劉巖 楊春俠 張瑩

[摘要] 目的 探討新生兒黃疸的發(fā)病原因及中西醫(yī)結(jié)合療效分析。 方法 對北京市昌平區(qū)婦幼保健院自2018年6月至2019年6月收治的128例新生兒黃疸病例進(jìn)行回顧性的系統(tǒng)分析，總結(jié)其發(fā)病原因，以及中西醫(yī)結(jié)合治療效果。 結(jié)果 本研究的128例新生兒黃疸病例中，圍生因素86例，感染因素32例，母乳性黃疸26例，ABO溶血4例，先天性膽道閉鎖1例，紅細(xì)胞增多癥2例。同時存在2種及2種以上病因的23例。中西醫(yī)結(jié)合療法治愈114例，好轉(zhuǎn)11例，轉(zhuǎn)診3例。2例復(fù)發(fā)再次入院，經(jīng)治療后痊愈出院。 結(jié)論 針對新生兒黃疸的病因，采取中西醫(yī)結(jié)合方法、及早對癥治療，則預(yù)后良好;并通過中醫(yī)“治未病”的角度采取相應(yīng)預(yù)防措施，減少發(fā)病，注重防治結(jié)合。

[關(guān)鍵詞] 新生兒黃疸;病因;中西醫(yī)結(jié)合;療效分析

[中圖分類號] R72? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）35-0070-04

Discussion on the etiology of 128 cases of neonatal jaundice and analysis of the curative effect of integrated traditional Chinese and western medicine

LIU Yan1? ?YANG Chunxia2? ?ZHANG Ying2

1.Department of Pediatrics， Beijing University of Chinese Medicine Third Affiliated Hospital， Beijing? ?100029， China;2.Department of Pediatrics， Beijing Changping District Maternal and Child Health Hospital， Beijing? ?102200， China

[Abstract] Objective To explore the cause of neonatal jaundice and analyze the curative effect of integrated traditional Chinese and western medicine. Methods A systematic retrospective analysis was performed on 128 neonatal jaundice cases admitted to the Beijing Changping District Maternal and Child Health Hospital from June 2018 to June 2019. The etiology and the effect of integrated traditional Chinese and western medicine were summarized. Results Among the 128 neonatal jaundice cases in this study， 86 were perinatal factors， 32 were infectious factors， 26 were breast milk jaundice， 4 were ABO hemolysis， 1 was congenital biliary atresia， and 2 were polycythemia. There were 23 cases with two or more causes at the same time. One hundred fourteen cases were cured， 11 were improved， and 3 were referred by integrated traditional Chinese and western medicine. Two cases relapsed and were readmitted to the hospital， and recovered and discharged after treatment. Conclusion For the etiology of neonatal jaundice， early symptomatic treatment of integrated traditional Chinese and western medicine has a good prognosis. And through the perspective of "preventing disease" in traditional Chinese medicine， corresponding preventive measures have been taken to reduce the incidence and focus on the combination of prevention and treatment.

[Key words] Neonatal jaundice; Etiology; Integrated traditional Chinese and western medicine; Curative effect analysis

新生兒黃疸是新生兒時期常見癥狀之一，尤其是早期新生兒[1]，中醫(yī)稱其為“胎黃”，包含西醫(yī)學(xué)的生理性黃疸和病理性黃疸。生理性黃疸是指單純因膽紅素代謝特點引起的暫時性黃疸，早產(chǎn)兒持續(xù)時間較長，除有輕微食欲不振外，無其他臨床癥狀，一般不需特殊治療，可自行消退;而病理性黃疸的致病因素較多，如不及時治療可發(fā)生膽紅素腦病，給患兒造成神經(jīng)系統(tǒng)不可逆的損傷甚至危及生命。因此，對新生兒黃疸病因分析，進(jìn)而有針對性的預(yù)防、監(jiān)測和早期治療是十分必要的。目前，對于新生兒黃疸的預(yù)防和治療的研究較多，而中西醫(yī)結(jié)合防治方面的研究并不多見。本研究對北京市昌平區(qū)婦幼保健院自2018年6月至2019年6月收治的128份新生兒黃疸病例進(jìn)行回顧性的系統(tǒng)分析，總結(jié)其發(fā)病原因、治療效果，以及從中西醫(yī)結(jié)合角度思考防治，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男65例，女63例。自娩出生75例，剖宮產(chǎn)出生53例。出生體重2350～4100 g，平均（3309.00±445.15）g。出生身長46～53 cm，平均（49.70±1.34）cm。黃疸出現(xiàn)時間：生后1～5 d，平均（3.53±1.55）d。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參見《實用新生兒學(xué)》[1]。新生兒黃疸出現(xiàn)下列情況之一時要考慮為病理性黃疸：①生后24 h內(nèi)出現(xiàn)黃疸，TSB>102 μmol/L（6 mg/dL）;②足月兒TSB>220.6 μmol/L（12.9 mg/dL），早產(chǎn)兒>255 μmol/L（15 mg/dL）;③血清結(jié)合膽紅素>26 μmol/L（1.5 mg/dL）;④TSB每天上升>85 μmol/L（5 mg/dL）;⑤黃疸持續(xù)時間較長，超過2～4周，或進(jìn)行性加重。

1.3 方法

于入院后及出院前抽靜脈血測血膽紅素值各一次，采用化學(xué)氧化法檢測，并完善血常規(guī)、血型、血生化、正位胸片、顱腦超聲及腹部超聲等相關(guān)檢查，以未結(jié)合膽紅素升高為主的病例，根據(jù)病因及嚴(yán)重程度，以適當(dāng)時間的藍(lán)光照射治療及推拿按摩為主，依具體情況輔以靜脈營養(yǎng)支持、腸道微生態(tài)制劑、抗感染、人血丙種球蛋白等治療。其中推拿選穴：補脾經(jīng)、清肝經(jīng)、清大腸、清天河、順摩腹、揉足三里、揉中脘、背部捏脊，應(yīng)用撫觸油作為介質(zhì)，每次推拿時長15～20 min，在兩次喂奶之間、安靜時進(jìn)行，動作不宜過重，以患兒舒適不哭鬧為度，每日做一次，一周為一個療程。住院治療期間每12小時經(jīng)皮測膽紅素一次，監(jiān)測黃疸變化情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)療效評定標(biāo)準(zhǔn)評定，分為治愈、好轉(zhuǎn)、無效，并增加“轉(zhuǎn)診”這一判定[2]。

2 結(jié)果

2.1 病因分析

科室所收治的新生兒黃疸病因以圍生因素為主，其次為感染因素，再次為母乳性黃疸。圍生因素86例，占67.2%，其中胎兒宮內(nèi)窘迫（胎心型、羊水型）22例，早產(chǎn)兒13例，胎膜早破31例，頭皮血腫13例，顱內(nèi)出血1例，新生兒窒息3例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)2例，糖尿病母親嬰兒1例。感染因素32例，占25.0%，其中新生兒肺炎29例，腸道感染、皮膚感染及新生兒臍炎各1例。母乳性黃疸26例，占20.3%。ABO溶血4例，占3.1%。先天性膽道閉鎖1例，占0.8%。紅細(xì)胞增多癥2例，占1.6%。同時存在2種及2種以上病因的23例，占18.0%。見表1。

2.2 療效判定

療效分為治愈、好轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)診、無效。①治愈：臨床表現(xiàn)完全消失，皮膚黃染完全消退，血膽紅素值正常，足月兒TSB<220.6 μmol/L（12.9 mg/dL），早產(chǎn)兒<255 μmol/L（15 mg/dL）;血清結(jié)合膽紅素<26 μmol/L（1.5 mg/dL）;②好轉(zhuǎn)：出院時臨床表現(xiàn)較前好轉(zhuǎn)，皮膚仍有輕度黃染，血膽紅素較入院時降低，但尚未恢復(fù)至正常范圍;③轉(zhuǎn)診：患有先天性膽道閉鎖等疾病需專科治療或家長要求者;④無效：治療后皮膚黃染及膽紅素水平較入院前無明顯變化或加重。本研究的128例病例中，治愈114例，好轉(zhuǎn)11例（因家長要求出院），轉(zhuǎn)診3例（分別為先天性膽道閉鎖、并發(fā)消化道疾病、嚴(yán)重的新生兒貧血），無效0例?？傆行蕿?7.6%。無發(fā)生膽紅素腦病病例。其中因家中護理不善再次感染而復(fù)發(fā)2例，再次入院，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后痊愈出院。提示新生兒黃疸如得到及時診治，預(yù)后良好，同時新生兒期的居家護理也尤為重要。

3 討論

新生兒黃疸在國內(nèi)的發(fā)病率較高，研究表明生后1周內(nèi)60%的足月兒和80%的早產(chǎn)兒都可能出現(xiàn)高膽紅素血癥[3]，占住院新生兒的20%～40%[4]。隨著醫(yī)療條件的提高，以及醫(yī)護人員積極廣泛的產(chǎn)前宣教，人們也提高了對新生兒黃疸的認(rèn)識和重視程度，使得新生兒黃疸更容易被早期發(fā)現(xiàn)，從而得到有效診治，減少了膽紅素腦病的發(fā)生。

3.1圍生因素分析

引起新生兒黃疸的病因較多，圍生因素近年來已成為高膽紅素血癥的主要原因，本研究病例中也以圍生因素為主，為86例，占67.2%。胎兒宮內(nèi)窘迫或生后窒息易并發(fā)吸入綜合征、缺氧缺血性腦病等，導(dǎo)致缺氧和酸中毒;早產(chǎn)兒、低出生體重兒易合并低體溫、低血糖、低蛋白癥等。以上情況或可降低肝酶活力或影響未結(jié)合膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)，同時，此類高危兒常開奶較晚或進(jìn)食少，常規(guī)使用抗生素，使腸道菌群減少，增加膽紅素在腸道內(nèi)吸收;難產(chǎn)可直接造成胎兒產(chǎn)傷，或應(yīng)用產(chǎn)鉗造成產(chǎn)傷，如頭顱血腫或顱內(nèi)出血，引起膽紅素生成增加，有研究針對76例直徑>5 cm的新生兒頭顱血腫患兒行MRI檢查發(fā)現(xiàn)，發(fā)生顱內(nèi)損傷的檢出率 34.21%，且并發(fā)顱內(nèi)損傷組新生兒科入住率及高膽紅素血癥發(fā)生率明顯高于無顱內(nèi)損傷組[5];新生兒窒息并發(fā)的顱內(nèi)出血或其他部分淤血、瘀斑，以及發(fā)生妊娠期糖尿病的孕婦其較高的血糖通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，使胎兒發(fā)生高血糖，導(dǎo)致胎兒機體代謝耗氧增加發(fā)生酸中毒。已知新生兒膽紅素代謝中，需要未結(jié)合膽紅素與葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶結(jié)合。缺氧使胎兒肝臟葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性受到抑制，從而導(dǎo)致高膽紅素血癥[6]。對于存在上述圍生因素的新生兒，在母嬰同室的查房中應(yīng)格外重視，注意監(jiān)測經(jīng)皮膽紅素值，盡量早期發(fā)現(xiàn)，積極治療，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2感染因素分析

感染因素所致者在本研究中居于第二位，為32例，占25.0%。感染因素除可致溶血外，同時又可抑制肝酶活力，致使肝細(xì)胞結(jié)合膽紅素能力下降，而致未結(jié)合高膽紅素血癥[1]。具有圍生因素的新生兒，如早產(chǎn)兒各系統(tǒng)、器官發(fā)育不完善，有窒息缺氧史的患兒抵抗力低下，產(chǎn)鉗造成外傷患兒皮膚黏膜受損，均易受到病原微生物侵襲;胎膜早破患兒也易發(fā)生宮內(nèi)感染，從而發(fā)病。由于護理不當(dāng)亦可能造成新生兒發(fā)生感染使黃疸加重或復(fù)發(fā)。對于易發(fā)感染的患兒，應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢查，確診后應(yīng)用抗生素控制感染，使黃疸盡快消除。出院后應(yīng)囑加強護理，避免再次感染，防止新生兒黃疸復(fù)發(fā)。

3.3母乳性黃疸分析

母乳性黃疸亦不在少數(shù)，本研究中有26例，占20.3%。其主要特點為母乳喂養(yǎng)的新生兒出現(xiàn)黃疸，以未結(jié)合膽紅素升高為主，患兒生長發(fā)育良好。病因及發(fā)病機制尚未完全明確，也缺乏直接確診的檢查手段，只有將引起新生兒黃疸的其他病因均排除后才能做出此診斷。母乳性黃疸可分為早發(fā)型和遲發(fā)型。其中早發(fā)型母乳性黃疸多發(fā)生于母乳喂養(yǎng)后 2～4 d[7]，其發(fā)生與母乳喂養(yǎng)頻率低、喂養(yǎng)不足具有一定的關(guān)系[8]。而遲發(fā)型母乳性黃疸，對于足月健康兒，不主張停母乳喂養(yǎng)，而是母乳少量多次喂養(yǎng)，并監(jiān)測總膽紅素值，一旦高達(dá)256.5 μmol/L（15 mg/dL）以上時，暫停母乳72 h，改配方乳。而對于早產(chǎn)兒則需積極治療，及早采用中西醫(yī)結(jié)合方法、配方奶等干預(yù)措施，嚴(yán)防黃疸的發(fā)生。

3.4其他

臨床ABO溶血、先天性膽道閉鎖、紅細(xì)胞增多癥等原因引起的黃疸也占一定比例。同時先天性代謝缺陷病、先天遺傳性疾病、先天性膽總管囊腫、胎糞排出延遲以及藥物等因素引起的黃疸，雖未在本研究中出現(xiàn)，但也不容忽視。以上病例經(jīng)診斷及病因確定后，應(yīng)用藍(lán)光照射、中醫(yī)推拿為主的治療均取得良好效果，同時針對病因采取對癥治療，如部分病例加用了抗生素，個別病例應(yīng)用丙種球蛋白等。有先天性疾病或嚴(yán)重并發(fā)癥的患兒經(jīng)轉(zhuǎn)診也得到針對性治療，提示新生兒黃疸病因的尋找對于指導(dǎo)治療有著重大意義。隨著研究的深入，應(yīng)用于臨床的換血療法以及白蛋白、酶誘導(dǎo)劑、益生菌、金屬卟啉、中藥制劑等藥物治療[9-10]，為新生兒黃疸的治療提供了更為廣闊的方法。

3.5中醫(yī)防治

“胎黃”首載于《諸病源候論·胎疸候》：“小兒在胎，其母臟氣有熱，熏蒸于胎，至生下小兒，體皆黃，謂之胎疸也”。指出了胎黃的發(fā)生與孕母的體質(zhì)、胎熱及濕熱等因素有關(guān)[11]，因而母親在孕前、孕中可以適當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)體質(zhì)調(diào)理，改善濕熱體質(zhì)。臨床中針對“胎黃”的中醫(yī)治療方法較多，包括中藥的口服、外洗、灌腸[12]，以及推拿、撫觸、穴位貼敷等方法。根據(jù)小兒的“臟氣清靈、易趨康復(fù)”的病理特點，給予適當(dāng)?shù)寞煼?，恢?fù)較快。臨床經(jīng)驗及文獻(xiàn)報道均證明了中西醫(yī)結(jié)合的方法往往比單獨應(yīng)用西醫(yī)療法效果更好[13]。

3.5.1中藥療法? 中藥的應(yīng)用在臨床中較為常見，可以在新生兒黃疸出現(xiàn)的早期、總膽紅素值未達(dá)到診斷病理性黃疸時應(yīng)用，治療與預(yù)防并舉。常用的口服中成藥有茵梔黃口服液、茵梔黃顆粒、茵陳五苓糖漿，研究表明此類中藥口服聯(lián)合藍(lán)光、益生菌等治療，能夠降低膽紅素水平、減少黃疸消退失敗率、縮短黃疸消退時間，使得患兒單獨住院概率降低，母嬰分離的時間縮短[3]，節(jié)約治療費用，臨床較容易接受。茵陳、梔子清熱退黃;大黃瀉火解毒、蕩滌腸胃;茯苓、豬苓利水滲濕;郁金、虎杖利膽退黃;黃芩清熱燥濕;川芎、茜草活血化瘀，白茅根、車前草利尿、清熱[14-15]，利于黃疸的排出。其中，《本草綱目》曰白茅根：“止吐衄諸血……水腫黃疸，解酒毒”[16]?，F(xiàn)代藥理研究表明，梔子活性成分梔子苷可促進(jìn)膽汁分泌、代謝[17];黃芩中多種有效成分能夠加速膽汁排泄及降低膽紅素水平[18]。上述藥物的合理配伍應(yīng)用對于退黃有很好療效。另外，給藥途徑可以改為外洗、熏蒸、灌腸、穴位貼敷等，以患兒易于接受為基礎(chǔ)，靈活運用。

3.5.2 非藥物療法? 中醫(yī)療法中的非藥物療法常常用于新生兒黃疸的防治之中，無論是單用預(yù)防，還是與其他療法聯(lián)合用于治療均取得了事半功倍的效果。推拿與撫觸均應(yīng)用廣泛。推拿取穴：補脾經(jīng)、清肝經(jīng)、清大腸、順摩腹等可促進(jìn)新生兒大便排出，使體內(nèi)膽紅素盡快排泄，從而減少肝腸循環(huán)、減輕黃疸癥狀;揉足三里、揉中脘，健脾利濕，強壯身體，祛邪外出;背部捏脊，調(diào)陰陽、和臟腑、理氣血。推拿按摩總體通過刺激穴位及經(jīng)絡(luò)的應(yīng)激作用治療新生兒黃疸，改善患兒的臨床癥狀，縮短恢復(fù)時間[19]。新生兒撫觸方法常與推拿按摩聯(lián)合應(yīng)用，緩解嬰兒對于推拿手法的陌生感和緊張感，療效顯著[20]。同時，操作者需注意科學(xué)、合理、規(guī)范，先前額、面部和下顎，再胸部、腹部和上肢，最后下肢、臀背部[21]。

綜上所述，探討新生兒黃疸的發(fā)病因素，追根溯源，減少發(fā)病，預(yù)防工作尤為重要：首先，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高認(rèn)識，對孕產(chǎn)婦加強宣教，孕檢中發(fā)現(xiàn)先天性疾病能夠早發(fā)現(xiàn)、早治療;其次，產(chǎn)婦采取正確分娩方式，如需用藥要在醫(yī)生的指導(dǎo)下;第三，向新生兒家長講解護理常識，早開奶，促進(jìn)胎便早排出，預(yù)防感染。日常查房中對新生兒，尤其是存在高危因素的新生兒應(yīng)進(jìn)行膽紅素監(jiān)測，做到早期發(fā)現(xiàn)。對于新生兒黃疸出現(xiàn)的早期，給予中醫(yī)療法進(jìn)行預(yù)防;對于總膽紅素已達(dá)診斷病理性黃疸標(biāo)準(zhǔn)者，采取中西醫(yī)結(jié)合方法治療。臨床這種防治結(jié)合、中西醫(yī)并用的方法，充分將中醫(yī)“治未病”的思想應(yīng)用于臨床，重視預(yù)防，將關(guān)注度前移，可最大程度避免膽紅素腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2021-07-20）

[基金項目] 北京中醫(yī)藥大學(xué)青年教師項目（2019-JYB-JS-172）