兩種SBT模式下CORE指數(shù)及RSBI值對(duì)ICU患者脫機(jī)成功的預(yù)測(cè)價(jià)值*

孟超 范志強(qiáng) 佟慶 田穎 穆永茂

(1.秦皇島市第一醫(yī)院內(nèi)科ICU，河北 秦皇島 066000;2.遷安市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 遷安 064400)

機(jī)械通氣是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者重要的生命支持技術(shù)，但機(jī)械通氣時(shí)間過長(zhǎng)，可引起呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、肺損傷、膈肌功能不全、呼吸肌萎縮等并發(fā)癥，因此在患者病因改善后，需盡早嘗試脫機(jī)，而如何準(zhǔn)確判斷患者脫機(jī)時(shí)機(jī)是關(guān)鍵[1]。淺快呼吸指數(shù)(RSBI)為呼吸頻率與潮氣量比值，可反映呼吸肌疲勞程度，是當(dāng)前用于預(yù)測(cè)脫機(jī)時(shí)機(jī)的最廣泛指標(biāo)[2]。CORE指數(shù)綜合考慮了肺順應(yīng)性、氧合狀態(tài)、呼吸頻率、最大吸氣負(fù)壓及氣道閉合壓等參數(shù)，可很好反映呼吸努力程度，目前在機(jī)械通氣患者脫機(jī)預(yù)測(cè)中應(yīng)用越來越多[3]。自主呼吸試驗(yàn)(SBT)指通過某種模式評(píng)價(jià)患者自主呼吸耐受情況，并以此判斷患者能否成功脫機(jī)的手段，臨床常用的模式有低水平壓力支持通氣(PSV)法、T管試驗(yàn)法、低水平持續(xù)氣道正壓通氣法(CPAP)法、適應(yīng)性支持通氣(ASV)等多種方法，其中以低水平PSV法、T管試驗(yàn)法在臨床應(yīng)用更廣泛[4-5]。當(dāng)前臨床關(guān)于選擇何種脫機(jī)預(yù)測(cè)指標(biāo)研究較多，但對(duì)于不同SBT模式下某種指標(biāo)對(duì)脫機(jī)成功預(yù)測(cè)價(jià)值報(bào)道則較少。本研究通過對(duì)比低水平PSV法與T管試驗(yàn)法兩種SBT模式下CORE指數(shù)與RSBI值對(duì)ICU機(jī)械通氣患者脫機(jī)成功預(yù)測(cè)價(jià)值，旨在為臨床患者脫機(jī)評(píng)估及模式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月～2019年12月秦皇島第一醫(yī)院內(nèi)科ICU收治的106例機(jī)械通氣患者臨床資料，根據(jù)脫機(jī)SBT模式不同分為低水平壓力支持通氣組(PSV組)49例與T管試驗(yàn)法(T管組)57例。納入標(biāo)準(zhǔn)：各種病因所致呼吸衰竭行經(jīng)口氣管插管(管徑7.0～8.0 mm)機(jī)械通氣；機(jī)械通氣時(shí)間超過72 h；年齡≥18歲；SBT前通過撤機(jī)安全性篩查[6]；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：因腦血管病、周圍神經(jīng)性疾病等所致自主呼吸無法恢復(fù)或肌無力者；行氣管切開、經(jīng)鼻氣管插管或無創(chuàng)通氣者；嚴(yán)重意識(shí)障礙、無法配合者；放棄治療或中途轉(zhuǎn)院者；臨床資料不全。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 脫機(jī)時(shí)機(jī)評(píng)估 患者脫機(jī)時(shí)機(jī)需同時(shí)滿足主客觀篩查標(biāo)準(zhǔn)，主觀評(píng)估包括：患者疾病處于恢復(fù)期，主管醫(yī)師評(píng)估可撤離呼吸機(jī)；客觀測(cè)量包括：良好精神活動(dòng)(患者可喚醒、無鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用)、穩(wěn)定代謝狀態(tài)(如水電解質(zhì)平衡穩(wěn)態(tài)、無呼吸性酸中毒等)、穩(wěn)定心血管系統(tǒng)(無需應(yīng)用血管活性藥，心率、血壓穩(wěn)定)，體溫<38 ℃，氧合足夠動(dòng)脈氧分壓(PaO2)≥60 mmHg、吸入氧濃度(FiO2)≤0.4，氧合指數(shù)[(PaO2/FiO2)≥150～300]。

1.2.2 脫機(jī)參數(shù)測(cè)定 研究涉及參數(shù)均來自于呼吸機(jī)(型號(hào)：德爾格EvitaXL或Evita4)及血?dú)饨Y(jié)果(血?dú)鈾C(jī)型號(hào)：德國Bayer Rapidlab 865)，于SBT前采集患者動(dòng)脈血行血?dú)夥治?，檢測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、動(dòng)脈氧分壓(PaO2)、肺泡氧分壓(PAO2)，在容量控制通氣模式下記錄呼吸機(jī)參數(shù)，包括呼吸頻率(f)、潮氣量(VT)、分鐘通氣量(MV)、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)、最大吸氣負(fù)壓(MIP)、氣道閉合壓(P0.1)等，其中Cdyn、MV、VT可直接于呼吸機(jī)屏幕讀取，MIP、P0.1需在呼吸機(jī)屏上按特定程序待對(duì)應(yīng)界面出現(xiàn)后讀取，MIP對(duì)應(yīng)的開始選項(xiàng)，囑患者用力呼吸，按呼吸保持鍵15 s，間隔1 min測(cè)1次，共3次取平均值；按P0.1對(duì)應(yīng)的開始選項(xiàng)，得出數(shù)字，間隔1 min按1次，共3次取平均值。RSBI=f/VT，CORE指數(shù)=[Cdyn×(MIP/P0.1)×(PaO2/PAO2)]/f。

1.2.3 SBT模式選擇 本中心SBT模式主要包括低水平PSV法、T管試驗(yàn)法、低水平CPAP法，其中以低水平PSV法、T管試驗(yàn)法應(yīng)用最廣泛，而低水平CPAP法多用于伴慢阻肺、左心功能不全患者，故本研究選擇低水平PSV法、T管試驗(yàn)法進(jìn)行觀察。

1.2.3.1 低水平PSV法 于晨起實(shí)施，試驗(yàn)前一日晚呼吸機(jī)輔助通氣(模式為同步間歇指令通氣+壓力支持)>6 h，夜間睡眠良好；患者取半臥位，將之前通氣模式調(diào)整為PSV模式或繼續(xù)采取PSV模式，將壓力支持水平設(shè)置5～7 cmH2O，吸氧濃度35%～40%，試驗(yàn)持續(xù)120 min。

1.2.3.2 T管試驗(yàn)法 試驗(yàn)基礎(chǔ)條件同低水平PSV法，患者取半臥位，氣管導(dǎo)管連接T型管，吸氧濃度35%～40%，采用加溫濕化裝置對(duì)吸入氣體加溫加濕，試驗(yàn)持續(xù)120 min。

1.3 脫機(jī)成功及失敗定義[7]

1.3.1 脫機(jī)成功 順利通過SBT過程，且氣管插管拔除后48 h，可自主呼吸，無需再次機(jī)械通氣。

1.3.2 脫機(jī)失敗 SBT過程中，出現(xiàn)生命體征惡化，需調(diào)回之前呼吸支持模式及參數(shù)，或氣管插管拔除后48 h需再次插管行機(jī)械通氣，甚至48 h內(nèi)死亡。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較PSV組與T管組脫機(jī)成功率。②比較PSV組與T管組一般資料及脫機(jī)參數(shù)。③比較PSV組、T管組脫機(jī)成功者與脫機(jī)失敗者脫機(jī)參數(shù)。④繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)評(píng)價(jià)PSV組、T管組CORE指數(shù)及RSBI值預(yù)測(cè)脫機(jī)成功價(jià)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，采用2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；各變量與脫機(jī)成功與否關(guān)系采用單因素及多因素logistic回歸分析；繪制ROC曲線評(píng)價(jià)兩組CORE指數(shù)及RSBI值對(duì)患者脫機(jī)成功預(yù)測(cè)價(jià)值；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 106例患者中，男64例，女42例；年齡31～77歲，平均(55.86±10.64)歲；機(jī)械通氣時(shí)間4～19 d，平均(7.36±2.24)d；原發(fā)?。褐匕Y肺炎25例，感染性休克18例，慢性阻塞性肺疾病急性加重15例，藥物中毒12例，心血管疾病8例，外科術(shù)后19例，其他9例；兩組性別、年齡、APACHEII評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、VT、f、PaO2、PaCO2、PImax、RSBI值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，PSV組P0.1明顯低于T管組、CORE指數(shù)明顯大于T管組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料及脫機(jī)參數(shù)比較Table 1 Comparison of general data and weaning parameters between the two groups

2.2 兩組患者脫機(jī)成功率比較 106例患者中，有71例通過SBT試驗(yàn)并成功脫機(jī)，整體脫機(jī)成功率66.98%，其中PSV組脫機(jī)成功34例，成功率69.39%，T管組脫機(jī)成功37例，成功率64.91%，兩組脫機(jī)成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.239，P=0.625)。

2.3 106例患者脫機(jī)成功者與失敗者的CORE指數(shù)、RSBI值比較 106例患者中，脫機(jī)成功者CORE指數(shù)顯著大于脫機(jī)失敗者(P<0.05)，RSBI值顯著小于脫機(jī)失敗者(P<0.05)，見表2。

表2 106例患者脫機(jī)成功者與失敗者的CORE指數(shù)、RSBI值比較Table 2 Comparison of CORE index and RSBI value of 106 patients in weaning success group and failure group

2.4 患者整體CORE指數(shù)和RSBI值預(yù)測(cè)脫機(jī)成功的ROC曲線比較 患者整體CORE指數(shù)預(yù)測(cè)脫機(jī)成功的ROC曲線下面積為0.882，RSBI值預(yù)測(cè)脫機(jī)成功的ROC曲線下面積為0.742，見圖1、表3。

圖1 患者整體CORE指數(shù)及RSBI值預(yù)測(cè)脫機(jī)成功的ROC曲線Figure 1 ROC curves of overall CORE index and RSBI value in predicting weaning success

表3 患者整體CORE指數(shù)及RSBI值預(yù)測(cè)脫機(jī)成功的ROC曲線下面積Table 3 The areas under the ROC curves of overall CORE index and RSBI value in predicting weaning success

2.5 兩組患者脫機(jī)成功者與脫機(jī)失敗者CORE指數(shù)及RSBI值比較 脫機(jī)成功者CORE指數(shù)大于脫機(jī)失敗者(P<0.05)，RSBI值小于脫機(jī)失敗者(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者脫機(jī)成功者與脫機(jī)失敗者CORE指數(shù)及RSBI值比較Table 4 Comparison of CORE index and RSBI value of patients with weaning success and patients with weaning failure in PSV group and T tube group

2.6 PSV組CORE指數(shù)及RSBI值預(yù)測(cè)脫機(jī)成功的ROC曲線比較 PSV組CORE指數(shù)預(yù)測(cè)脫機(jī)成功的ROC曲線下面積為0.966，約登指數(shù)最大為0.882，此時(shí)靈敏度、特異度為0.882、1.000，CORE指數(shù)最佳截?cái)嘀禐?.44，RSBI值預(yù)測(cè)脫機(jī)成功的ROC曲線下面積為0.792，約登指數(shù)最大為0.482，此時(shí)靈敏度、特異度為0.676、0.800，RSBI最佳截?cái)嘀禐?5.80，見圖2、表5。

圖2 PSV組CORE指數(shù)及RSBI值預(yù)測(cè)脫機(jī)成功的ROC曲線Figure 2 ROC curves of CORE index and RSBI value in predicting weaning success in PSV group

表5 PSV組CORE指數(shù)及RSBI值預(yù)測(cè)脫機(jī)成功的ROC曲線下面積Table 5 The areas under the ROC curves of CORE index and RSBI value in predicting weaning success in PSV group

2.7 T管組CORE指數(shù)及RSBI值預(yù)測(cè)脫機(jī)成功的ROC曲線比較 T管組CORE指數(shù)預(yù)測(cè)脫機(jī)成功的ROC曲線下面積為0.805，約登指數(shù)最大為0.603，此時(shí)靈敏度、特異度為0.703、0.900，CORE指數(shù)最佳截?cái)嘀禐?.45，RSBI值預(yù)測(cè)脫機(jī)成功的ROC曲線下面積為0.686，約登指數(shù)最大為0.453，此時(shí)靈敏度、特異度為0.703、0.750，RSBI最佳截?cái)嘀禐?6.11，見圖3、表6。

圖3 T管組CORE指數(shù)及RSBI值預(yù)測(cè)脫機(jī)成功的ROC曲線Figure 3 ROC curves of CORE index and RSBI value in predicting weaning success in T tube group

表6 T管組CORE指數(shù)及RSBI值預(yù)測(cè)脫機(jī)成功的ROC曲線下面積Table 6 The areas under the ROC curves of CORE index and RSBI value in predicting weaning success in T tube group

3 討論

過早脫機(jī)可加重心肺負(fù)荷，而延遲脫機(jī)可導(dǎo)致一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，二者均會(huì)直接增加患者病死風(fēng)險(xiǎn)，因此脫機(jī)過程在ICU備受重視[8]。SBT是決定患者能否順利拔管的關(guān)鍵步驟，其有多種模式，本研究選取了常用的低水平PSV法與T管試驗(yàn)法，其中低水平PSV法一種壓力限制、流量切換的通氣模式，行此法直接調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)即可，無需斷開呼吸機(jī)，操作更為簡(jiǎn)便、安全；在此模式下，呼吸頻率、潮氣量、吸氣時(shí)間均取決于患者本身，可有效避免人機(jī)對(duì)抗，提高患者舒適，且此法減少了呼吸肌額外做功，提高了自主呼吸效率，可較好模擬患者無氣管導(dǎo)管自主呼吸狀態(tài)，行低水平PSV法試驗(yàn)成功率較高，但其不足在于有時(shí)候會(huì)高估患者自主呼吸能力，部分患者雖通過試驗(yàn)，但后期仍出現(xiàn)拔管失敗[9]。T管系統(tǒng)則為一種低阻力呼吸裝置，沒有活瓣和呼吸機(jī)回路，可保障局部氧環(huán)境穩(wěn)定，試驗(yàn)實(shí)施是無需額外正壓輔助，可很好評(píng)估患者自主呼吸能力，其主要缺點(diǎn)在于試驗(yàn)期間患者較容易出現(xiàn)呼吸困難、應(yīng)激反應(yīng)，造成患者呼吸肌疲勞，導(dǎo)致試驗(yàn)成功率降低，但一般來說，通過T管試驗(yàn)患者，拔管失敗幾率非常低[10]。本研究中PSV組脫機(jī)成功率，與T管組脫機(jī)成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，既往也有報(bào)道顯示[11]，對(duì)絕大多數(shù)患者而言，行T管試驗(yàn)或低水平PSV法對(duì)脫機(jī)成功率影響不大。

當(dāng)前臨床研究除關(guān)注不同SBT模式對(duì)ICU患者成功率影響外，也關(guān)注如何早期預(yù)測(cè)不同模式下患者脫機(jī)成功率，但目前相關(guān)報(bào)道較少[12]。既往臨床通過測(cè)量呼吸力學(xué)及肺容量參數(shù)如f、VT、MV、MIP等預(yù)測(cè)脫機(jī)能力，但這些參數(shù)單獨(dú)應(yīng)用時(shí)預(yù)測(cè)脫機(jī)成功的準(zhǔn)確性欠佳，因此臨床往往將單一參數(shù)整合成綜合脫機(jī)參數(shù)以提高預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性[13]。本研究重點(diǎn)分析了CORE指數(shù)與RSBI值在低水平PSV法與T管試驗(yàn)法下對(duì)ICU機(jī)械通氣患者脫機(jī)成功預(yù)測(cè)價(jià)值。

RSBI值為f與VT比值，既往報(bào)道顯示[14]，當(dāng)呼吸肌機(jī)械負(fù)荷和呼吸肌應(yīng)對(duì)機(jī)械負(fù)荷能力平衡失調(diào)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)一種高f、低VT的淺快呼吸模式，這也是脫機(jī)失敗的本質(zhì)，因此RSBI可用來預(yù)測(cè)脫機(jī)結(jié)果，且RSBI可于床旁測(cè)量、計(jì)算簡(jiǎn)單，可重復(fù)性好，故RSBI值在預(yù)測(cè)患者脫機(jī)能力中應(yīng)用十分普遍。但不同研究報(bào)道顯示RSBI預(yù)測(cè)脫機(jī)結(jié)果的臨界值范圍較大，可從60bpm/L～105bpm/L，因此其預(yù)測(cè)脫機(jī)的精準(zhǔn)性并不高[15]。CROP指數(shù)涵蓋了順應(yīng)性、最大吸氣負(fù)壓、動(dòng)脈氧分壓、肺泡氧分壓、呼吸頻率等多項(xiàng)參數(shù)，近些年來在臨床預(yù)測(cè)脫機(jī)能力中有一定應(yīng)用，已有研究顯示[16]，CROP指數(shù)預(yù)測(cè)脫機(jī)能力要優(yōu)于RSBI指數(shù)。CORE指數(shù)在CROP基礎(chǔ)上增加了氣道閉合壓(P0.1)而來，后者與呼吸做功關(guān)系密切，可反映呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力，一般而言，高P0.1往往提示呼吸運(yùn)動(dòng)處于高負(fù)荷狀態(tài)，久之導(dǎo)致呼吸肌疲勞，且P0.1不受氣道阻力、氣道粘滯度、肺牽張反射等影響，因此增加P0.1有利于預(yù)測(cè)脫機(jī)能力[17]。有數(shù)據(jù)顯示[18]，CORE指數(shù)預(yù)測(cè)脫機(jī)能力是單獨(dú)CROP及P0.1的6倍左右。本研究顯示，106例患者中，脫機(jī)成功組CORE指數(shù)顯著大于脫機(jī)失敗組，RSBI值顯著小于脫機(jī)失敗組，且在PSV組與T管組脫機(jī)成功者CORE指數(shù)均明顯大于脫機(jī)失敗者，RSBI指數(shù)均明顯小于脫機(jī)失敗者，說明CORE指數(shù)、RSBI值與脫機(jī)成功與否有關(guān)，與既往報(bào)道一致[19-20]。繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，患者整體CORE指數(shù)、RSBI值預(yù)測(cè)脫機(jī)成功的ROC曲線下面積分別為0.882、0.742，其中PSV組CORE指數(shù)、RSBI值預(yù)測(cè)脫機(jī)成功的ROC曲線下面積分別為0.966、0.792，而T管組分別為0.805、0.686，提示CORE指數(shù)在不同SBP模式中預(yù)測(cè)脫機(jī)成功價(jià)值均優(yōu)于RSBI值，且在行PSV法時(shí)，CORE指數(shù)表現(xiàn)出更高的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究雖通過ROC曲線初步獲得了不同SBT模式下CORE指數(shù)、RSBI值預(yù)測(cè)值，但考慮到研究樣本、條件等局限，后期可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本、進(jìn)行多中心研究。

4 結(jié)論

ICU機(jī)械通氣患者采用低水平PSV法或T管試驗(yàn)法行脫機(jī)不影響脫機(jī)成功率，脫機(jī)前采用CORE指數(shù)、RSBI值可一定程度上預(yù)測(cè)患者脫機(jī)能力，其中CORE指數(shù)預(yù)測(cè)脫機(jī)能力優(yōu)于RSBI值，且在行低水平PSV法脫機(jī)時(shí)展現(xiàn)出更高預(yù)測(cè)價(jià)值。