欠矯和足矯對(duì)高度遠(yuǎn)視屈光不正性弱視患兒的療效分析

唐秀平，鄒云春，李利文，黃再紅，范浩博

0引言

遠(yuǎn)視即調(diào)節(jié)放松的狀態(tài)下平行光線通過眼的屈光系統(tǒng)后成像在視網(wǎng)膜之后的一種屈光狀態(tài)。對(duì)于大部分學(xué)齡前兒童來說低度遠(yuǎn)視是眼球生長(zhǎng)發(fā)育的一個(gè)過程，有促進(jìn)眼球生長(zhǎng)發(fā)育的作用，隨著年齡的增長(zhǎng)和眼球的生長(zhǎng)發(fā)育其遠(yuǎn)視度數(shù)逐漸降低[1-3]，最終發(fā)育成正視；部分患兒在這期間遠(yuǎn)視度數(shù)過高，即中高度遠(yuǎn)視，因屈光力的嚴(yán)重不足而影響眼球發(fā)育，最終導(dǎo)致患兒視力低下以及專注力缺陷等系列癥狀[4-7]。近年的研究提示中高度遠(yuǎn)視在學(xué)齡前兒童中的占比呈上升的趨勢(shì)，成為了導(dǎo)致弱視和雙眼視功能異常的常見病因[8-11]。因此，中高度遠(yuǎn)視的矯治不僅是治療弱視和改善雙眼視功能的關(guān)鍵，同時(shí)也期望它能促進(jìn)眼球發(fā)育、改善患兒屈光狀態(tài)。本研究旨在分析欠矯與足矯是否影響高度遠(yuǎn)視性弱視患兒屈光度的變化和視力的提升。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象收集2015-01/2019-12期間在遂寧市中心醫(yī)院行弱視治療持續(xù)3a及以上的弱視患兒資料，弱視的診斷參照弱視診斷專家共識(shí)(2011年)[12]。在征得患兒家長(zhǎng)同意并簽署知情同意書的前提下，將初次就診、年齡3～5歲、等效球鏡>5.00D、柱鏡<2.00D且雙眼球鏡差異<1.50D、無外傷史和眼部遺傳病史的單純高度遠(yuǎn)視屈光不正弱視患兒納入研究對(duì)象，共計(jì)49例98眼。根據(jù)患兒配鏡處方與睫狀肌麻痹驗(yàn)光結(jié)果的差別分欠矯正組(球鏡度數(shù)相差≥1.5D)29例58眼和足矯正組(球鏡度數(shù)相差≤0.25D)20例40眼。排除雙眼紅光反射試驗(yàn)陽性、眼球運(yùn)動(dòng)功能障礙、角膜病變、眼底病變、既往眼部手術(shù)病史的患兒。本研究已得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，研究過程遵循《赫爾辛基宣言》的原則。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所得數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用圖示法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。采用重復(fù)測(cè)量方差分析比較不同矯正方式對(duì)屈光度和矯正視力的影響，組間差異比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)的兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，治療前后屈光度和矯正視力的變化值采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。均取雙向檢測(cè)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般情況矯治前患兒的整體情況見表1。初診時(shí)兩組患兒的年齡相仿(P>0.05)、屈光狀態(tài)和雙眼矯正視力相近(P>0.05)。

2.2屈光度的變化兩組患兒的屈光度都隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)而降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=500.299，P時(shí)間<0.01)；不同矯正方式之間患兒屈光度變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=6.949，P組間=0.010)，欠矯正組患兒屈光度下降多于足矯正組；患兒屈光度的下降不但與矯正方式相關(guān)，也與矯正時(shí)間相關(guān)(F組間×?xí)r間=81.371，P組間×?xí)r間<0.01，圖1)。不同矯正方式之間屈光度的比較：治療前兩組患兒的屈光度相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是治療后1、2、3a兩組患兒的屈光度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，欠矯正組患兒的屈光度均小于足矯正組。同一矯正方式下不同治療時(shí)間屈光度的比較：欠矯正組患兒治療前，治療后1、2、3a屈光度兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。遠(yuǎn)視足矯正組患兒治療前屈光度與治療后1a相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與治療后2、3a的屈光度相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后1、2、3a的屈光度兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，兩組患兒屈光度變化差異主要集中在球鏡度數(shù)的降低，欠矯正組患兒的球鏡度數(shù)改變量明顯大于足矯正組(t=-10.945,P<0.01)，散光變化不大(P>0.05)，見表3。

2.3矯正視力的變化兩組患兒的矯正視力都隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)而改善(F時(shí)間=1138.526，P時(shí)間<0.01)，欠矯正組患兒視力改善大于足矯正組(F組間=14.206，P組間<0.01)，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)遠(yuǎn)視欠矯正組患兒視力改善幅度大于遠(yuǎn)視足矯正組(F組間×?xí)r間=18.906，P組間×?xí)r間<0.01)，見圖2。不同矯正方式之間視力的比較：治療前兩組患兒的矯正視力相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后1、2、3a欠矯正組患兒的矯正視力均優(yōu)于足矯正組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。相同矯正方式不同治療時(shí)間點(diǎn)矯正視力的比較：無論是欠矯正組還是足矯正組，治療前和治療后1、2、3a矯正視力兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表1 兩組患兒矯治前一般情況

表2 兩組患兒屈光度的比較

圖1 兩組患兒屈光度隨治療時(shí)間的變化趨勢(shì)。

圖2 兩組患兒矯正視力隨治療時(shí)間的變化趨勢(shì)。

表3 治療前后屈光度的改變量

3討論

人眼的屈光發(fā)育是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，從出生時(shí)的低度遠(yuǎn)視逐漸向正視方向發(fā)展[1]。中高度遠(yuǎn)視即屈光度大于+4.00D的遠(yuǎn)視，其患病率高達(dá)3.2%[13]，除了導(dǎo)致弱視和雙眼視功能受損外[8-10]，還阻礙患兒的正視化。在本研究中，通過矯治后兩組患兒的屈光度均逐漸降低(F時(shí)間=500.299，P時(shí)間<0.01)，提示矯正遠(yuǎn)視屈光不正可以促進(jìn)眼球的生長(zhǎng)發(fā)育，與Park等[14]和曾莉等[15]的研究相符。欠矯正組患兒屈光度下降多于足矯正組(F組間=6.949，P組間=0.010)，欠矯正組患兒的屈光度在矯治后1、2、3a時(shí)均明顯低于足矯正組(P<0.05)，提示我們遠(yuǎn)視欠矯正可更有利于促進(jìn)患兒屈光度的下降，促進(jìn)眼球生長(zhǎng)發(fā)育。這一結(jié)果與Chang[16]和Yang等[17]的研究相一致。Chang[16]通過1a的觀察發(fā)現(xiàn)在38例遠(yuǎn)視屈光不正性弱視兒童中，欠矯正患兒的遠(yuǎn)視屈光度有顯著的減少，而足矯正組患兒屈光度沒有明顯變化。Yang等[17]回顧性分析了戴鏡矯治2a的遠(yuǎn)視患兒，發(fā)現(xiàn)患兒的屈光度都下降，但是欠矯正組患兒屈光度下降比足矯正快且其下降幅度與遠(yuǎn)視欠矯正的量呈正相關(guān)。此外，我們的研究還與黃翠娥等[18]、鐘兆貝[19]的研究結(jié)果相符。這些研究均提示不同的矯正方式會(huì)影響患兒屈光度的變化，欠矯正可能會(huì)更好地促進(jìn)高度遠(yuǎn)視弱視患兒的屈光發(fā)育。

在我們的研究中，矯治后1a與基線數(shù)據(jù)相比，欠矯正組患兒屈光度有明顯減少(P<0.05)，而足矯正組患兒屈光度沒有顯著差異(P>0.05)，矯治后2、3a較基線度數(shù)均有明顯的減少(P<0.05)，結(jié)果與Chang[16]和鐘兆貝[19]的研究相符。既往有研究提示早期遠(yuǎn)視足矯正可能會(huì)阻礙眼球的正視化[20-21]，但是我們的研究顯示足矯也可以部分促進(jìn)患兒眼球的屈光發(fā)育，推測(cè)其與以往研究的差異可能與觀察時(shí)間長(zhǎng)短不同和患兒所處的年齡階段差異有關(guān)，因?yàn)?～5歲的兒童遠(yuǎn)視本身就還有增加的可能，5歲以后才逐漸下降[22]。在我們的研究中患兒屈光度的變化主要是球鏡度數(shù)的減少(P<0.05)，散光整體變化不大，與李鳳云等[23]和鐘兆貝[19]研究相符。既往關(guān)于正常兒童屈光度變化的研究提示在正常兒童中屈光度的變化大體相似，以0.42D的幅度逐年下降[24-25]；在我們的研究中，欠矯正組患兒屈光度的年平均改變量約0.41D，與正常兒童的屈光度改變量相近，優(yōu)于足矯正組患兒屈光度的改變。因此，可以認(rèn)為適當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)視欠矯正能更好地促進(jìn)高度遠(yuǎn)視弱視患兒眼球的生長(zhǎng)，改善患兒的屈光狀態(tài)。

表4 兩組患兒矯正視力的比較

屈光不正性弱視患兒常規(guī)屈光矯正是治療弱視的基礎(chǔ)，在本研究中我們發(fā)現(xiàn)兩組患兒的矯正視力都隨屈光矯正和弱視治療時(shí)間的延長(zhǎng)而改善(F時(shí)間=1138.526，P時(shí)間<0.01)，不論是欠矯正組還是足矯正組，治療前和治療后1、2、3a相比，視力都越來越好(P<0.05)，結(jié)果與Sefi-Yurdakul等[26]的研究相符，他們的研究顯示部分屈光矯正組患兒的視力改善值大于全屈光矯正組，分別是0.24±0.17和0.13±0.16。在我們的研究中，欠矯正組的患兒視力改善優(yōu)于足矯正組(F組間=14.206，P組間<0.01)，且欠矯正組患兒矯正視力在矯治后1、2、3a時(shí)也明顯優(yōu)于足矯正組(P<0.05)。Chang[16]的研究提示遠(yuǎn)視欠矯正患兒能獲得更好的矯正視力；嚴(yán)宏等[27]也曾報(bào)道結(jié)合客觀檢查結(jié)果的欠矯正處方優(yōu)于單純的遠(yuǎn)視足矯正。我們分析出現(xiàn)這一現(xiàn)象可能與患兒的調(diào)節(jié)有關(guān)，既往研究證實(shí)在正視化的過程中生理性的遠(yuǎn)視可以有助于保持調(diào)節(jié)張力，促進(jìn)調(diào)節(jié)靈活度[28]。Mutti等[29]和Horwood等[30]曾報(bào)道高度遠(yuǎn)視患兒大多存在調(diào)節(jié)滯后和調(diào)節(jié)不足的現(xiàn)象。對(duì)于遠(yuǎn)視足矯正的患兒本身調(diào)節(jié)滯后的情況下又消除了生理性遠(yuǎn)視對(duì)調(diào)節(jié)的刺激作用就更易出現(xiàn)調(diào)節(jié)靈活度的下降，繼而易導(dǎo)致看遠(yuǎn)時(shí)調(diào)節(jié)不能完全松弛，外界物體不能清晰成像在視網(wǎng)膜上而影響患兒視力[31-32]，而遠(yuǎn)視欠矯正保留了患兒的部分遠(yuǎn)視以刺激調(diào)節(jié)，符合正常兒童正視化的過程，相對(duì)于遠(yuǎn)視足矯正或能更好地促進(jìn)患兒的視力提升。

然而，眼球的正視化和視覺系統(tǒng)的發(fā)育本身受多因素的影響，且各因素影響眼球生長(zhǎng)發(fā)育的機(jī)制也不盡相同。我們的研究只觀察了兩種矯正方式，規(guī)避了其他因素的相互作用，同時(shí)患兒的選擇也局限。但是我們的結(jié)果即適當(dāng)遠(yuǎn)視欠矯正能更好地促進(jìn)高度遠(yuǎn)視弱視患兒眼球的生長(zhǎng)和視力的提升這一現(xiàn)象可以為臨床工作提供參考，以更好地促進(jìn)高度遠(yuǎn)視屈光不正性弱視患兒的治療。

1王瑞卿, 周翔天, 呂帆. 人眼和動(dòng)物眼視覺系統(tǒng)發(fā)育的正視化過程研究進(jìn)展. 眼視光學(xué)雜志2005；7(1)：67-69