布雷定可緩解老年心力衰竭合并衰弱綜合征患者心率及房室傳導(dǎo)的速度，患者的心功能得到了改善。

心力衰竭患者肺循環(huán)或體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足，影響患者的運動耐力，導(dǎo)致患者骨骼肌萎縮，出現(xiàn)運動障礙，致使心力衰竭患者易合并衰竭綜合征[11]。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是引起心力衰竭的主要原因之一，而衰弱綜合征的發(fā)生和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病及炎癥通路的激活有關(guān)。炎癥反應(yīng)會增加動脈粥樣硬化的不穩(wěn)定性，增加突發(fā)性心血管疾病的發(fā)生。心力衰竭合并衰竭綜合征患者血漿中的炎癥標志物hs-CRP會升高，hs-CRP是由肝細胞分泌的一種全身炎性反應(yīng)蛋白，可降低內(nèi)皮細胞分泌一氧化氮，而且hs-CRP可激活纖溶、凝血系統(tǒng)，增加心血管疾病的發(fā)生率[12]。NT-proBNP是由心室肌分泌的一種多肽激素，只有在心室壓升高或者受到刺激的時候能分泌。心力衰竭患者因心臟結(jié)構(gòu)受損，發(fā)生心肌缺血時，血液中的NT-proBNP含量會升高，因此血漿中NT-proBNP含量的高低可反映心力衰竭患者心功能受損程度[13]。伊伐布雷具有阻斷If通道的特異性，且不影響血脂、血糖的代謝，可降低患者的心率，改善心室每搏輸出量，減少心肌耗氧量，達到保護心功能的作用[14-16]。本研究中，兩組治療后NT-proBNP、hs-CRP水平均低于治療前；觀察組治療后NT-proBNP、hs-CRP水平均 低于對照組，說明在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合伊伐布雷定可降低hs-CRP、NT-proBNP水平，保護患者的心功能。由于心力衰竭合并衰竭綜合征患者機體各種功能下降，肌力下降，影響患者的運動能力，增加致殘率及不良事件發(fā)生率，降低患者的生活質(zhì)量，增加患者的不良情緒發(fā)生率，形成一種惡性循環(huán)[17-25]。本研究中，兩組治療后ADL評分、六分鐘步行距離均高于治療前；SAS評分低于治療前；觀察組治療后ADL評分、六分鐘步行距離均高于對照組，SAS評分低于對照組，說明伊伐布雷定用于老年心力衰竭合并衰弱綜合征患者中能提高患者生活質(zhì)量，提高患者心功能水平，降低患者心理波動，可獲得良好的治療預(yù)后。

4 結(jié)論

伊伐布雷定在老年心力衰竭合并衰弱綜合征患者中的治療效果顯著，可有效改善患者的心功能，降低血漿中hs-CRP、NT-proBNP水平，提高患者的預(yù)后效果，值得臨床借鑒。