胡燦芳，羅國(guó)君，唐春雷，劉 振，張 磊，梁雪林，湯定中

上海市第六人民醫(yī)院金山分院 神經(jīng)內(nèi)科，上海 201599

腦血管疾病具有高發(fā)病、高死亡、高復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，也表現(xiàn)為高致殘[1]。腦血管疾病的高致殘率不僅表現(xiàn)為偏癱、言語功能障礙，卒中后認(rèn)知障礙發(fā)病率也高達(dá)50%，直接影響卒中患者后期康復(fù)、功能恢復(fù)以及生存質(zhì)量。肺炎是老年腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者死亡的危險(xiǎn)因素之一[2-3]。由于卒中后認(rèn)知障礙患者多年老體弱、長(zhǎng)期臥床、免疫力低，且在進(jìn)行治療時(shí)多采用侵入性操作多，極易引發(fā)肺部感染，主要臨床癥狀為發(fā)熱、呼吸困難、咳嗽等[4]。目前，對(duì)于卒中后認(rèn)知功能障礙合并肺部感染患者的病原菌分布研究少見報(bào)道。本研究旨在探討老年腦卒中后認(rèn)知功能障礙合并肺部感染患者的病原菌分布、炎癥因子水平變化及危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2017年1月至2019年10月于上海市第六人民醫(yī)院金山分院接受治療的110例老年腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，均經(jīng)頭顱磁共振成像和CT確診；肺部感染診斷均符合《醫(yī)院獲得性支氣管肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、精神疾病、肝腎功能不全等疾病者。根據(jù)有無肺部感染將患者分為肺部感染組(n=60)與無肺部感染組(n=50)。肺部感染組中，男性37例，女性23例；平均年齡(67.45±4.37)歲；平均病程(4.49±1.25)個(gè)月。無肺部感染組中，男性27例，女性23例；平均年齡(67.79±4.57)歲；平均病程(4.47±1.61)個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呒凹覍倬橥狻１狙芯拷?jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 采集肺部感染組患者痰液到無菌容器中送檢，操作步驟嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)范》。采用ATB半自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀(法國(guó)梅里埃公司)進(jìn)行菌株鑒定。采集兩組患者清晨空腹靜脈血5 ml，采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定炎癥因子白細(xì)胞介素4(interleukin-4，IL-4)、白細(xì)胞介素10(interleukin-10，IL-10)和干擾素γ(interferon-γ，IFN-γ)水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清炎癥因子水平比較 肺部感染組血清IL-10水平明顯低于無肺部感染組，IFN-γ和IL-4水平明顯高于無肺部感染組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者血清炎癥因子水平比較

2.2 肺部感染組患者病原菌分布 肺部感染組患者共檢出病原菌79株，其中，革蘭陰性菌49株(62.03%)，主要為肺炎克雷伯菌18株(22.78%)、銅綠假單胞菌16株(20.25%)、鮑氏不動(dòng)桿菌8株(10.13%)；革蘭陽性菌28株(35.44%)，主要為金黃色葡萄球菌14株(17.72%)；真菌2株(2.53%)，均為白色假絲酵母菌。

2.3 肺部感染影響因素單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，機(jī)械通氣、合并糖尿病、住院時(shí)間是誘發(fā)老年腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者發(fā)生肺部感染的影響因素(P< 0.05)。見表2。

表2 老年腦卒中后認(rèn)知功能障礙發(fā)生肺部感染的單因素分析

3 討論

腫瘤壞死因子、干擾素及白細(xì)胞介素能夠作為鑒別肺部細(xì)菌感染的有效指標(biāo)。IFN-γ主要由活化自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)、T細(xì)胞及NKT細(xì)胞產(chǎn)生，具有免疫調(diào)節(jié)、抗病毒等作用。IL-4主要由活化T細(xì)胞產(chǎn)生，可刺激B細(xì)胞分泌免疫球蛋白E，從而促進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞發(fā)生聚集。IL-10能夠廣泛抑制活性單核巨噬細(xì)胞，抑制 Thl/Th2細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子、干擾素等細(xì)胞因子，有效抑制炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，肺部感染組患者血清IL-10水平明顯低于無肺部感染組，IFN-γ和IL-4水平明顯高于無肺部感染組，提示IFN-γ、IL-4和IL-10水平與老年腦卒中后認(rèn)知功能障礙發(fā)生肺部感染密切相關(guān)[5]。

本研究中，60例老年腦卒中后認(rèn)知功能障礙合并肺部感染患者共檢出病原菌79 株，其中，革蘭陰性菌49株，主要為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌； 革蘭陽性菌28株，主要為金黃色葡萄球菌。這提示，銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌屬是常見的致病菌，經(jīng)驗(yàn)治療可以選擇三代頭孢、三代頭孢/含酶抑制劑、碳青霉烯類等藥物，然后根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物[6]。

本研究單因素分析結(jié)果表明，機(jī)械通氣、合并糖尿病、住院時(shí)間是誘發(fā)老年腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者發(fā)生肺部感染的重要因素。由于患者卒中后顱內(nèi)壓較高，且容易出現(xiàn)嘔吐，造成誤吸，肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。卒中后患者機(jī)體免疫功能較低，侵入性操作及住院時(shí)間較長(zhǎng)使耐藥菌容易定植于患者呼吸道內(nèi)，增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。本研究選取老年腦卒中后認(rèn)知功能障礙合并肺部感染患者的例數(shù)較少，且沒有進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪研究，可能影響本研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，老年腦卒中后認(rèn)知功能障礙合并肺部感染患者主要病原菌為革蘭氏陰性菌，機(jī)械通氣、合并糖尿病、住院時(shí)間可能是誘發(fā)老年腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者發(fā)生肺部感染的重要因素。