泛長三角地區(qū)產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛服務實施現(xiàn)狀分析

戚芳，孫麗萍，朱新麗，毛麗萍，郭琳，顧春怡

分娩鎮(zhèn)痛服務作為產(chǎn)科照護的基本服務之一，對促進自然分娩、改善孕產(chǎn)婦分娩體驗具有重要意義[1]。2018年，國家衛(wèi)健委頒布《關于開展分娩鎮(zhèn)痛試點工作的通知》[2]，要求增強醫(yī)療服務舒適化程度，提高孕產(chǎn)婦就醫(yī)滿意度。因此，國內(nèi)現(xiàn)階段迫切需要各助產(chǎn)醫(yī)療機構規(guī)范地開展并推廣分娩鎮(zhèn)痛工作。分娩鎮(zhèn)痛相關證據(jù)及推薦意見是制定循證衛(wèi)生保健政策的重要依據(jù)和基礎，文獻檢索發(fā)現(xiàn)，有關分娩鎮(zhèn)痛最佳證據(jù)的研究文獻已有報道[3-4]，但關于分娩鎮(zhèn)痛循證實踐服務措施實施現(xiàn)狀尚未見報道。近年來，研究證據(jù)和臨床實踐之間的差距及其相關性問題引發(fā)諸多專業(yè)人士的關注，分娩鎮(zhèn)痛服務證據(jù)和實施的差距與助產(chǎn)機構醫(yī)護人員缺乏循證意識、缺少相應循證決策支持網(wǎng)絡有關。本研究根據(jù)分娩鎮(zhèn)痛相關證據(jù)及推薦意見自行設計查檢問卷，對我國泛長三角地區(qū)9所助產(chǎn)醫(yī)療機構的產(chǎn)婦開展基線調查，了解非藥物性和藥物性分娩鎮(zhèn)痛服務措施的實施現(xiàn)況，為構建適用于臨床情境的分娩鎮(zhèn)痛護理最佳實踐方案并推動助產(chǎn)醫(yī)療機構分娩鎮(zhèn)痛服務的有效開展提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2019年11月至2020年2月，采用便利抽樣法，選取于泛長三角地區(qū)9所助產(chǎn)醫(yī)療機構常規(guī)建卡產(chǎn)檢并在該機構分娩的產(chǎn)婦。納入標準：①年齡18～45歲，單胎足月妊娠(妊娠≥37周)且已分娩的產(chǎn)婦；②新生兒體質量2 500～4 000 g，胎位正常，頭先露，頭盆相稱，均自然分娩；③具備正常的閱讀能力；④知情同意、自愿參加。

1.2方法

1.2.1調查工具 通過文獻回顧，以國內(nèi)外相關指南及專家共識[5-10]、系統(tǒng)評價[11-15]、證據(jù)總結[16-19]為基礎設計查檢表，在預調查的基礎上對查檢表進行修改、補充，形成“產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛查檢表”，主要用于調查產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛服務措施落實情況。包括非藥物性分娩鎮(zhèn)痛查檢表(39個條目)和藥物性分娩鎮(zhèn)痛查檢表(25個條目)， 非藥物性分娩鎮(zhèn)痛查檢表包含產(chǎn)時陪伴(條目1～12)、呼吸及放松技術(條目13～18)、冷熱敷(條目19～24)、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激法(TENS，條目25～27)、水中待產(chǎn)及分娩(條目28～34)、無菌水注射(條目35～36)、其他(條目37～39)。各條目以“是”(代表產(chǎn)婦分娩所在醫(yī)院制定、開展了該項分娩鎮(zhèn)痛服務措施，且對產(chǎn)婦實施了該措施)、“否”(代表產(chǎn)婦分娩所在醫(yī)院制定、開展該項分娩鎮(zhèn)痛服務措施，但未對產(chǎn)婦實施該措施)、“不適用”(代表產(chǎn)婦分娩所在醫(yī)院未開展該項分娩鎮(zhèn)痛措施，或產(chǎn)婦對該項措施的實施情況不確定)作答。采用數(shù)字評分法評價產(chǎn)婦的分娩滿意度評分，0分代表不滿意，10分代表很滿意，由產(chǎn)婦根據(jù)對此次分娩經(jīng)歷的滿意度選擇相應數(shù)字。

1.2.2調查方法 采用網(wǎng)絡平臺問卷調查法，向泛長三角地區(qū)9所助產(chǎn)醫(yī)療機構(均為泛長三角婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院與婦幼保健院技術協(xié)作網(wǎng)單位，包括復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院黃浦院區(qū)、復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院楊浦院區(qū)、同濟大學附屬第一婦嬰保健院、上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院、南通市婦幼保健院、南通大學附屬醫(yī)院、紹興市上虞婦幼保健院、桐鄉(xiāng)市婦幼保健院、阜陽市婦女兒童醫(yī)院)聯(lián)絡人發(fā)送問卷星鏈接，于產(chǎn)后2 h內(nèi)，由聯(lián)絡人通過微信向符合納入標準的產(chǎn)婦發(fā)送問卷星鏈接，各醫(yī)院產(chǎn)房負責人指導產(chǎn)婦進行填寫并提交，空缺或重復填寫無法有效提交。為防止偏倚，由調查者統(tǒng)一對各醫(yī)院聯(lián)絡人進行問卷填寫培訓。向9所醫(yī)院的產(chǎn)婦共發(fā)放885份問卷，回收有效問卷863份，有效回收率97.5%。

1.2.3統(tǒng)計學方法 將問卷星中的原始數(shù)據(jù)下載后導入SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析，以頻數(shù)、百分比對各分類資料進行統(tǒng)計描述，以均數(shù)、標準差及中位數(shù)對各計量資料進行統(tǒng)計描述。

2 結果

2.1產(chǎn)婦一般資料 參與調查的產(chǎn)婦863例，年齡18～45(28.04±4.16)歲。初產(chǎn)婦584例，經(jīng)產(chǎn)婦279例。863例產(chǎn)婦接受了不同形式的非藥物分娩鎮(zhèn)痛服務措施，其中685例(79.4%)接受了產(chǎn)時陪伴分娩服務，532例(61.6%)接受產(chǎn)時藥物性分娩鎮(zhèn)痛服務(均為椎管內(nèi)阻滯麻醉鎮(zhèn)痛)。 臨產(chǎn)時產(chǎn)婦的疼痛評分為(4.21±2.60)分；宮口開2 cm時疼痛評分為(5.46±2.39)分；宮口開全時疼痛評分為(4.87±2.50)分。產(chǎn)程時間：第一產(chǎn)程中位時間為380.0 min；第二產(chǎn)程中位時間為36.0 min；第三產(chǎn)程中位時間為5.0 min。第三產(chǎn)程及產(chǎn)后2 h出血量中位數(shù)為300.0 mL；新生兒出生體質量為(3 341.00±460.88)g；產(chǎn)婦分娩滿意評分為(9.50±1.31)分。

2.2非藥物性分娩鎮(zhèn)痛服務實施情況 見表1。

2.3藥物性分娩鎮(zhèn)痛服務實施情況 見表2。

表1 非藥物性分娩鎮(zhèn)痛服務實施情況(n=863) 例(%)

3 討論

3.1產(chǎn)婦非藥物性分娩鎮(zhèn)痛服務實施現(xiàn)況分析 非藥物性分娩鎮(zhèn)痛不依賴藥物使用，目前認為其對產(chǎn)婦和胎兒是最安全的，在減輕軀體疼痛的同時，更能關注產(chǎn)婦的心理情感，易被產(chǎn)婦接受[20-21]，也是世界衛(wèi)生組織(WHO)所提倡的鎮(zhèn)痛技術。本次調查發(fā)現(xiàn)，非藥物性分娩鎮(zhèn)痛各條目實施率為0～92.4%，總體實施情況有待提升，其中產(chǎn)時陪伴分娩、呼吸及放松技術的實施率較高，可能與泛長三角地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展較好，產(chǎn)時陪伴分娩服務在人力資源、空間安排和經(jīng)濟上具有優(yōu)勢有關，陪伴分娩會為產(chǎn)婦帶來良好的情感支持與照護支持[22]，呼吸及放松技術的實施可使產(chǎn)婦更好配合分娩。而水中待產(chǎn)、冷熱敷、TENS、無菌水注射、針灸等非藥物性分娩鎮(zhèn)痛技術的開展力度尚不足，各醫(yī)院對上述服務的實施率偏低，可能與產(chǎn)房空間有限和材料設備不足、助產(chǎn)人力資源緊缺及產(chǎn)房工作量大等有關，非藥物性分娩鎮(zhèn)痛服務實施率低可能還與產(chǎn)科照護人員的知識、態(tài)度及工作經(jīng)驗有關，說明部分非藥物性分娩鎮(zhèn)痛的實施過程尚無統(tǒng)一循證依據(jù)，其開展的規(guī)范性有待提高。

3.2產(chǎn)婦藥物性分娩鎮(zhèn)痛服務實施現(xiàn)況分析 隨著分娩鎮(zhèn)痛知識的普及，國內(nèi)藥物性分娩鎮(zhèn)痛服務的開展比例較以往有所提高[3，23-24]。本研究發(fā)現(xiàn)，藥物性分娩鎮(zhèn)痛服務實施率達61.6%，接近國外硬膜外分娩鎮(zhèn)痛率為70%左右的水平[25]。近年來國家對分娩鎮(zhèn)痛的重視度提高，衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局出臺了相關政策促進分娩鎮(zhèn)痛的推廣，醫(yī)療機構也在人力及資源、設備設施方面加大了投入，直接促進了鎮(zhèn)痛實施率的提升。助產(chǎn)士在實施藥物性分娩鎮(zhèn)痛前評估產(chǎn)婦生命體征、開通靜脈通路、協(xié)助產(chǎn)婦排空膀胱方面實施情況較好，鎮(zhèn)痛期間對產(chǎn)婦生命體征及鎮(zhèn)痛效果的監(jiān)護也基本到位，但關于藥物性鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦下床活動方面實施情況有待提升。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦可以下地行走，可以選擇任何讓她們感覺舒適的體位，以促進胎先露下降，緩解不適[26]。本研究調查發(fā)現(xiàn)，僅有66.3%的產(chǎn)婦被允許下床活動，可能與醫(yī)護人員認為藥物鎮(zhèn)痛會影響產(chǎn)婦運動功能，害怕產(chǎn)婦跌倒有關。為保證孕產(chǎn)婦擁有積極的分娩體驗，應確保其對分娩疼痛管理方式充分知情并自主決策。分娩是正常的生理過程，體力消耗大，產(chǎn)婦往往需要在產(chǎn)程中不斷進食以補充能量。然而，為避免產(chǎn)程中緊急手術時發(fā)生反流誤吸風險，相關文獻建議產(chǎn)婦進入產(chǎn)房后避免攝入固體食物，可飲用高能量無渣飲料[7，27]。本研究仍有18.8%及6.8%的產(chǎn)婦未被告知產(chǎn)程中可適量攝入固體食物和非清亮液體，說明在接受椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的飲食管理方面仍缺乏統(tǒng)一規(guī)范。

3.3建議

3.3.1進一步從機構層面推動分娩鎮(zhèn)痛最佳證據(jù)的臨床轉化應用 隨著社會文明的不斷進步，非藥物性和藥物性分娩鎮(zhèn)痛服務的利用程度日趨提高，國內(nèi)助產(chǎn)機構需要綜合考量多種因素，進一步規(guī)范分娩鎮(zhèn)痛服務的臨床實施。醫(yī)療機構應強調對引入臨床證據(jù)的有效性、臨床意義和可行性進行充分評價，結合本地情境，制定相應的流程、實踐手冊，使分娩鎮(zhèn)痛規(guī)范、有效實施。同時，機構也應建立促使證據(jù)轉化的行政政策等支持性環(huán)境，盡可能配備相應的設施用物，進而推動證據(jù)的轉化應用，促進分娩鎮(zhèn)痛有效實施。

3.3.2持續(xù)提高產(chǎn)科服務提供者的循證實踐意識 產(chǎn)科服務提供者對分娩鎮(zhèn)痛的循證知識缺乏將導致證據(jù)應用受阻，或證據(jù)應用不規(guī)范。助產(chǎn)機構管理者應進一步加強產(chǎn)科服務提供者的循證知識、態(tài)度及行為培訓，促進實踐者知識的提升和態(tài)度行為的轉變，并持續(xù)維持實踐者的行為，以提高其分娩鎮(zhèn)痛規(guī)范實施的循證實踐準備度和服務能力。對于藥物性和非藥物性分娩鎮(zhèn)痛，助產(chǎn)機構人員應在鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛中及鎮(zhèn)痛后進行科學決策、規(guī)范開展并實施精準管理，以提升孕產(chǎn)婦分娩體驗，提高助產(chǎn)質量，保障母嬰安全。

4 小結

本研究對國內(nèi)泛長三角地區(qū)助產(chǎn)機構產(chǎn)婦的調查發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段非藥物性分娩鎮(zhèn)痛服務實施狀況不佳，藥物性分娩鎮(zhèn)痛服務實施狀況相對較好，但仍有待進一步規(guī)范開展。本研究僅針對泛長三角地區(qū)9家助產(chǎn)醫(yī)療機構進行調查，調查機構數(shù)量較少，為提升代表性，建議后續(xù)進行更大規(guī)模的調研，為全面推廣分娩鎮(zhèn)痛的規(guī)范實施、增強產(chǎn)婦分娩舒適程度和積極分娩體驗奠定基礎。

(承蒙各醫(yī)院對本研究調查的大力支持，特此致謝！)