畢書紅，李紫繁，汪 濤，王 悅，張 晨，計 虹，石 菊

(1.北京大學(xué)第三醫(yī)院腎內(nèi)科，北京 100191； 2.北京大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院，北京 100871； 3.北京大學(xué)第三醫(yī)院信息管理與大數(shù)據(jù)中心，北京 100191)

近年來，腎病在世界范圍內(nèi)成為危害居民健康的嚴(yán)重疾病，腎病患者面臨著巨大的健康損失和死亡風(fēng)險。據(jù)估計，腎病在全球的患病率為8%～16%[1]。根據(jù)IHME(Institute for Health Metrics and Evaluation)的研究，1990年慢性腎病死亡人數(shù)占人口總死亡人數(shù)的1.31%，而2017年這一比例上升至2.20%，年均增長率為1.29%，超過了大多數(shù)疾病。

中國也面臨同樣的問題，在過去10年中，中國慢性腎病造成的死亡人數(shù)每年增加3.14%，每百萬人死亡人數(shù)從9.09增加到12.45，增長速度超過大多數(shù)國家[2]。腎病患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)因此成為了政策制定者關(guān)注的重要問題。在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，慢性腎病(chronic kidney disease, CKD)和終末期腎病(end-stage renal disease, ESRD)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也成為了學(xué)者重點研究的問題[3]。

既往有學(xué)者曾對我國腎病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)進(jìn)行研究[4-8]，指出腎病患者醫(yī)療花費的總體特征為高患病率和高疾病負(fù)擔(dān)，同時也指出我國醫(yī)保政策在保障此類疾病方面的缺陷，然而這些研究主要關(guān)注患者較短時期內(nèi)的醫(yī)療花費。本研究旨在通過觀察腎病患者2012—2017年的相關(guān)數(shù)據(jù)，分析門診及住院費用的時間趨勢，并且針對費用變化趨勢背后的影響因素進(jìn)行討論，相比同類研究，本研究采用時間跨度更長、樣本量更大的數(shù)據(jù)，能夠進(jìn)行較長時段的時間趨勢分析。此外，本研究采用的數(shù)據(jù)由醫(yī)院信息系統(tǒng)直接提取，與通過患者調(diào)查獲得的數(shù)據(jù)相比，本研究數(shù)據(jù)可能更為準(zhǔn)確可靠。

1 資料與方法

1.1 病例資料

數(shù)據(jù)由北京市某三甲醫(yī)院電子信息系統(tǒng)提取，包含了2012年1月1日至2017年12月31日的就診樣本。數(shù)據(jù)包括門診和住院的信息，具體采集患者性別、年齡、就診時間、疾病編碼、住院天數(shù)、醫(yī)療花費等信息。根據(jù)疾病編碼(ICD10)對腎病患者進(jìn)行篩選。具體疾病名稱包括腎炎、腎病綜合征、急性腎損傷、慢性腎病、尿毒癥等。本研究所稱腎病患者在診斷中包含了以下編碼：B18.1、E85.0、I12.0、I12.9、I13.1、I13.9、I15.0、I15.1、I70.1、K76.7、M10.3、M31.0、N00.8、N00.9、N01.4、N01.7、N01.9、N02.7、N02.8、N03.2、N03.3、N03.8、N03.9、N04.0-N04.3、N04.8、N04.9、N05.0-N05.3、N05.5、N05.7-N05.9、N08.2-N08.5、N11.9、N13.3、N14.1、N14.2、N15.1、N16.1、N17.0、N17.9、N18.8、N18.9、N25.0、N25.8、N28.9、O26.8、O90.4、P96.0、Q61.2、Q61.3、R94.4、S37.0、T86.1、Z49.1、Z99.2。

根據(jù)診斷的疾病編碼和診斷，本研究將18歲以上患者分為腎病和腎功能不全兩組，有腎病診斷但腎功能正常的患者歸入腎病組，有腎功能不全診斷的患者歸入腎功能不全組。研究同時有兩名腎內(nèi)科醫(yī)師對疾病診斷進(jìn)行人工確認(rèn)和分類，以保證數(shù)據(jù)的可靠性。為避免個別患者花費影響整體分析結(jié)果，分析前去除了總花費最高的0.5%和總花費最低的0.5%樣本。性別、年齡等人口統(tǒng)計學(xué)特征存在部分缺失，但總費用和分類別費用完整的數(shù)據(jù)在樣本中予以保留。最終住院患者樣本為4 332人次，門診患者為39 534人次。

本研究開始前已經(jīng)北京大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)科學(xué)研究倫理委員會審查批準(zhǔn)，批準(zhǔn)文號為(2020)醫(yī)倫審第(317-02)號。

1.2 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)用STATA15.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用描述性分析和多元方差分析，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2017年門診及住院腎病患者的人口統(tǒng)計學(xué)特征

2017年的腎病患者中男性占66.4%；年齡18歲至40歲患者占樣本9.6%，41歲至64歲患者占樣本41.4%，65歲及以上患者占比最高，達(dá)到49.0%；腎病病種中腎病占10.1%，腎功能不全占89.9%(表1)。

2.2 腎病患者門診及住院費用時間變化趨勢

研究分析腎病患者就診量、次均花費以及人均花費的時間趨勢，患者的人均花費被定義為同一患者在同一年內(nèi)的花費總和，該指標(biāo)可以更好地反映患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2012—2017年這6年中，腎病患者的門診和住院費用均表現(xiàn)出了比較明顯的趨勢性規(guī)律。

年門診人次呈現(xiàn)出嚴(yán)格的逐年遞增趨勢，平均就診次數(shù)從2012年的3.94次上升到2017年的9.11次。門診次均花費6年間總體保持穩(wěn)定，與此形成對比的是門診人均花費在6年間迅速上升，人均門診花費由2012年的4 598元上漲到2017年的11 536元，年均增長率為20.1%(圖1)。

腎病患者的住院次數(shù)基本維持穩(wěn)定，保持在1.16～1.22次(圖2)。從花費看，人均花費與次均花費均上升，且趨勢基本相同，年均增長率為7.0%和5.1%(圖2)。

表1 2017年腎病患者的描述統(tǒng)計特征

圖1 2012—2017年門診患者人均花費、次均花費和就診次數(shù)

圖2 2012—2017年住院患者人均花費、次均花費與住院次數(shù)

2.3 腎病患者醫(yī)療花費變化的影響因素

門診患者年人均花費快速上升，而次均花費基本保持不變；住院患者無論年人均花費還是次均花費都基本呈上升的趨勢。因而分別分析了導(dǎo)致腎病門診花費和住院花費上升的原因。

2.3.1門診：年平均門診次數(shù)的增加 門診就診的一個明顯特征是腎病患者每年就診次數(shù)快速增加(圖3)， 盡管每年門診人數(shù)固定在1 000人左右，但腎病門診每年就診人次由3 000余人次增加至近1萬人次。2012—2017年其年平均門診次數(shù)從3.94次增加至9.11次，6年間增長超過兩倍，年增長率為18.3%。在腎病患者門診次均花費基本保持穩(wěn)定的情況下，其年平均門診次數(shù)的增加推高了人均花費。年均門診次數(shù)的增加有兩種可能的原因，第一，合并癥高發(fā)增加了患者的就診次數(shù)，近年來我國糖尿病和高血壓患者比例有所增加，這兩種疾病是慢性腎病的常見原因，因此帶來了腎病發(fā)病率的上升，同時腎病患者容易合并心腦血管疾病等，需要多科室診治，因此患者就診次數(shù)有所增加，合并癥可能加劇了疾病的嚴(yán)重程度，從而提高了患者對于疾病檢查和治療的重視程度，使得定期就醫(yī)的患者比例增加，因而導(dǎo)致了年均門診次數(shù)的增加；第二，醫(yī)保政策對就診次數(shù)可能存在影響，樣本中醫(yī)?；颊哒冀^大多數(shù)，因此患者的就診行為受到醫(yī)保政策的極大影響，我國醫(yī)保近年來對門診開藥量施行了嚴(yán)格的規(guī)定，對于絕大部分慢病患者，門診最多開一個月的用藥量，在醫(yī)保政策的限制下，慢性腎病患者需要增加年門診次數(shù)以保證用藥，可能對腎病患者的就診次數(shù)增加有影響。

圖3 2012—2017年腎病患者總?cè)藬?shù)、總?cè)舜闻c年平均門診次數(shù)

2.3.2住院：年平均住院次數(shù)與住院時長保持穩(wěn)定，四大類別醫(yī)療費用顯著增加 與門診的情況不同，住院患者的年住院次數(shù)保持穩(wěn)定，且無論腎病患者還是腎功能不全患者，其次均住院時長也不存在明顯的上升或下降趨勢，而是基本保持在14 d左右。2012—2017年腎病住院患者每年平均住院次數(shù)始終保持在1.16～1.22次這一區(qū)間，且每年住院人數(shù)和人次均無明顯增長，因此，住院費用的增長主要來源于次均花費增長本身，而非由于年均住院次數(shù)的增加。腎病住院患者所支付的6大類別醫(yī)療費用6年間的變化情況見圖4， 6類費用中，全部類別都表現(xiàn)出明顯的上升趨勢，呈上升趨勢的類別按占總費用比例從高到低依次為藥品類、耗材及其他類、診斷類、綜合醫(yī)療服務(wù)類、治療類以及血液和血液制品類。6類費用除藥品類在2015年以后出現(xiàn)下降，血液和血液制品類在2014年這一年短暫下降以外，其余類別均保持了較為穩(wěn)定的增長。6類醫(yī)療費用在總住院費用的相對比例見圖5，藥品類費用最多，2017年腎病患者次均總花費中12 524元屬于藥品類支出，占當(dāng)年平均次均總花費的32.4%；耗材類費用次之，在2017年9 215元為耗材類費用，占23.9%。2017年腎病患者次均診斷類費用、綜合醫(yī)療服務(wù)類費用、治療類費用分別為6 335元、5 672元、2 931元；血液和血液制品類費用最少，為1 960元。6類費用在2012—2017年的增長情況見圖5，綜合醫(yī)療服務(wù)類費用增長最快，6年增長71.3%，診斷類費用增長速度緊隨其后(53.2%)， 治療類費用增長速度最慢(14.9%)， 這6類費用的同時增加導(dǎo)致了住院患者次均花費6年間的快速增長。

圖4 2012—2017年腎病住院患者分類別次均花費

A, drug; B, medical material; C, diagnosis; D, general medical service; E, treatment; F, blood products.

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)腎病患者門診花費和住院花費均出現(xiàn)了較為明顯的增長，這一結(jié)論與相關(guān)文獻(xiàn)的發(fā)現(xiàn)相吻合[8]。2014—2016年次均費用增加是北京市醫(yī)療費用增長的主要驅(qū)動因素，因此，北京市腎病患者疾病醫(yī)療花費的增加可能具有普遍性。

本研究同時分析了腎病門診患者和住院患者花費增加的影響因素。門診人均花費的增加主要源于年均門診次數(shù)的增加。2012—2017年年平均門診次數(shù)從3.94次增加至9.11次，使得2017年的門診人均花費10倍于門診次均花費。這一現(xiàn)象可能來源于患者對腎科疾病重視程度的增加，以及腎病患者容易有心腦血管疾病、血糖高等合并癥，故需多次到醫(yī)院診治。住院人均花費的增加主要來源于次均費用的增加，其中藥品類、耗材類、診斷類、綜合醫(yī)療服務(wù)類這4類醫(yī)療費用的快速上升導(dǎo)致了次均費用的增加。

此外，本研究還探究了性別、年齡組和并發(fā)癥等相關(guān)風(fēng)險因素對于腎病患者費用的影響，但并未發(fā)現(xiàn)上述風(fēng)險因素存在和腎病患者人均費用或次均費用有相同的變化趨勢，且不同性別、年齡組之間的費用也不存在有統(tǒng)計學(xué)意義的差異。

本研究將樣本的醫(yī)療花費情況和其他國家的類似研究進(jìn)行了橫向?qū)Ρ?，不同國家腎病患者花費的差異較大。由于本研究樣本來源于北京某三甲醫(yī)院，患者的收入水平和醫(yī)院的醫(yī)療水平介于發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家之間，因此本研究將分析結(jié)果同時與發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家的情況進(jìn)行了比較。總體而言，本研究中腎病患者年均醫(yī)療費用比發(fā)達(dá)國家低，如瑞典2011年4～5期慢性腎病患者的年醫(yī)療費用為9 600歐元[9],2011—2013年美國慢性腎病患者的年度直接醫(yī)療支出總額中位數(shù)為12 877美元[10]，在英國，透析患者2009—2010年平均直接護(hù)理成本為27 000英鎊[11]。有以下幾個原因可以解釋本研究和上述研究的費用差異，首先，上述研究中涉及的腎病嚴(yán)重程度并不完全相同，部分研究的樣本只包含疾病程度最嚴(yán)重的患者，如慢性腎病4～5期的患者，而該群體比其他腎病患者花費更高；其次，這種差異可以歸因于醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)之間的差異，如中國醫(yī)療服務(wù)和藥品價格受到嚴(yán)格管制，因此醫(yī)療費用可能低于沒有管制的國家；最后，發(fā)達(dá)國家往往配備更昂貴的醫(yī)療器械和服務(wù)，這可能導(dǎo)致患者的費用更高。與此相反，其他發(fā)展中國家腎病患者的花費低于本研究，如2014年印度腎病患者的年均費用為3 181美元[12]；在泰國，2010年慢性腎病死亡患者的次均住院費用為1 957美元，未死亡的慢性腎病患者次均住院費用為592美元[13]。不同的社會經(jīng)濟(jì)狀況和醫(yī)療質(zhì)量都可能導(dǎo)致本研究樣本與其他發(fā)展中國家樣本之間的費用差異。

本研究的主要局限在于所采用的數(shù)據(jù)僅來源于一所醫(yī)院。數(shù)據(jù)來源于三甲醫(yī)院，收治的患者嚴(yán)重程度會重于社區(qū)醫(yī)院患者，樣本中患者所患腎病的嚴(yán)重程度以及患者花費均可能高于北京市醫(yī)院平均水平。但本研究樣本取自北京具有代表性的一家三甲醫(yī)院，患者數(shù)量多，數(shù)據(jù)來源可靠，因此研究結(jié)果可能具有一定的借鑒意義。

本研究有助于為醫(yī)療改革決策者提供參考，一方面，應(yīng)重視以慢性腎病為代表的腎病患者年平均門診次數(shù)的快速增長，以及相應(yīng)的醫(yī)療費用的明顯增加，這一現(xiàn)象對患者和國家醫(yī)療衛(wèi)生體系都可能帶來一定影響；另一方面，盡管腎病患者的次均藥品類費用從2015年起略有下降，但藥品類和耗材類費用總體上仍然保持了較快增長，對于推高住院次均費用起到了主要作用。與此同時，體現(xiàn)醫(yī)護(hù)工作者核心價值的治療類費用在6類費用中的增長速度最低，6年僅增長14.9%。這一趨勢表明，未來的醫(yī)療費用調(diào)控應(yīng)當(dāng)適度抑制藥物類和耗材類費用的過快增長，并適度提升治療類費用和醫(yī)療服務(wù)費在總花費中所占比例。也應(yīng)看到，醫(yī)療花費的增長有其自身的積極意義，因為醫(yī)療費用的提高也體現(xiàn)了醫(yī)療市場新的供需關(guān)系，隨著居民收入增加和醫(yī)保補償?shù)奶岣?，醫(yī)療服務(wù)需求將進(jìn)一步增長且更為充分地得到滿足。