金忠志剛 趙紅麗 王小溪 馬妍 張曉丹 李潞

[摘要] 目的 探討脂聯(lián)素（Adiponectin，APN）及高敏C-反應(yīng)蛋白（High sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）與冠狀動(dòng)脈鈣化（Coronary artery calcification，CAC）的相關(guān)性，明確APN及hs-CRP能否作為冠脈鈣化的評(píng)估指標(biāo)。方法 選取2018年7月至2020年2月沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院冠心病住院患者115例，經(jīng)血管內(nèi)超聲（Intravascular ultrasound，IVUS）檢查后，進(jìn)一步分組為Ⅰ級(jí)鈣化24例，Ⅱ級(jí)鈣化23例，Ⅲ級(jí)鈣化20例，Ⅳ級(jí)鈣化18例，無鈣化患者30例，測(cè)定APN及hs-CRP血清濃度，對(duì)各組患者一般臨床資料、相關(guān)血生化、APN及hs-CRP值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 冠脈鈣化各組血清APN水平均較無鈣化組明顯降低（P<0.01），Ⅱ級(jí)鈣化組APN水平較I級(jí)鈣化組明顯降低（P<0.01），Ⅲ級(jí)鈣化組APN水平較Ⅰ、Ⅱ級(jí)鈣化組明顯降低（P<0.01），Ⅳ級(jí)鈣化組APN水平較Ⅰ、Ⅱ級(jí)鈣化組明顯降低（P<0.01），Ⅲ、Ⅳ級(jí)鈣化組APN水平無明顯差異（P>0.05）。各組間hs-CRP無明顯差異（P>0.05）。 結(jié)論 APN可作為有無冠脈鈣化及鈣化程度的臨床評(píng)測(cè)指標(biāo)，hs-CRP無法作為有無冠脈鈣化的臨床評(píng)測(cè)指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] 冠狀動(dòng)脈鈣化;脂聯(lián)素;高敏C-反應(yīng)蛋白;血管內(nèi)超聲

[中圖分類號(hào)] R541.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）35-0048-03

Research on the correlation between adiponectin and high sensitivity C-reactive protein and coronary artery calcification

JINZHONG Zhigang? ?ZHAO Hongli? ?WANG Xiaoxi? ?MA Yan? ?ZHANG Xiaodan? ?LI Lu

Department of Cardiology， the Second Affiliated Hospital of Shenyang Medical College， Shenyang? ?110002， China

[Abstract] Objective To investigate the correlation between adiponectin（APN） and high sensitivity C-reactive protein（hs-CRP） and coronary artery calcification（CAC）， and to determine whether APN and hs-CRP can be used as evaluation indexes of CAC. Methods A total of 115 patients with coronary heart disease hospitalized in the Second Affiliated Hospital of Shenyang Medical College from July 2018 to February 2020 were selected. After intravascular ultrasound examination， they were divided into 24 patients with grade Ⅰ calcification， 23 patients with grade Ⅱ calcification， 20 patients with grade Ⅲ calcification， 18 patients with grade Ⅳ calcification and 30 patients without calcification. The concentrations of APN and hs-CRP were measured. The general clinical data， relevant blood biochemistry， APN and hs-CRP values of each group were statistically analyzed. Results The levels of APN in serum were significantly lower in all groups with CAC than that in the group without CAC（P<0.01）. The level of APN was significantly lower in the grade Ⅱ calcification group than that in the grade I calcification group（P<0.01）. The level of APN was significantly lower in the grade Ⅲ calcification group than that in the grade I and the grade Ⅱ calcification group（P<0.01）. The level of APN was significantly lower in the grade Ⅳ calcification group than that in the grade I and the grade Ⅱ calcification group （P<0.01）. There was no significant difference in the level of APN between the grade Ⅲ calcification group and the grade Ⅳ calcification group（P<0.01）. There was no significant difference in hs-CRP among all groups（P>0.05）. Conclusion APN can be used as a clinical evaluation index for the presence and degree of CAC， while hs CRP cannot be used as a clinical evaluation index for the presence and degree of CAC.

[Key words] Coronary artery calcification; Adiponectin; High sensitivity C-reactive protein; Intravascular ultrasound

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化硬性心臟病（Coronary athero-sclerotic heart disease，CHD）是冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化，使血管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，介入治療是CHD主要治療方法。中重度鈣化、鈣化結(jié)節(jié)可導(dǎo)致血管壁硬化、順應(yīng)性降低，介入術(shù)中易出現(xiàn)球囊通過困難、擴(kuò)張不良、球囊破裂，冠脈內(nèi)膜夾層、冠脈穿孔、支架膨脹不良及貼壁不良，晚期支架再狹窄及支架內(nèi)血栓，手術(shù)難度增加、手術(shù)費(fèi)用高，預(yù)后不良。有研究表明，冠狀動(dòng)脈鈣化作為心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上由多種酶、蛋白質(zhì)及炎癥細(xì)胞因子等調(diào)控的有序的、主動(dòng)的調(diào)節(jié)過程。有研究顯示，炎癥因子可觸發(fā)氧化級(jí)聯(lián)反應(yīng)，誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化，APN作為血管保護(hù)性因子，通過穩(wěn)定內(nèi)皮細(xì)胞、調(diào)節(jié)糖脂代謝等多種途徑抗血管鈣化。但冠脈鈣化發(fā)生、發(fā)展機(jī)制尚不完全明確。為此，本研究擬探尋APN及hs-CRP與冠狀動(dòng)脈鈣化相關(guān)性，進(jìn)一步探索APN及hs-CRP在冠狀動(dòng)脈鈣化的作用與機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性研究，獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，取得患者同意并簽署知情同意書，選取2018年7月至2020年2月沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院冠心病住院患者115例，均行血管內(nèi)超聲檢查。其中不穩(wěn)定型心絞痛98例，急性非ST段抬高型心肌梗死17例;男64例，女51例;平均年齡（66.00±8.24）歲。根據(jù)冠脈鈣化程度將入選患者分為兩組：鈣化組85例[Ⅰ級(jí)鈣化（<90°）24例，Ⅱ級(jí)鈣化（90°～180°）23例，Ⅲ級(jí)鈣化（180°～270°）20例，Ⅳ級(jí)鈣化（≥270°）18例]，非鈣化組30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有腎上腺、甲狀腺及甲狀旁腺疾病、骨軟化癥等影響骨代謝的疾病者;②患有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病者;③患有影響鈣及維生素D吸收及調(diào)節(jié)的消化道和腎臟疾病者;④合并腫瘤、血液病者;⑤長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素和其他影響骨代謝藥物者;⑥嚴(yán)重肝腎功能不全者;⑦不同意參與本研究者。

1.2 方法

應(yīng)用血管內(nèi)超聲機(jī)（美國(guó)Boston Scientific公司，型號(hào)H749i-Lab220CART0），采取橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈入路途徑植入動(dòng)脈鞘，將指引導(dǎo)管置于冠狀動(dòng)脈口，推送冠狀動(dòng)脈工作導(dǎo)絲至檢測(cè)血管遠(yuǎn)端，經(jīng)指引導(dǎo)管向冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注硝酸甘油200 μg，經(jīng)冠狀動(dòng)脈導(dǎo)絲推送Opti Cross TMCoronary Imaging超聲導(dǎo)管（3.0 F×135 cm）于病變處遠(yuǎn)端，該超聲探頭頻率為40 MHz，以0.5 mm/s勻速回撤超聲探頭行血管內(nèi)超聲檢查。由2名3年以上血管超聲使用經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)生利用QIvus iMap Basic Viewer 3.0軟件解讀測(cè)量影像，選取最重處IVUS 360°橫截影像，采用AHA冠脈血管內(nèi)超聲檢測(cè)指南標(biāo)準(zhǔn)[2]，通過電子分度計(jì)測(cè)量鈣化聲影弧度。血管鈣化在IVUS影像上表現(xiàn)為強(qiáng)回聲，鈣化部位下方伴有強(qiáng)回聲影;微小鈣化表現(xiàn)為高回聲;無鈣化血管表現(xiàn)為低回聲或無回聲。根據(jù)鈣化弧度冠脈內(nèi)鈣化分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)鈣化（<90°）、Ⅱ級(jí)鈣化（90°～180°）、Ⅲ級(jí)鈣化（180°～270°）、Ⅳ級(jí)鈣化（≥270°）[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

APN及hs-CRP血清濃度測(cè)定：用2% EDTA-Na2 100 μL試管取患者清晨空腹靜脈血5 mL，4°下3000 r/min離心10 min，分離上層血漿置于-70℃冰箱保存待檢。采用ELISA法按照APN ELISA檢測(cè)試劑盒（江蘇酶標(biāo)生物科技有限公司）要求步驟測(cè)定，應(yīng)用ST-30型酶標(biāo)儀（上海科華實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)有限公司）450 mm波長(zhǎng)下測(cè)定吸光率（OD）并測(cè)定相應(yīng)方程曲線，計(jì)算出APN濃度值。采用ELISA法按照hs-CRP ELISA檢測(cè)試劑盒（江蘇酶標(biāo)生物科技有限公司），應(yīng)用生化免疫流水線Biolumi 8000測(cè)定hs-CRP濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布資料采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)數(shù)據(jù)則采用非參數(shù)檢驗(yàn)。組間比較采用單因素方差分析，用SNK檢驗(yàn)進(jìn)行均數(shù)間的兩兩比較。以P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鈣化組與非鈣化組年齡、高血壓、低密度脂蛋白、APN及hs-CRP比較

鈣化組與非鈣化組間年齡、高血壓、低密度脂蛋白、肌酐及hs-CRP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，冠脈鈣化組血清APN水平均較無鈣化組明顯降低（P<0.01）。見表1。

2.2鈣化組各亞組間APN之間比較

Ⅱ級(jí)鈣化組APN水平較Ⅰ級(jí)鈣化組明顯降低（P<0.01），Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)鈣化組APN水平較Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)鈣化組明顯降低（P<0.01），Ⅲ級(jí)鈣化組APN水平與Ⅳ級(jí)鈣化組無明顯差異（P>0.05）。見表2。

3 討論

CAC是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上鈣鹽沉積于血管壁的病理生理現(xiàn)象。CAC能使冠狀動(dòng)脈明顯重塑，血管順應(yīng)性降低，改變冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)，進(jìn)一步影響心肌灌注。斑塊內(nèi)點(diǎn)狀鈣化可引發(fā)斑塊內(nèi)出血，導(dǎo)致急性冠脈綜合征發(fā)生，中重度鈣化、鈣化結(jié)節(jié)易導(dǎo)致介入術(shù)中出現(xiàn)球囊通過困難、擴(kuò)張不良、球囊破裂，冠脈內(nèi)膜夾層、冠脈穿孔、支架膨脹不良及貼壁不良，導(dǎo)致支架內(nèi)早期血栓形成及晚期支架內(nèi)再狹窄機(jī)率明顯升高。血管內(nèi)超聲（IVUS）是將微超聲探頭置于血管腔并發(fā)射高頻超聲，通過阻抗不一樣的組織界面時(shí)，產(chǎn)生反射、透射、散射現(xiàn)象，收集這些超聲回波信號(hào)并經(jīng)系統(tǒng)電路處理后形成圖像，可實(shí)時(shí)顯示管壁及管腔結(jié)構(gòu)，對(duì)冠脈鈣化敏感性及特異性均大于90%，可很好的判斷鈣化的位置和弧度[4]、評(píng)估鈣化橫向和縱向范圍[5]、對(duì)鈣化結(jié)節(jié)敏感性也很高[6]，是目前診斷冠狀動(dòng)脈鈣化的金標(biāo)準(zhǔn)，其對(duì)合并CAC的冠狀動(dòng)脈狹窄血管的介入處理方案的指導(dǎo)作用無可替代。根據(jù)鈣化病變累及血管腔范圍，將病變依據(jù)鈣化范圍<90°、90°～180°、180°～270°、≥270°分作Ⅰ～Ⅳ級(jí)。但I(xiàn)VUS對(duì)CAC的評(píng)估也有局限性，由于鈣化聲影的影響，不能評(píng)估鈣化厚度，易低估鈣化負(fù)荷程度。

冠脈動(dòng)脈鈣化的機(jī)制目前尚不明確，多項(xiàng)研究表明，冠脈鈣化是在多種酶、蛋白質(zhì)及炎性因子等調(diào)控下的有序的、主動(dòng)的調(diào)節(jié)過程[7]，同時(shí)，基因、遺傳、氧化應(yīng)激、內(nèi)皮損傷、飲食、環(huán)境、感染、藥物等多種因素均參與冠脈鈣化發(fā)生發(fā)展。脂肪組織不僅是身體能量?jī)?chǔ)備器官，亦是身體重要的內(nèi)分泌器官。近年來研究發(fā)現(xiàn)脂肪組織分泌多種脂肪因子，在血管鈣化發(fā)生、發(fā)展過程中的作用備受關(guān)注。APN是由脂肪細(xì)胞分泌的特異性激素蛋白，隸屬于膠原蛋白超家族。李飛等[8]發(fā)現(xiàn)APN敲除（adiponectin-/-）小鼠血管鈣化加重，補(bǔ)充APN可抑制血管鈣化。MAAHS等發(fā)現(xiàn)血清APN水平與冠狀動(dòng)脈鈣化程度呈負(fù)相關(guān)。有研究表明APN可通過穩(wěn)定內(nèi)皮細(xì)胞、抑制氧化級(jí)聯(lián)反應(yīng)[9-10]、調(diào)節(jié)脂代謝[11]等生物學(xué)效應(yīng)抗動(dòng)脈鈣化，是目前發(fā)現(xiàn)的諸多脂肪因子中唯一具有血管保護(hù)作用的活性因子。炎癥反應(yīng)是動(dòng)脈鈣化發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素，白細(xì)胞及巨噬細(xì)胞釋放的炎癥因子可觸發(fā)血管平滑肌細(xì)胞氧化級(jí)聯(lián)反應(yīng)，誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化，最終導(dǎo)致血管鈣化。有研究表明，APN抗炎效應(yīng)體現(xiàn)在以下三方面：一是通過抑制巨噬細(xì)胞的吞噬活性抑制炎癥的早期反應(yīng);二是通過誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞前體細(xì)胞凋亡抑制炎癥的慢性持續(xù)過程[12-13];三是誘導(dǎo)白細(xì)胞分泌IL-10、IL-1RA等抗炎因子抑制炎癥反應(yīng)[14-15]。hs-CRP是在機(jī)體創(chuàng)傷或感染及非感染性炎癥狀態(tài)下，在白細(xì)胞分泌的白介素等炎性因子刺激下，肝細(xì)胞合成的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是高敏感性炎性標(biāo)志物，可反映出機(jī)體微炎癥狀態(tài)，但其缺乏特異性，其水平高低無法特異性指向某種疾病。有研究表明CRP、hs- CRP與動(dòng)脈鈣化關(guān)系密切，有研究者發(fā)現(xiàn)CRP水平越高，血管鈣化程度越高。

本研究中，冠脈鈣化各組血清APN水平均較無鈣化組明顯減低（P<0.01），Ⅰ～Ⅲ級(jí)冠脈鈣化各組間，隨著冠脈鈣化程度的加重，血清APN水平明顯下降，血管鈣化程度與APN水平呈明顯負(fù)相關(guān)，但Ⅲ級(jí)與Ⅳ級(jí)鈣化組比較APN水平無明顯差異，考慮IVUS評(píng)估冠脈鈣化角度時(shí)，因鈣化聲影的影響，無法充分評(píng)估重度斑塊厚度，特別當(dāng)鈣化角度>180°時(shí)，更易低估鈣化程度，當(dāng)鈣化角度>180°時(shí)，鈣化角度可能與全身血管病變總鈣化量不呈正比，這可能是導(dǎo)致Ⅲ、Ⅳ級(jí)鈣化組間APN比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因，故APN測(cè)定可作為評(píng)估冠脈鈣化程度指標(biāo)。本研究中，非鈣化組及鈣化各組間hs-CRP水平無明顯差異（P>0.05），這與以往研究結(jié)果不一致，各組間無差異的原因考慮如下：一是多種疾病可導(dǎo)致身體處于微炎癥狀態(tài)，影響hs-CRP水平，如口腔潰瘍、慢性咽炎、皮膚表皮破損、痤瘡、胃腸息肉、慢性胃炎等，這些疾病在人群中普遍存在且易被忽視，納入研究中無法將其一一排除。二是納入的冠心病患者服用阿司匹林、他汀等藥物均具有抗炎作用，服藥時(shí)間長(zhǎng)短及他汀種類可能影響hs-CRP水平。所以hs-CRP雖然具有高敏感性，可反映出機(jī)體微炎癥狀態(tài)，但其不是冠狀動(dòng)脈硬化及鈣化的特異性指標(biāo)，無法作為評(píng)估冠脈鈣化程度指標(biāo)。

綜上所述，APN可作為冠脈鈣化及鈣化程度的臨床評(píng)測(cè)指標(biāo)，但本研究入選病例較少，APN評(píng)估冠脈鈣化程度的界定值還待大樣本研究。同時(shí)，冠脈鈣化目前尚無有效治療方法，APN補(bǔ)充劑或刺激因子能否成為預(yù)防或延緩冠脈鈣化的治療方法，還待進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2021-07-07）

[基金項(xiàng)目] 遼寧省沈陽市科學(xué)技術(shù)計(jì)劃項(xiàng)目（19-110-4-28）;沈陽醫(yī)學(xué)院青年基金項(xiàng)目（20182039）