石茂靜， 高偉波，黃文鳳，朱繼紅

(北京大學(xué)人民醫(yī)院 1.創(chuàng)傷救治中心， 2.急診科，北京 100044)

血栓性血小板減少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)是一種臨床少見的、致命的血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy，TMA)，臨床表現(xiàn)為血小板減少、微血管病性溶血性貧血(microangiopathic hemolytic anemia，MAHA)， 以及神經(jīng)系統(tǒng)損害、發(fā)熱和腎損害等。TTP涉及多個系統(tǒng)，病情復(fù)雜且進(jìn)展迅速，死亡率高，但如能及早診斷及治療，能大大提高生存率。本文對北京大學(xué)人民醫(yī)院收治的61例TTP患者病例資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其臨床特征，對診斷及預(yù)后進(jìn)行分析，旨在提高臨床診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2004年1月至2019年3月北京大學(xué)人民醫(yī)院診治的61例TTP患者的臨床資料，所有患者均有完整的病例記錄及轉(zhuǎn)歸。收集錄入包括TTP相關(guān)的臨床癥狀，比如血小板減少、MAHA、發(fā)熱、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或腎損害,以及實驗室檢查等。因北京大學(xué)人民醫(yī)院未開展基因檢測項目，且本研究人群最小患者為19歲，故認(rèn)為該研究對象為獲得性TTP患者。

1.2 方法

分析61例TTP患者的一般資料、臨床表現(xiàn)和實驗室結(jié)果，以及血管性血友病因子裂解酶(von Willebrand factor-cleaving protease，vWF-cp，又稱ADAMTS13)等。根據(jù)離院時的結(jié)局分為存活組與死亡組，比較兩組患者的臨床特點、中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio， NLR)和血漿置換(plasma exchange，PEX)等差異。

因并非所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能進(jìn)行ADAMTS13檢測，且結(jié)果也不能立即獲得,Bendapudi等[1]設(shè)計出了一種評分系統(tǒng)(PLASMIC評分)，用于預(yù)測ADAMTS13活性<10%的可能性，其評分系統(tǒng)包含下面幾方面，每一項記作一分：①血小板計數(shù)<30×109/L；②溶血表現(xiàn)(網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)>2.5%，檢測不到結(jié)合珠蛋白，間接膽紅素>20 mg/L)；③無活動性腫瘤；④無器官移植或干細(xì)胞移植；⑤紅細(xì)胞平均體積<9×10-14L(即90 fL)；⑥國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)<1.5；⑦肌酐<176.8 μmol/L。關(guān)于預(yù)測ADAMTS13活性<10%，PLASMIC評分6～7分，其敏感性為91%，此方法優(yōu)于臨床判斷；0～4分，提示ADAMTS13活性不可能<10%，其特異性為99%； 5分可能提示該患者為藥物引起的TMA、彌散性血管內(nèi)凝血、溶血尿毒綜合征診斷可能性更大[1]。根據(jù)上述評分系統(tǒng)，計算所有患者的PLASMIC評分。將ADAMTS13檢測作為金標(biāo)準(zhǔn)，計算PLASMIC評分預(yù)測ADAMTS13降低的敏感性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用頻數(shù)、百分比表示，計數(shù)資料采用Pearson卡方檢驗。計量資料分組比較時，符合正態(tài)分布者采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨立樣本t檢驗；不符合者，用M(P25,P75)表示，采用Mann-WhitneyU檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

61例患者中，男性22例(36.1%)， 女性39例(63.9%)， 平均年齡(48±17)歲，最小者19歲，最大者88歲。死亡組27例(44.3%)，存活組34例(55.7%)。61例患者均為獲得性TTP，其中特發(fā)性43例(70.5%)，免疫相關(guān)疾病者13例(21.3%)，異基因造血干細(xì)胞移植2例，妊娠、感染、腫瘤各1例;其中1例急性髓性白血病異基因造血干細(xì)胞移植的患者，由慢性廣泛型移植物抗宿主病合并敗血癥誘發(fā)TTP以彌漫性肺泡出血起病。

2.2 臨床表現(xiàn)

TTP典型臨床表現(xiàn)有血小板減少、MAHA、神經(jīng)精神癥狀，以及發(fā)熱和腎損害，具備前三項者為三聯(lián)征，全部出現(xiàn)為五聯(lián)征。本組61例患者中，48例有五聯(lián)征表現(xiàn)，9例僅有三聯(lián)征表現(xiàn)，其余4例無神經(jīng)精神癥狀。所有患者的平均體溫(38.6±1.1) ℃。61例TTP患者中，血尿合并蛋白尿者44例，僅血尿者9例(72.1%)， 8例無血尿和蛋白尿(表1)。

表1 61例TTP患者臨床表現(xiàn)

2.3 實驗室檢查

61例患者血小板明顯降低、重度貧血，肌酐及乳酸脫氫酶升高。溶血方面，39例患者檢測結(jié)合珠蛋白均明顯降低(<5.83 g/L者33例，其余6例范圍在6.8～18.9 g/L，正常值36～195 g/L)；39例患者檢測血漿游離血紅蛋白均明顯升高(中位數(shù)360 mg/L，正常0～40 mg/L)。59例完善外周血涂片檢查，破碎紅細(xì)胞3%(2%，7%)。出凝血方面,凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原正常，D-二聚體水平輕度升高。61例TTP患者中，59例完善Coombs’試驗，其中陰性者52例(占85.2%)，陽性(++)2例，陽性(+)5例。50例患者完善抗核抗體檢查，陰性27例，陽性23例(其中滴度1 ∶40者7例，1 ∶80者5例，1 ∶320者4例，1 ∶640者 6例及1 ∶1 280者1例，表2)。

30例患者采用熒光共振能量轉(zhuǎn)移法(fluorescence resonance energy transfer，F(xiàn)RET)檢測ADAMTS13值在49.0(40.8,61.3) μg/L[正常值(666±135) μg/L], 10例患者采用海斯特表面增強激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜法(surface-enhanced laser desorption/ionization-time of flight-mass spectrometry，SELDI-TOF-MS)行ADAMTS13活性檢測均<5%(正常值>50%),其余21例未檢測ADAMTS13。

2.4 根據(jù)預(yù)后分組比較

與存活組相比，死亡組年齡更大、肌酐更高、PEX次數(shù)及置換量更少(P<0.05)。兩組血紅蛋白、乳酸脫氫酶及NLR差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。41例PEX者中，28例存活(68.3%)；20例未行PEX者中，6例存活(30%)，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。61例患者均應(yīng)用了糖皮質(zhì)激素，其中使用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療者36例(59%)，未沖擊治療者25例(41%)。39例(63.9%)應(yīng)用了免疫球蛋白，22例(36.1%)未使用。死亡組與存活組在人免疫球蛋白及糖皮質(zhì)激素治療兩方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。61例患者中，有5例難治性TTP患者在糖皮質(zhì)激素聯(lián)合PEX治療不佳時使用利妥昔單抗，其中3例病情緩解，有效率為60%(表3)。

表2 61例TTP患者實驗室檢查結(jié)果

2.5 PLASMIC評分

61例TTP患者的PLASMIC評分中，7分44例，6分14例，5分2例，4分1例，見表4。對于40例已經(jīng)檢測ADAMTS13的患者，39例PLASMIC評分在6～7分；21例未檢測的患者，PLASMIC評分6～7分者19例，5分和4分各1例，因此，PLASMIC評分6～7分預(yù)測ADAMTS13降低(絕對值或活性)的靈敏度為97.5%。

3 討論

TTP為一種臨床急危重癥，分為遺傳性與獲得性兩種。遺傳性TTP多由于基因突變引起ADAMTS13缺失或活性下降；獲得性TTP多由自身抗體抑制ADAMTS13活性或加速ADAMTS13的清除所致[2]，本研究中所有患者均為獲得性TTP。

3.1 臨床特點

TTP出現(xiàn)經(jīng)典“五聯(lián)征”僅20%～40%，且多為病程晚期，多數(shù)患者(60%～80%)表現(xiàn)為“三聯(lián)征”[2]。隨著對TTP認(rèn)識的提高，病情極少進(jìn)展到五聯(lián)征。及時有效治療TTP，死亡率可從90%降低至10%[3]。本組患者出現(xiàn)“五聯(lián)征”者 78.7%，總體病死率44.3%，均高于文獻(xiàn)報道[2-3]，考慮與多數(shù)患者經(jīng)多家醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來，病情遷延、進(jìn)展且多為病程晚期有關(guān)。

表3 死亡組與存活組的臨床參數(shù)比較

表4 61例TTP患者PLASMIC評分

TTP最常表現(xiàn)為嚴(yán)重的血小板減低，中位血小板計數(shù)10×109/L，其次為MAHA，中位血細(xì)胞比容21%，相當(dāng)于血紅蛋白70 g/L左右；外周血涂片找到破碎紅細(xì)胞(>1%)[4]。本研究人群的上述指標(biāo)在此范圍內(nèi)，且乳酸脫氫酶明顯升高，考慮可能與紅細(xì)胞破壞有關(guān)，但與預(yù)后無關(guān)。

3.2 發(fā)病機(jī)制

TTP的發(fā)生機(jī)制與嚴(yán)重的ADAMTS13活性降低密切相關(guān)。ADAMTS13是一種金屬蛋白酶，功能上是血管性血友病因子(von willebrand factor，vWF)裂解酶。ADAMTS13活性缺乏時，超大vWF多聚體聚集是發(fā)病的重要原因。ADAMTS13檢測是診斷TTP的特異性指標(biāo)，急性期TTP患者血漿ADAMTS13活性一般<10%[5]。若ADAMTS13活性<10%且存在ADAMTS13抑制因子即可確診為獲得性TTP，但ADAMTS13活性>10%或未檢測到抑制因子也不能排除獲得性TTP的診斷。本研究共40例TTP患者檢測ADAMTS13，其活性或絕對值均明顯減少；其余21例采用PLASMIC評分，推測ADAMTS13活性降低的可能性，其靈敏性高達(dá)97.5%，有助于TTP的及早發(fā)現(xiàn)。據(jù)報道，PLASMIC評分陽性預(yù)測值為72%，陰性預(yù)測值為98%，靈敏度90%，特異度92%[4]，因此，PLASMIC評分可快速準(zhǔn)確地預(yù)測ADAMTS13活性，可盡早診斷和及早治療TTP。

3.3 治療

PEX是TTP治療的首選[6]，PEX的作用是提供外源性的ADAMTS13，移除ADAMTS13抗體，清除對ADAMTS13不敏感的患者體內(nèi)大量的vWF多聚體[7]。一旦疑診或確診TTP，就應(yīng)及時開始PEX治療。在救治早期危重癥TTP時，PEX的量應(yīng)充足(推薦至少2 000 mL/次或40～60 mL/kg)，頻率應(yīng)充分(每日1～2次)[2]。一旦TTP診斷明確，在疾病緩解之前，都不應(yīng)放棄PEX治療。如血漿緊缺，不足以進(jìn)行PEX，可采取血漿輸注，達(dá)到補充ADAMTS13目的，或者以白蛋白等膠體替代進(jìn)行置換，達(dá)到清除抗體目的。應(yīng)盡量避免突然終止PEX，建議在血小板恢復(fù)100×109/L，逐漸停止以免病情再次反復(fù)[8]。本組患者除外血漿缺乏情況，41例進(jìn)行了PEX，死亡率為 31.7%，明顯低于無PEX組(70%)， 但仍高于文獻(xiàn)報道[3]，考慮與血漿緊缺、置換不充分，病程較晚、部分患者來不及血漿置換，以及合并腫瘤等并發(fā)癥有關(guān)。對于其他原發(fā)性TMA綜合征，PEX的可能益處還不太明確，也并不急于應(yīng)用，因此需要評估PEX的利弊，包括發(fā)生率較高的并發(fā)癥，如中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性出血、感染、血栓形成以及血漿相關(guān)輸血反應(yīng)。

由于獲得性TTP具有自身免疫病特征，糖皮質(zhì)激素是較為常用的治療手段，能夠使患者迅速獲得免疫抑制反應(yīng)，因此建議可在PEX治療的同時聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素治療。有前瞻性研究表明，較大劑量[10 mg/(kg·d)]甲潑尼龍與標(biāo)準(zhǔn)劑量[1 mg/(kg·d)]相比，具有更好的療效[9]。本組患者的糖皮質(zhì)激素和免疫球蛋白治療均與預(yù)后無關(guān)，可能與本組患者樣本量太少有關(guān)。

利妥昔單抗為抗CD20單克隆抗體，在PEX治療的基礎(chǔ)上，其首先被用于重癥的及難治性的TTP患者，可以提高療效，減少PEX次數(shù)，有助于此類患者盡快緩解，減少復(fù)發(fā)[10]。在用于普通TTP患者時，利妥昔單抗可以明顯縮短患者的住院時間，并且可以減少此類患者的復(fù)發(fā)傾向[11]。如有條件，應(yīng)早期使用。本組研究中5例難治性TTP患者在糖皮質(zhì)激素聯(lián)合PEX治療不佳時使用利妥昔單抗，有效率僅為60%，考慮與例數(shù)較少及應(yīng)用時間較晚有關(guān)。

3.4 NLR與TTP預(yù)后

近年來，關(guān)于NLR研究逐漸增多，其作為全身性炎癥的一個可用的生物標(biāo)志物，與各種疾病不良預(yù)后的預(yù)測相關(guān)。高中性粒細(xì)胞的嚴(yán)重炎癥可能導(dǎo)致休克和膿毒癥甚至死亡[12]。中性粒細(xì)胞通過形成中性粒細(xì)胞胞外陷阱(neutrophil extracellular traps，NETs)在炎癥和血栓形成中發(fā)揮重要作用[13]。在腦卒中、心肌梗死和TTP中，NETs升高[14]。NETs是中性粒細(xì)胞受到刺激活化后，釋放到細(xì)胞外的一種網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，以脫氧核糖核酸為骨架，鑲嵌組蛋白、中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶等，是一種不同于壞死和凋亡的特殊類型的細(xì)胞死亡[15]。無效清除或過度形成NETs可引起病理學(xué)效應(yīng)。由于其特殊的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，NETs可以通過刺激血小板聚集和凝血酶的生成促進(jìn)血栓形成[13]。急性TTP患者的中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶水平升高，這與TTP患者的疾病活動相關(guān)[16]。這些觀察結(jié)果表明，NETs在治療TTP中發(fā)揮作用。

內(nèi)皮損傷是導(dǎo)致TMA事件的中心因素，實驗發(fā)現(xiàn)在TMA急性期分離的中性粒細(xì)胞釋放了過量的活性氧、N源性氧化劑和蛋白酶，并在體外誘導(dǎo)人微血管內(nèi)皮細(xì)胞系的損傷和抗血栓能力丟失[17]。除了ADAMTS13缺乏癥外，各種有害刺激(炎癥細(xì)胞因子、細(xì)菌毒素、磷酸二酯酶抑制劑)激活內(nèi)皮細(xì)胞可能在TTP的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用[13]。

我們的資料發(fā)現(xiàn)，雖然患者死亡組NLR較存活組稍高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)。提示內(nèi)皮損傷雖然是血栓形成的關(guān)鍵，但TTP血栓形成的主要機(jī)制還是ADAMTS13的活性缺乏或被抑制，本組患者數(shù)量較少，尚需進(jìn)一步研究證實。

綜上所述，由于TTP病情危急，血小板減少和MAHA是TTP的本質(zhì)特征，一旦疑診TTP，應(yīng)盡早行PEX。在ADAMTS13檢測無法獲得時，PLASMIC評分由于其敏感性及特異性高，可以協(xié)助診斷TTP。NLR可以預(yù)測多種疾病的預(yù)后，但對TTP預(yù)后的指導(dǎo)意義需進(jìn)一步研究。

本文為回顧性研究，且病例數(shù)較少，研究存在一定局限性，待繼續(xù)收集病例后進(jìn)一步研究。