范慧慧，徐華軍，李雄峰，施林楓

腱鞘囊腫是起源于關(guān)節(jié)、肌腱、腱鞘旁的常見囊性腫物，以手腕部多見。好發(fā)于青壯年人群，女性發(fā)病率高于男性［1］。大部分腱鞘囊腫常無明顯的臨床癥狀，當(dāng)囊腫逐漸增大壓迫周圍組織或神經(jīng)時(shí)，引起疼痛等癥狀。

腱鞘囊腫目前治療方法主要有穿刺抽液，類固醇注射，小針刀，外科手術(shù)切除等［1-2］。穿刺抽液及注射治療方法簡(jiǎn)單，但其復(fù)發(fā)率較高，小針刀及外科手術(shù)治療腱鞘囊腫療效確切，然而手術(shù)治療費(fèi)用高、且易遺留瘢痕影響美觀，小針刀其操作為盲法，易損傷肌腱、神經(jīng)、血管等［2-5］。近年來隨著肌骨超聲的發(fā)展，可精確定位腱鞘囊腫及周邊肌腱、神經(jīng)、血管等重要解剖結(jié)構(gòu)，有效避免肌腱、神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。本研究將超聲引導(dǎo)下粗針切割開窗聯(lián)合類固醇注射技術(shù)應(yīng)用于腱鞘囊腫微創(chuàng)治療中，探討其治療有效率，并對(duì)囊腫復(fù)發(fā)因素進(jìn)行分析。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料 選取 2017 年 1 月至 2019 年 6月我院骨科門診就診的手腕部腱鞘囊腫171 例，其中男 73 例，女 98 例，平均年齡（38.2±12.6）歲。根據(jù)不同治療方法分成3 組，其中單純抽液組42 例，抽液聯(lián)合粗針切割62 例，粗針切割聯(lián)合類固醇注射67 例，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)［3，6-7］：①手腕部包塊超聲檢查證實(shí)為腱鞘囊腫；②伴疼痛、壓迫、活動(dòng)功能障礙等臨床癥狀；③影響患者美觀心理預(yù)期；④患者有強(qiáng)烈治療愿望者。排除標(biāo)準(zhǔn)［6，7］：①患有風(fēng)濕免疫性關(guān)節(jié)炎；②糖尿病伴血糖升高；③穿刺部位感染；④嚴(yán)重的凝血功能不全；⑤嚴(yán)重的心、腦、肺功能不全。

1.1.2 儀器 意大利百勝M(fèi)ylab 90 高檔彩超儀，8～12 MHz 電子線陣探頭?；颊呷∽?，手腕關(guān)節(jié)及前臂平放于檢查床，充分暴露前臂、手腕關(guān)節(jié)，5%聚維酮碘消毒穿刺區(qū)域，鋪洞巾，1%利多卡因局部皮膚浸潤(rùn)麻醉，得寶松與鹽酸利多卡因按1∶1 混合。

1.2 方法

1.2.1 治療方案 ①單純抽液組： 超聲引導(dǎo)下將20 mL 注射器針頭穿刺入囊腫內(nèi)，針尖位于囊腔中央，將囊液抽凈。②抽液聯(lián)合粗針切割組：超聲引導(dǎo)下囊液抽凈后，向囊腔內(nèi)注入1/2 量0.9%NaCl 溶液，用20 mL 注射器粗針頭以扇形方向多點(diǎn)、多方位切割，充分破壞囊腫囊壁，同時(shí)注意避開周邊重要血管、肌腱及神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，并予以徒手?jǐn)D壓將囊腔閉合。③粗針切割聯(lián)合類固醇組：超聲引導(dǎo)下囊液抽凈，并予以囊壁多點(diǎn)、多方位粗針切割破壞，后向囊腔內(nèi)注入復(fù)方倍他米松注射液得寶松與利多卡因混合液2 mL。治療結(jié)束后退針并用小敷貼包扎創(chuàng)口，囑患者用手壓迫15～30 min，留觀半小時(shí)并保持穿刺創(chuàng)口清潔與干燥24 h。

1.2.2 療效評(píng)估［7］所有患者于術(shù)后門診常規(guī)彩超隨訪6 個(gè)月及以上，與治療前相比，囊腫及臨床癥狀消失為治愈，囊腫殘存囊腔體積縮小＞50%且疼痛或功能障礙等臨床癥狀得到改善為治療有效，并對(duì)治療后有效組與無效組兩組間臨床及超聲特征進(jìn)行比較分析。體積計(jì)算 V=π×長(zhǎng)×寬×高/6（cm3）。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

腱鞘囊腫大小 0.5～6.0 cm，平均（2.8±0.7） cm，其中單純抽液組平均大?。?.8±0.8） cm，抽液聯(lián)合粗針切割組（2.8±0.8） cm，粗針切割聯(lián)合類固醇組（3.0±1.0） cm，三組囊腫大小差別不大，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.20，P=0.23）。治療后 6 個(gè)月，42 例單純抽液組治療有效20 例（47.6%），62 例抽液聯(lián)合粗針切割組治療有效42 例（67.7%），67 例粗針切割聯(lián)合類固醇組治療有效56 例（83.6%），三組間差別明顯，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.68，P＜0.001）。三組間進(jìn)一步兩兩比較顯示，粗針切割聯(lián)合類固醇組治療組治療有效率高于抽液聯(lián)合粗針切割組（χ2=4.43，P=0.03）和單純抽液組（χ2=15.82，P＜0.001，見圖1）

2.2 治療有效與無效組一般臨床資料比較

與治療有效組相比，無效組囊腫以1～3 cm和＞3 cm 為主49 例，囊腔常伴分隔、囊腫多位于掌側(cè)且與關(guān)節(jié)腔相通。與治療無效組相比，有效組多數(shù)予以囊壁粗針切割及類固醇注射（P＜0.001）；而治療后有效組與無效組在年齡、性別、臨床癥狀、囊壁血流信號(hào)分布差別不明顯，差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

圖1 超聲引導(dǎo)腱鞘囊腫治療過程

表1 有效與無效組一般臨床資料及超聲特征比較

2.3 不良反應(yīng)

單純抽液組1 例血壓輕度升高，不良反應(yīng)發(fā)生率2.4%（1/42），抽液聯(lián)合粗針切割組 1 例皮下瘀斑，1 例手腕部局部麻木，不良反應(yīng)發(fā)生率3.2%（2/62），粗針切割聯(lián)合類固醇組1 例血糖升高，1 例肌腱部分撕裂，1 例皮下瘀斑，不良反應(yīng)發(fā)生率 4.5%（3/67），三組不良反應(yīng)發(fā)生率差別不大，差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=35，P=0.59）

3 討論

小針刀是傳統(tǒng)中醫(yī)治療腱鞘囊腫的重要方法之一，通過針刀切割破壞囊腫生發(fā)組織層及其基底處的變性組織，激活機(jī)體免疫系統(tǒng)，達(dá)到舒筋活絡(luò)、活血化瘀、消炎止痛作用，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值［4，8-9］。然后由于其缺乏影像技術(shù)引導(dǎo)，療效高低對(duì)于操作者經(jīng)驗(yàn)有較高的依賴性，且存在一定的肌腱、神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。因此，如何將傳統(tǒng)中醫(yī)微創(chuàng)治療腱鞘囊腫的優(yōu)勢(shì)與現(xiàn)代影像學(xué)相結(jié)合，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，提高療效的同時(shí)降低并發(fā)癥尤為重要。隨著超聲影像技術(shù)的發(fā)展，肌骨超聲不僅可以顯示肌腱、神經(jīng)等組織內(nèi)炎癥性病變，還是可以實(shí)時(shí)引導(dǎo)進(jìn)行靶點(diǎn)治療，避免傳統(tǒng)治療技術(shù)的盲目性。本研究應(yīng)用20 mL 注射器粗針頭，超聲引導(dǎo)下避開重要血管、神經(jīng)、肌腱等重要組織，予以囊腫囊壁多點(diǎn)、多方向切割開窗，并對(duì)囊腫基底層針刺松解，結(jié)果顯示其治療有效率達(dá)67.7%，高于單純抽液組，而不良反應(yīng)1 例皮下瘀斑，1 例手腕部局部麻木，不良反應(yīng)發(fā)生率3.2%。

長(zhǎng)期慢性勞損導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊薄弱、關(guān)節(jié)纖維結(jié)締組織退變、韌帶松弛，關(guān)節(jié)、肌腱反復(fù)摩擦運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生炎癥、滲出是手腕部腱鞘囊腫最主要的病理基礎(chǔ)之一，如何有效降低其炎癥是治療的關(guān)鍵［1-2，7］。復(fù)方倍他米松是一種顆粒型、中長(zhǎng)效類固醇激素，具有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛、抗炎、抑制纖維細(xì)胞增生和免疫抑制調(diào)節(jié)作用，起效較快，且作用時(shí)間久［10-11］。炎癥部位局部精準(zhǔn)注射后，可有效降低肌腱、滑囊、關(guān)節(jié)囊等軟組織無菌性炎癥，減少滑液滲出，降低囊腫復(fù)發(fā)率。本研究顯示，粗針切割基礎(chǔ)上聯(lián)合復(fù)方倍他米松注射治療有效率達(dá)83.6%，高于抽液聯(lián)合粗針切割組（χ2=4.43，P=0.03）和單純抽液組（χ2=15.82，P＜0.001），而不良反應(yīng)1 例血糖升高，1 例肌腱部分撕裂，1 例皮下瘀斑，不良反應(yīng)發(fā)生率4.5%。

腱鞘囊腫隨時(shí)間增加體積逐漸增大，病程越長(zhǎng)、體積越大者，炎癥水平及范圍亦相應(yīng)增加，徹底控制囊腫生發(fā)層無菌性炎癥防止其復(fù)發(fā)越有難度。本組研究表明復(fù)發(fā)無效組囊腫以1～3 cm 和＞3 cm為主（P＜0.001），可能和囊腫體積大、炎癥持續(xù)時(shí)間久、累及范圍廣相關(guān)，炎癥控制相對(duì)困難，容易復(fù)發(fā)。對(duì)于微創(chuàng)治療兩次后仍然復(fù)發(fā)的囊腫，可尋求外科手術(shù)干預(yù)，徹底剝離囊腫囊壁。

廣義腱鞘囊腫是囊液積聚在關(guān)節(jié)附近向外隆起形成的囊性包塊，囊液可以來源于肌腱、腱鞘、韌帶，也可來源于關(guān)節(jié)滑膜或滑囊組織，甚至半月板、軟骨或神經(jīng)外膜等［1，12］。對(duì)于位于肌腱、腱鞘、韌帶周邊的囊腫，往往炎癥相對(duì)較局限，病因單一，以慢性勞損為主，針刺松解和局部類固醇激素注射控制其炎癥相對(duì)容易。本研究顯示治療有效組予以囊壁粗針切割及類固醇注射比例明顯高于無效組（P＜0.001）。而與關(guān)節(jié)腔相同的腱鞘囊腫，超聲檢查時(shí)常能見到迂曲無回聲或低回聲狹小管腔與關(guān)節(jié)腔互通，關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥滲出導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊壓力增加形成滑膜疝突出于關(guān)節(jié)外［13］。本研究顯示復(fù)發(fā)性囊腫以掌側(cè)多見，可能和掌側(cè)關(guān)節(jié)囊掌相對(duì)薄弱有關(guān)。雖然關(guān)節(jié)旁腱鞘囊腫易影響關(guān)節(jié)活動(dòng)引起癥狀，患者往往能及時(shí)就醫(yī)，早期發(fā)現(xiàn)，但是關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥病因復(fù)雜，常以骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等為主，針刺松解和局部類固醇激素注射滑膜疝出部分囊腫往往較難控制其基礎(chǔ)疾病-關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥［14-17］。隨著病程增加，炎癥反應(yīng)加劇，復(fù)雜性囊腫常出現(xiàn)纖維性囊腔分隔，增加針刺松解難度，阻隔藥物擴(kuò)散，不利于炎癥控制。本組研究顯示復(fù)發(fā)性囊腫常與關(guān)節(jié)腔相通，且囊腔常伴分隔（P＜0.05）。

本研究局限性：①樣本量相對(duì)較少；②未對(duì)不同來源的囊腫單獨(dú)進(jìn)行分組研究，特別是與關(guān)節(jié)腔相通的腱鞘囊腫，后續(xù)我們將通過增加關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療等方法進(jìn)一步研究；③未進(jìn)行不同劑量類固醇激素在不同大小腱鞘囊療效比較，特別是在體積較小的囊腫，是否需要減量，后續(xù)我們將一步擴(kuò)大樣本量繼續(xù)研究。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)治療手腕部腱鞘囊腫安全、可靠，囊壁多點(diǎn)粗針切割開窗聯(lián)類固醇注射可提高手腕部腱鞘囊腫治療有效率，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。