肖育紅，馬向薇，周 敏，于月新

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

宮腔內(nèi)人工授精(intrauterine insemination，IUI)是指將精液經(jīng)過(guò)體外洗滌優(yōu)選處理后，制備成高活力的精子懸液，再將其注入女性子宮腔內(nèi)，以期獲得妊娠的一種輔助生殖技術(shù)。IUI是目前應(yīng)用較為廣泛的一種助孕技術(shù)，妊娠率波動(dòng)在8%～22%[1]。本研究旨在分析夫精I(xiàn)UI臨床妊娠率的影響因素。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2016年6月至2019年6月收治的接受夫精I(xiàn)UI助孕的269例不孕患者的臨床資料。所有患者均經(jīng)輸卵管造影或腹腔鏡檢查證實(shí)至少一側(cè)輸卵管通暢，且均無(wú)IUI禁忌證。269例患者平均不孕年限4.5年，平均年齡34.4歲?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 監(jiān)測(cè)排卵及授精時(shí)機(jī) 對(duì)于月經(jīng)周期規(guī)律及有規(guī)律排卵的患者，可監(jiān)測(cè)自然周期排卵(自然周期組)。對(duì)于月經(jīng)周期不規(guī)律、排卵障礙及卵泡發(fā)育異常的患者，可進(jìn)行促排卵治療(促排卵周期組)，按照促排卵方案不同，將患者分入：克羅米酚(clomiphene citrate，CC)+人體絨膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)組、來(lái)曲唑(letrozole，LE)+HCG組、CC+人絕經(jīng)期促性腺激素(human menopausal gonadotropin，HMG)+HCG組、LE+HMG+HCG組、HMG+HCG組。自然周期組在月經(jīng)周期的第10～12天開始監(jiān)測(cè)排卵，當(dāng)尿黃體生成素呈強(qiáng)陽(yáng)性時(shí)，當(dāng)日實(shí)施IUI，次日根據(jù)排卵情況決定是否進(jìn)行第2次手術(shù)。應(yīng)用CC或LE的各組患者于月經(jīng)周期的第3～5天開始應(yīng)用CC 50.0～100.0 mg/d或LE 2.5～5.0 mg/d，連用5 d后行超聲監(jiān)測(cè)排卵，根據(jù)卵泡情況，酌情加用HMG；應(yīng)用HMG的各組患者于月經(jīng)周期的第3～5天開始應(yīng)用HMG 75.0 IU/d，連用5 d后行超聲監(jiān)測(cè)排卵，根據(jù)卵泡情況，酌情調(diào)整HMG用量，每日最大劑量不超過(guò)225.0 IU；所有促排卵周期組患者在超聲顯示卵泡直徑>18 mm時(shí)，給予HCG 10 000.0 IU肌肉注射，并于注射HCG 18～36 h內(nèi)實(shí)施IUI。

1.2.2 精液采集及處理 男方禁欲3～7 d，通過(guò)手淫法取精，將精液采集到無(wú)菌精液杯里，置于37℃、二氧化碳培育箱里液化約30 min。采用上游法處理精液，處理前后檢查精子各項(xiàng)參數(shù)，將處理后的精子制成0.6 ml懸液用于IUI。

1.2.3 授精 患者取膀胱截石位，常規(guī)清潔消毒外陰后，鋪無(wú)菌巾，放置陰道窺器，生理鹽水沖洗陰道和宮頸后，用一次性注射器抽取0.6 ml處理后的精子懸液，連接人工授精導(dǎo)管(I-1822-D)，將懸液緩慢注入宮腔內(nèi)，將導(dǎo)管保留在宮腔內(nèi)0.5～1.0 min后退出。囑患者術(shù)后仰臥休息30 min后離院。排卵后當(dāng)日給予黃體酮膠囊100 mg口服，每日2次，共15 d。

1.2.4 妊娠判斷 IUI后第15天行尿妊娠試驗(yàn)，若為陽(yáng)性，繼續(xù)測(cè)定血HCG，并給予黃體支持；IUI后第21天行超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)孕囊確診為臨床妊娠；IUI后第35天行超聲檢查有無(wú)原始心管搏動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較不同年齡、不孕年限、不孕類型、IUI周期數(shù)患者的妊娠率；比較自然周期組和促排卵周期組的妊娠率；比較自然周期組和促排卵周期組各亞組的妊娠率、卵泡數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡妊娠率比較 年齡≤30歲、31～35歲、36～39歲、40歲及以上者的治療周期分別為258、155、55、15個(gè)，妊娠周期分別為48、24、8、1個(gè)，妊娠率分別為18.6%(48/258)、15.5%(24/155)、14.5%(8/55)、6.7%(1/15)，年齡40歲及以上者的妊娠率最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 不同不孕年限妊娠率比較 不孕年限≤2年、3～5年、6年及以上者的治療周期分別為145、206、132個(gè)，妊娠周期分別為25、38、18個(gè)，妊娠率分別為17.2%(25/145)、18.4%(38/206)、13.6%(18/132)，不同不孕年限妊娠率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 不同不孕類型妊娠率比較 原發(fā)性不孕、繼發(fā)性不孕的治療周期分別為198、285個(gè)，妊娠周期分別為43、38個(gè)，妊娠率分別為21.7%(43/198)、13.3%(38/285)，繼發(fā)性不孕的妊娠率低于原發(fā)性不孕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 不同IUI周期數(shù)妊娠率比較 IUI周期數(shù)1～2個(gè)、3～4個(gè)、5個(gè)及以上者的治療周期分別為195、226、62個(gè)，妊娠周期分別為30、46、5個(gè)，妊娠率分別為15.4%(30/195)、20.4%(46/226)、8.1%(5/62)，IUI周期數(shù)5個(gè)及以上者的妊娠率最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 自然周期組和促排卵周期組妊娠率比較 自然周期組、促排卵周期組的治療周期分別為49、434個(gè)，妊娠周期分別為5、76個(gè)，妊娠率分別為10.2%(5/49)、17.5%(76/434)，自然周期組的妊娠率低于促排卵周期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.6 自然周期組和促排卵周期組各亞組妊娠率、卵泡數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度比較 自然周期組、CC+HCG組、LE+HCG組、CC+HMG+HCG組、LE+HMG+HCG組、HMG+HCG組的妊娠率分別為10.2%(5/49)、14.0%(8/57)、17.1%(13/76)、18.3%(19/109)、17.4%(25/139)、20.8%(11/53)，HMG+HCG組妊娠率高于自然周期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，CC+HCG組、LE+HCG組、CC+HMG+HCG組、LE+HMG+HCG組、HMG+HCG組妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。自然周期組、CC+HCG組、LE+HCG組、CC+HMG+HCG組、LE+HMG+HCG組、HMG+HCG組的卵泡數(shù)分別為(1.10±0.35)個(gè)、(1.79±1.38)個(gè)、(1.45±1.06)個(gè)、(2.98±1.88)個(gè)、(2.56±1.67)個(gè)、(3.48±1.76)個(gè)，各組間比較，HMG+HCG組卵泡數(shù)最多，自然周期組卵泡數(shù)最少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。自然周期組、CC+HCG組、LE+HCG組、CC+HMG+HCG組、LE+HMG+HCG組、HMG+HCG組的子宮內(nèi)膜厚度分別為(9.72±2.35)mm、(7.36±1.87)mm、(9.49±2.65)mm、(8.34±1.86)mm、(9.57±2.06)mm、(10.06±2.38)mm，各組間比較，CC+HCG組子宮內(nèi)膜最薄，HMG+HCG組子宮內(nèi)膜最厚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

IUI妊娠率較低，波動(dòng)在8%～22%[1]，探討IUI妊娠率的影響因素對(duì)改善不孕患者預(yù)后具有重要意義。

隨著年齡增長(zhǎng)，尤其是對(duì)于40歲以上的女性患者，IUI妊娠率下降，其原因在于：(1)子宮內(nèi)膜容受性降低[2]。在形態(tài)上，子宮內(nèi)膜膠原含量增加，基質(zhì)細(xì)胞DNA含量、雌激素受體減少；在功能上，子宮血流量降低，可產(chǎn)生蛻膜的容積縮?。煌瑫r(shí)，子宮內(nèi)膜容受性降低會(huì)造成胚胎著床率下降。(2)卵子質(zhì)量下降。卵子質(zhì)量的下降會(huì)導(dǎo)致受精率、胚胎質(zhì)量及發(fā)育潛能均降低。促排卵后再行IUI可以提高妊娠率，可能原因?yàn)榇倥怕阉幬镌黾恿嗣總€(gè)周期的排卵數(shù)量，改善了卵子質(zhì)量，部分促排卵藥物還會(huì)增加雌激素水平，從而促進(jìn)子宮內(nèi)膜增厚，提高IUI妊娠率。在多少個(gè)IUI周期后再轉(zhuǎn)行體外受精聯(lián)合胚胎移植是學(xué)者們持續(xù)探討的問(wèn)題。有學(xué)者認(rèn)為，連續(xù)進(jìn)行9個(gè)周期的治療是可行的，沒(méi)必要提前終止周期[3]。但趙芳等[4]研究報(bào)道，IUI治療≥3個(gè)周期時(shí)，妊娠率會(huì)顯著下降，建議IUI≥3個(gè)周期以上未孕應(yīng)及時(shí)改行體外受精聯(lián)合胚胎移植助孕。目前，哪種促排卵方案的IUI妊娠率更高尚無(wú)定論。郝翠芳等[5]研究發(fā)現(xiàn)，CC+HCG、LE+HCG、CC+HMG+HCG、LE+HMG+HCG、HMG+HCG等不同的促排卵方案治療IUI的結(jié)局無(wú)明顯差異。但本研究結(jié)果顯示，自然周期組、CC+HCG組、LE+HCG組、CC+HMG+HCG組、LE+HMG+HCG組、HMG+HCG組中，HMG+HCG組妊娠率高于自然周期組，HMG+HCG組卵泡數(shù)最多，自然周期組卵泡數(shù)最少，CC+HCG組子宮內(nèi)膜最薄，HMG+HCG組子宮內(nèi)膜最厚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，女性年齡、不孕類型、IUI周期數(shù)、是否促排卵是IUI妊娠率的影響因素，HMG+HCG促排卵方案有利于提高IUI成功率。