廖鑫鑫

[摘要] 目的 探討輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)（FURL）與輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術(shù)（URL）治療老年輸尿管上段結(jié)石的臨床效果。 方法 回顧性分析2018年10月至2020年10月本院收治的86例老年輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)治療方式的差異進(jìn)行分組，其中實(shí)施FURL的43例患者納入對(duì)照組，其余實(shí)施URL的患者納入研究組，比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、機(jī)體應(yīng)激指標(biāo)、結(jié)石清除效果與術(shù)后并發(fā)癥的差異。 結(jié)果 研究組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院總時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）;研究組術(shù)后1 d血紅蛋白丟失量和住院總費(fèi)用與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組和對(duì)照組術(shù)后1、3、5 d的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)較本組手術(shù)前比較均有明顯上升，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組術(shù)后1、3、5 d的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平均低于對(duì)照組（P<0.05）。研究組術(shù)后第3天、術(shù)后2、4周的結(jié)石清除率均高于對(duì)照組（P<0.05）。研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（6.98%）低于對(duì)照組（P<0.05）;兩組術(shù)后6個(gè)月兩組結(jié)石復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 與URL比較，F(xiàn)URL治療輸尿管上段結(jié)石可以在保障結(jié)石清除效果的同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)影響較小，臨床治療的有效性和安全性更理想。

[關(guān)鍵詞] 老年人;輸尿管上段結(jié)石;輸尿管軟鏡;輸尿管硬鏡;鈥激光碎石術(shù);應(yīng)激反應(yīng)

[中圖分類號(hào)] R699.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）35-0062-04

Effect of holmium laser lithotripsy under flexible ureteroscope and rigid ureteroscope on upper ureteral calculi in the elderly

LIAO Xinxin

Department of Urology， Jiujiang University Affiliated Hospital， Jiujiang? ?332000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effects of holmium laser lithotripsy under flexible ureteroscope （FURL） and holmium laser lithotripsy under rigid ureteroscope （URL） in the treatment of elderly patients with upper ureteral calculi （UUC）. Methods The clinical data of 86 elderly patients with UUC admitted to our hospital from October 2018 to October 2020 were analyzed retrospectively， and they were divided into groups according to the differences of surgical treatment methods. Among them， 43 patients who received FURL were included in the control group， and the rest patients who underwent URL were included in the study group. The differences of operation-related indicators，stress reaction indexes， stone clearance effect and postoperative complications between the two groups were compared. Results The operation time and total hospitalization time of the study group were shorter than those of the control group（P<0.05）.There was no significant difference between the study group and the control group in hemoglobin loss and total hospitalization expenses on the 1st day after operation（P>0.05）.The stress reaction indexes of the study group and the control group on the 1st， 3rd and 5th day after operation were significantly higher than those before operation， and there was a significant difference between the two groups（P<0.05）. There was no significant difference in stress reaction indexes between the two groups before operation（P>0.05）.The stress reaction indexes in the study group were lower than those in the control group on the 1st， 3rd and 5th day after operation（P<0.05）.The stone clearance rate of the study group on the 3rd day，2nd week and 4th week after operation was higher than that of the control group（P<0.05）.The total incidence of postoperative complications in the study group was 6.98%，lower than that in the control group（P<0.05）.Six months after operation，there was no significant difference in stone recurrence rate between the two groups（P>0.05）. Conclusion Compared with URL， FURL in the treatment of UCC can not only ensure the effect of calculus removal， but also reduce the occurrence of complications， and has less influence on the stress reaction of the body， thus making the clinical treatment more effective and safe.

[Key words] The elderly; Upper ureteral calculi; Flexible ureteroscope; Rigid ureteroscope; Holmium laser lithotripsy; Stress reaction

輸尿管上段結(jié)石主要是指發(fā)生在腎盂輸尿管連接處至輸尿管和髂血管交叉處的結(jié)石，通常直徑較大，排出難度較高，容易引起輸尿管梗阻或腎積水;并伴隨壓迫和嵌頓時(shí)間的延長而引起炎癥，造成輸尿管病理性損害，臨床對(duì)此多采用手術(shù)治療[1-2]。如今，隨著微創(chuàng)治療技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管鏡在輸尿管上段結(jié)石患者中的治療效果已得到臨床的廣泛認(rèn)可，加之鈥激光碎石術(shù)的配合，現(xiàn)已逐漸取代傳統(tǒng)的開放性手術(shù)[3-4]。但輸尿管鏡分為硬鏡和軟鏡兩種類型，二者在輸尿管上段結(jié)石患者中的應(yīng)用效果始終存在一定爭議。對(duì)此，本研究回顧性分析86例輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料，比較輸尿管軟鏡和輸尿管硬鏡配合鈥激光碎石術(shù)的臨床療效差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院于2018年10月至2020年10月收治的輸尿管上段結(jié)石的患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《外科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②經(jīng)泌尿系彩超、CT和造影檢查證實(shí)為輸尿管上段結(jié)石;③行FURL或URL治療的患者;④臨床資料和影像資料完整者;⑤年齡>60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他位置結(jié)石者;②合并先天性輸尿管畸形者;③結(jié)石側(cè)有過開放性手術(shù)史者;④合并嚴(yán)重的泌尿系感染或嚴(yán)重的腎積水、腎盂積膿癥狀者;⑤合并凝血功能障礙者;⑥患有心腦血管疾病或肝腎功能不全者;⑦患側(cè)輸尿管中下段狹窄者;⑧需同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)碎石術(shù)治療者。最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者86例，回顧性分析患者的臨床資料，根據(jù)其手術(shù)方式的不同分為對(duì)照組（n=43）和研究組（n=43），分別給予輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術(shù)（Ureteroscopic lithotripsy，URL）和輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)（Flexible ureteroscopic lithotripsy，F(xiàn)URL）治療。兩組的性別、年齡、體重指數(shù)、病程、結(jié)石長徑和結(jié)石類型資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組? 給予URL治療，給予患者硬膜外麻醉，取截石位，設(shè)備選用ACH-H2C40W激光治療機(jī)和德國WOLF9.8F輸尿管鏡。先將輸尿管鏡放置在患者膀胱中，對(duì)患者輸尿管開口定位好后經(jīng)輸尿管鏡放置斑馬導(dǎo)絲，對(duì)輸尿管內(nèi)的結(jié)石情況進(jìn)行探查;確定好結(jié)石位置后，降低水壓，緩慢撤出導(dǎo)絲，放置鈥激光光纖，功率水平調(diào)整至10～30 W、頻率設(shè)定為10～20 Hz，將光纖抵住結(jié)石后打開治療機(jī)，待結(jié)石碎成粉末后，撤出光纖和輸尿管鏡，擠壓入水管道，利用取石鉗鉗出較大的結(jié)石;最后檢查是否出現(xiàn)結(jié)石殘留的情況，利用生理鹽水對(duì)輸尿管進(jìn)行沖洗，留置雙J管。術(shù)后給予抗生素治療預(yù)防感染。

1.2.2 研究組? 給予FURL治療，同樣給予患者硬膜外麻醉、取截石位，經(jīng)常規(guī)消毒處理后先在膀胱內(nèi)放置輸尿管硬鏡，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下借助輸尿管硬鏡對(duì)輸尿管進(jìn)行擴(kuò)張觀察，待確定好結(jié)石位置后退出輸尿管硬鏡，放置輸尿管通道鞘，緩慢將其推入;然后經(jīng)通道鞘放置輸尿管軟鏡，直至輸尿管上段即止;采用人工注水的方式進(jìn)行灌注沖洗，選用200 μm的光纖進(jìn)行碎石，碎石期間需保持輸尿管軟鏡為0°，避免軟鏡通道被破壞，功率水平調(diào)整至10～30 W、頻率設(shè)定為10～20 Hz，將結(jié)石碎成粉塊，小結(jié)石直接經(jīng)尿液排除，大結(jié)石利用套石網(wǎng)籃取出。碎石完成后退出輸尿管通道鞘，放置輸尿管內(nèi)支架，術(shù)后給予抗生素治療預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，具體包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后1 d血紅蛋白下降值、術(shù)后住院總時(shí)間、住院總費(fèi)用。②分別于患者手術(shù)前、手術(shù)后1、3、5 d采集其空腹靜脈血5 mL，依次測定患者的應(yīng)激指標(biāo)水平，具體包括皮質(zhì)醇（Cortisol，Cor）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）和白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6，IL-6），比較兩組不同階段的水平差異。③分別于術(shù)后第3天、術(shù)后2、4周給予患者CT和尿路平片檢查，若患者檢查結(jié)果顯示無結(jié)石殘留，或殘留結(jié)石直徑在3 mm以下且無相關(guān)臨床表現(xiàn)即為結(jié)石清除，相反則為結(jié)石殘留，比較兩組結(jié)石清除效果[6]。④詳細(xì)記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況，比較兩組術(shù)后感染、血尿、黏膜撕裂、輸尿管穿孔的發(fā)生率;患者術(shù)后6個(gè)月再次給予CT和KUB檢查，比較兩組輸尿管上段結(jié)石復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);組間不同時(shí)間點(diǎn)重復(fù)測量行方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院總時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后1 d血紅蛋白丟失量和住院總費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

兩組術(shù)后1、3、5 d的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)較本組術(shù)前相比均有明顯上升，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后1、3、5 d應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組結(jié)石清除效果比較

兩組術(shù)后第3天、術(shù)后2、4周的結(jié)石清除效果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

3 討論

對(duì)輸尿管上段結(jié)石患者而言，手術(shù)是其首選的治療方式，相較于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)而言，微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，但受人體上尿路解剖特點(diǎn)和特殊位置的影響，致使其在微創(chuàng)手術(shù)方式的選擇上始終存在爭議[7]。目前輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)是臨床最常見的輸尿管上段結(jié)石治療方案，它同時(shí)兼顧了微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)和鈥激光碎石術(shù)雙重優(yōu)勢[8]。經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)[9]，鈥激光被公認(rèn)為輸尿管外科手術(shù)中最佳的能量源，一方面它具有極佳的碎石效率，碎石后的結(jié)石顆粒體積較小，更利于提高單次碎石效率和首次清石后結(jié)石排凈率;另一方面它還具有極高的安全性，在應(yīng)用時(shí)穿透深度較淺，不會(huì)產(chǎn)生電流，對(duì)周圍組織造成的創(chuàng)傷較小，不僅術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低，且術(shù)后恢復(fù)快。在此基礎(chǔ)上，配合輸尿管鏡更可以對(duì)結(jié)石進(jìn)行輔助觀察和治療，在經(jīng)輸尿管鏡檢查后經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)光纖進(jìn)行鈥激光治療更有利于將結(jié)石排出體外，最大限度的保障患者治療的安全性和有效性[10]。

輸尿管鏡可分為軟鏡和硬鏡兩種類型，二者在輸尿管上段結(jié)石患者中的治療效果始終存在爭議，而經(jīng)本研究回顧性分析發(fā)現(xiàn)，實(shí)施FURL治療的研究組在手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院總時(shí)間方面均短于實(shí)施URL治療的對(duì)照組（P<0.05），而兩組術(shù)后1 d血紅蛋白丟失量和住院總費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。由此可見，輸尿管軟鏡的應(yīng)用更有利于縮短的患者的手術(shù)時(shí)長，促進(jìn)患者術(shù)后的恢復(fù)。分析其原因可以發(fā)現(xiàn)，輸尿管軟鏡與輸尿管硬鏡相比具有管徑小和鏡體可扭曲的優(yōu)勢，可直接通過彎曲的鏡體達(dá)到硬鏡所無法達(dá)到的位置;并且在治療過程中對(duì)于被沖入腎盂的結(jié)石，輸尿管軟鏡更可以憑借其較高的轉(zhuǎn)角靈活度而發(fā)揮顯著的碎石效果，有效提高碎石的成功率，從而更有利于患者術(shù)后的恢復(fù)[11]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后第3天、術(shù)后2、4周的結(jié)石清除率均高于對(duì)照組（P<0.05）。而且，輸尿管軟鏡轉(zhuǎn)角的靈活度可以保證其達(dá)到所有的患處，進(jìn)而有效減少手術(shù)操作對(duì)輸尿管管口造成的損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[12]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（6.98%）低于對(duì)照組（23.26%）（P<0.05），臨床治療優(yōu)勢顯著。本研究顯示，兩組術(shù)后1、3、5 d的Cor、CRP和IL-6水平較本組手術(shù)前相比均有明顯提高（P<0.05），由此可見，手術(shù)所產(chǎn)生的刺激和創(chuàng)傷容易引發(fā)機(jī)體明顯的應(yīng)激反應(yīng)。其中Cor是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度的重要指標(biāo)，當(dāng)人體組織損傷或受手術(shù)刺激影響時(shí)，人體的下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)激素軸會(huì)被明顯激活，進(jìn)而在15～20 min內(nèi)造成Cor水平大幅度上升，且損傷持續(xù)時(shí)間越長、程度越重Cor水平會(huì)越高[13]。CRP是反映機(jī)體組織損傷是宿主免疫應(yīng)答的敏感標(biāo)志物，其水平上升程度與手術(shù)刺激大小有著密切的聯(lián)系[14]。而IL-6不僅參與機(jī)體的炎癥反應(yīng)，更誘導(dǎo)肝臟急性時(shí)相反應(yīng)蛋白的合成，當(dāng)其水平升高時(shí)則直接增加CRP的合成，進(jìn)而形成一系列惡性循環(huán)，造成應(yīng)激反應(yīng)的持續(xù)發(fā)作[15-17]。本研究中，研究組術(shù)后1、3、5 d上述三項(xiàng)指標(biāo)水平均低于對(duì)照組（P<0.05），可見，與輸尿管硬鏡相比，輸尿管軟鏡對(duì)機(jī)體造成的應(yīng)激反應(yīng)明顯更輕，推測其原因可能與其對(duì)患者造成創(chuàng)傷較小有關(guān)。除此以外，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后6個(gè)月的結(jié)石復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），進(jìn)一步證實(shí)兩種手術(shù)方式在輸尿管上段結(jié)石患者中具有較高的治療價(jià)值。

綜上所述，F(xiàn)URL與URL對(duì)輸尿管上段結(jié)石患者均有顯著的治療效果，但前者與后者相比，因其管徑小和鏡體可扭曲的優(yōu)勢在結(jié)石清除效果方面更勝一籌，同時(shí)它還具備創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快和對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)影響小的優(yōu)勢[18-19]，臨床治療的安全性和有效性更高，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。但本研究仍存在一定的不足之處，因其為回顧性分析，故而存在樣本小、隨訪時(shí)間短的局限性，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定的偏倚。因此在今后的研究中仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本容量。延長隨訪時(shí)間，增加兩組患者的臨床資料的可比性。

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（收稿日期：2021-09-08）

[基金項(xiàng)目] 江西省衛(wèi)生計(jì)生委科技計(jì)劃項(xiàng)目（20185478）