張紅新

分娩痛僅次于灼傷痛，在醫(yī)療疼痛指數(shù)中排名第二。許多婦女在分娩過程中需要忍受長(zhǎng)期的分娩疼痛，嚴(yán)重而長(zhǎng)期的分娩疼痛導(dǎo)致母親害怕分娩，因?qū)Ψ置溥^程中胎兒安全的擔(dān)憂，孕婦需要剖腹產(chǎn)。近年來，我國(guó)剖宮產(chǎn)逐漸增多，但剖宮產(chǎn)給孕婦和嬰兒帶來的風(fēng)險(xiǎn)較大。因此，非常有必要探索分娩鎮(zhèn)痛的方法，以減輕產(chǎn)婦的痛苦，保障嬰兒的安全。隨著醫(yī)療水平的提高，產(chǎn)婦可采取鎮(zhèn)痛措施減輕產(chǎn)婦的疼痛，同時(shí)也可降低剖宮產(chǎn)率。近年來，接受硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦增多，其肌松完全，起效快，且效果確切，硬膜外鎮(zhèn)痛藥物的選擇十分重要[1-2]。羅哌卡因心臟毒性小，低濃度可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)和感覺阻滯分離。羅哌卡因配伍舒芬太尼可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，并減輕運(yùn)動(dòng)阻滯產(chǎn)生的不良反應(yīng)，提高鎮(zhèn)痛的安全性[3-4]。本研究比較不同濃度羅哌卡因配伍舒芬太尼用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 抽取2017年2月-2018年12月湖北省棗陽市婦幼保健院接受分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦60例，產(chǎn)婦均意識(shí)清楚，同意參與本研究。按照隨機(jī)數(shù)字表分組方式將接受分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦分為0.125%羅哌卡因配伍舒芬太尼組和0.15%羅哌卡因配伍舒芬太尼組各30例。0.125%羅哌卡因配伍舒芬太尼組年齡(28.21±0.45)歲；體質(zhì)量50～74(66.66±9.21)kg；孕周38～41(39.14±1.68)周；第一產(chǎn)程(369.21±121.68)min，第二產(chǎn)程(56.14±12.62)min；初產(chǎn)婦25例,經(jīng)產(chǎn)婦5例。0.15%羅哌卡因配伍舒芬太尼組年齡(28.11±0.21)歲；體質(zhì)量 50～73(66.21±9.11)kg；孕周38～41(39.21±1.68)周；第一產(chǎn)程(369.56±121.21)min，第二產(chǎn)程(56.45±12.13)min；初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦4例。2組接受分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦的年齡、性別等數(shù)據(jù)無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 產(chǎn)婦宮口開大到3 cm時(shí)給予靜脈通路開放，穿刺L3～4硬膜外，并給予頭側(cè)置管4 cm固定。0.15%羅哌卡因配伍舒芬太尼組給予0.15%羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字H20173193)配伍舒芬太尼，舒芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字H20113509)的濃度為0.5 μg/ml，共取3 ml藥液作為研究量，5 min后無局麻藥毒性作用及全脊髓麻醉情況發(fā)生之后追加8 ml的局麻藥液，0.5 h之后給予硬膜外導(dǎo)管連接，并將硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵開啟，持續(xù)劑量是每小時(shí)4 ml，而PCA的劑量是每次6 ml，鎖定的時(shí)間是0.5 h，宮口全開后將鎮(zhèn)痛泵關(guān)閉。0.125%羅哌卡因配伍舒芬太尼組給予0.125%羅哌卡因配伍舒芬太尼，舒芬太尼的濃度為0.5 μg/ml，共取3 ml藥液作為研究的量，5 min后無局麻藥毒性作用及全脊髓麻醉情況發(fā)生之后追加8 ml的局麻藥液，0.5 h后給予硬膜外導(dǎo)管連接，并將硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵開啟，持續(xù)劑量是每小時(shí)4 ml，而PCA的劑量是每次6 ml，鎖定的時(shí)間是0.5 h，宮口全開后將鎮(zhèn)痛泵關(guān)閉。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組產(chǎn)婦麻醉前、注入藥物后10 min、0.5 h和1 h的視覺模擬評(píng)分法(VAS)疼痛評(píng)分及不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1 不同濃度對(duì)鎮(zhèn)痛效果的影響 麻醉前，2組VAS疼痛評(píng)分比較無顯著差異(P>0.05)；注入藥物后10 min、0.5 h和1 h，2組VAS疼痛評(píng)分均低于麻醉前(P<0.05)，但注入藥物后10 min、0.5 h和1 h，2組VAS疼痛評(píng)分比較無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 不同濃度對(duì)VAS疼痛評(píng)分的影響比較分)

2.2 不良反應(yīng)比較 0.125%羅哌卡因配伍舒芬太尼組不良反應(yīng)總發(fā)生率為13.33%，低于0.15%羅哌卡因配伍舒芬太尼組的40.00%(χ2=5.455,P=0.020)。見表2。

表2 不同濃度對(duì)不良反應(yīng)的影響比較 [例(%)]

3 討 論

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦多采用硬膜外鎮(zhèn)痛方式，分娩鎮(zhèn)痛需遵循起效快、作用強(qiáng)、安全性高的特點(diǎn)，需最大程度減輕對(duì)母嬰的不良影響，避免運(yùn)動(dòng)阻滯，且需最大程度減少對(duì)產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)和宮縮的影響，保持產(chǎn)婦清醒狀態(tài)，以確保圍生期的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[5-6]。

羅哌卡因是臨床麻醉常用的藥物，其結(jié)構(gòu)與布比卡因相似，屬酰胺類長(zhǎng)效局麻藥，但羅哌卡因麻醉效果較好，用藥時(shí)間較長(zhǎng)，不會(huì)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生較大影響，已廣泛應(yīng)用于神經(jīng)阻滯和硬膜外麻醉。羅哌卡因代謝率較高，半衰期較短，多次注射后無蓄積，安全性較高，但不同濃度的羅哌卡因鎮(zhèn)痛麻醉效果有差異。術(shù)后疼痛主要由于術(shù)中牽引和手術(shù)切口對(duì)周圍神經(jīng)末梢的刺激，切口周圍組織敏感性增加，P物質(zhì)表達(dá)增加，切口周圍血管通透性增強(qiáng)，導(dǎo)致組織水腫，導(dǎo)致炎性因子的釋放，引起患者疼痛。羅哌卡因是一種長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，耐受性強(qiáng)，主要用于術(shù)后鎮(zhèn)痛、手術(shù)區(qū)域阻滯和分娩鎮(zhèn)痛。該藥療程長(zhǎng)，可起到很好的鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后患者應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛可產(chǎn)生較好的效果。用藥過程中存在感覺運(yùn)動(dòng)分離現(xiàn)象，大劑量應(yīng)用會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，影響患者生命體征的穩(wěn)定和術(shù)后恢復(fù)，因此，不同濃度羅哌卡因的安全性仍存在爭(zhēng)議，現(xiàn)階段臨床常用濃度為0.25%和0.20%。小劑量用藥具有安全性高、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的特點(diǎn)，更適合術(shù)中維持麻醉。

硬膜外組織進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛效果理想，最常應(yīng)用的藥物是羅哌卡因和舒芬太尼，羅哌卡因?qū)倬致榈某Ｓ盟幬?，可阻滯神?jīng)興奮傳導(dǎo)，并抑制鈉離子通道，將神經(jīng)元興奮過程阻滯。低濃度羅哌卡因可分離感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯。舒芬太尼是阿片類鎮(zhèn)痛藥物，屬芬太尼衍生物，親和力強(qiáng)，有強(qiáng)烈的鎮(zhèn)痛作用，半衰期短，安全性高，維持時(shí)間長(zhǎng)，舒芬太尼可通過血腦屏障，具有較高的血漿蛋白結(jié)合率[7-8]。舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，減少羅哌卡因使用量，減輕運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用。隨著羅哌卡因濃度升高，鎮(zhèn)痛作用也增強(qiáng)，兩者呈正相關(guān)，但羅哌卡因濃度的升高可抑制心肌收縮力和心臟傳導(dǎo)作用，從而對(duì)麻醉鎮(zhèn)痛效果和安全性產(chǎn)生不良的影響。因此，需要探尋羅哌卡因的合適鎮(zhèn)痛濃度[9-12]。

本研究結(jié)果顯示，注入藥物后10 min、0.5 h和1 h 2組VAS疼痛評(píng)分均低于麻醉前，但2組注入藥物后10 min、0.5 h和1 h VAS疼痛評(píng)分無顯著差異；0.125%羅哌卡因配伍舒芬太尼組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于0.15%羅哌卡因配伍舒芬太尼組。舒芬太尼具有較高的脂溶性，易于與羅哌卡因結(jié)合。羅哌卡因?qū)ψ訉m收縮幾乎沒有影響，可忽略不計(jì)。舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因常被用作分娩鎮(zhèn)痛藥物。低濃度羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外導(dǎo)管用于患者自控分娩鎮(zhèn)痛具有鎮(zhèn)痛效果好、心臟毒性低、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯輕等優(yōu)點(diǎn)。舒芬太尼是一種選擇性阿片受體激動(dòng)劑，其親脂性是芬太尼的兩倍，較嗎啡強(qiáng)1 000倍，較芬太尼強(qiáng)10倍。研究顯示，舒芬太尼和芬太尼的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于硬膜外，因此舒芬太尼和芬太尼的濃度分別為0.5 g/ml和2 g/ml。舒芬太尼持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)主要是因?yàn)槠浯x物去甲芬太尼的療效是芬太尼的1/10[4]，繼續(xù)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，所以鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于芬太尼。低濃度羅哌卡因具有阻滯分離感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的作用，緩解產(chǎn)痛的同時(shí)不會(huì)阻滯產(chǎn)程，與舒芬太尼的協(xié)同鎮(zhèn)痛可減少舒芬太尼用量，預(yù)防新生兒呼吸抑制。

綜上所述，0.15%與0.125%羅哌卡因配伍舒芬太尼對(duì)產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛效果均較好，但0.125%羅哌卡因配伍舒芬太尼可減少不良反應(yīng)，安全性高，值得應(yīng)用。