杜福生，平潔潔，彭華

顱內(nèi)動脈瘤(intracranial aneurysms，IA)導致的動眼神經(jīng)麻痹(oculomotor nerve palsy，OMNP)，常規(guī)的頭顱和眼眶CT、MRI 診斷價值有限，易漏診。對于單眼OMNP 的患者，謹防IA，頭頸CT 血管造影(computed tomography angiography，CTA) 可快速診斷，但極小的IA，也極易漏診，必要時可直接給予腦數(shù)字減影血管造影 (digital subtraction angiography，DSA)檢查?，F(xiàn)報告IA 導致的OMNP 1 例。

1 臨床資料

段某，女，57 歲。因“左眼上眼瞼下垂25 d”于2018 年2 月2 日至云南省第二人民醫(yī)院眼科就診?；颊?5 d 前熬夜后晨起發(fā)現(xiàn)左眼上眼瞼下垂，雙眼視物重影，伴頭疼、頭暈，遂于當?shù)蒯t(yī)院就診，靜脈滴注治療(具體不詳)，視物重影癥狀無明顯緩解，為求系統(tǒng)診治，遂來診入院治療。眼科檢查：右眼視力1.0，左眼0.4 (矯正不提高)。右眼眼前段及后段均未見明顯異常，眼球向各方向運動無受限；左眼上眼瞼下垂，遮蓋全部角膜，眼球上、下、內(nèi)轉(zhuǎn)動完全受限，垂直性復視，角膜透明，KP(-)，前房中深，瞳孔散大約6 mm，直接對光反射消失，晶狀體輕度混濁，眼底(-)。輔助檢查：頭頸CTA 示，左側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段管腔向前下方約5.3 mm×8.3 mm 大小突起，頂端呈尖角樣表現(xiàn)，提示左側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤(圖1A)，余眼部及全身檢查未見明顯異常?？滔掳Y：左眼上眼瞼下垂，復視，伴胸悶、咳痰，納、眠可，二便調(diào)，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。既往史：高血壓病病史1 年，未規(guī)律服藥。西醫(yī)診斷： 左側(cè)顱內(nèi)動脈瘤并動眼神經(jīng)麻痹；高血壓病1 級(高危)。中醫(yī)診斷：左眼風牽偏視(風痰阻絡(luò)證)。治療：給予針刺、推拿、中藥、離子導入治療；請示神經(jīng)內(nèi)科等相關(guān)科室后，建議OMNP 查因。治療10 d 未見好轉(zhuǎn)，帶藥出院。

二診(2018 年2 月27 日)：患者復診再次入院。入院后第3 d 轉(zhuǎn)至神經(jīng)外科，給予“頸內(nèi)動脈彈簧圈栓塞術(shù)”治療，術(shù)后查頭顱CT 示，左側(cè)海綿竇區(qū)域結(jié)節(jié)狀高密度影，周圍放射狀偽影，考慮為動脈瘤術(shù)后改變(圖1B)。術(shù)后第5 d 患者左眼上瞼較入院前稍睜開。于2018 年3 月14 日出院，出院時左眼上瞼情況同術(shù)后第5 d。

三診(2018 年3 月27 日)：患者左眼上瞼活動可，無上眼瞼下垂，眼球內(nèi)轉(zhuǎn)活動不到位，上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)、內(nèi)轉(zhuǎn)均活動可。

隨訪：術(shù)后2 個月復查患者基本恢復正常，隨訪1 年未復發(fā)。

圖1 治療前后患者頭頸CTA、頭顱CT 圖像。1A 治療前頭頸CTA，左側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤 (紅色箭頭)；1B 治療后頭顱CT，頸內(nèi)動脈彈簧圈栓塞術(shù)后可見偽影(紅色箭頭)

2 討論

臨床上引起OMNP 的原因眾多，主要有顱腦外傷、顱眶內(nèi)腫瘤或腦血管腫瘤(IA)、血管性疾病(腦血管梗死或出血性疾病)、糖尿病、顱底炎癥、先天性、重癥肌無力等[1]。而在以上原因中，因IA 引起的OMNP 極易被漏診。IA 是指大腦內(nèi)部的動脈血管異常膨出后形成的動脈瘤，是顱內(nèi)血管系統(tǒng)常見的疾病，年發(fā)病率(6.0～35.3)/10 萬，是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)的第一原因，具有極高的致死率和致殘率[2]。根據(jù)大小不同可分為4種：小型動脈瘤＜5 mm；中型動脈瘤5～10 mm；大型動脈瘤11～25 mm；巨大型動脈瘤＞25 mm。動脈瘤多位于頸內(nèi)動脈和后交通動脈的連接處，最常累及動眼神經(jīng)，出現(xiàn)OMNP，以及視力下降、視野缺損、眼眶痛、視網(wǎng)膜出血等眼部表現(xiàn)[3]。

目前診斷IA 的影像學檢查有： 頭顱CT、MRI、MRA，頭頸CTA、DSA。據(jù)報道[4]，對于直徑＜10 mm 的IA，CT 敏感性較低，常無法顯示，增加漏診率；直徑＞5 mm 的IA，MRI 較為敏感，還可顯示動脈瘤內(nèi)有無血栓；直徑較小(＜5 mm)的IA，MRA 則顯示欠佳；對于不能接受有創(chuàng)操作的患者，頭頸CTA 可作為排查IA 的首選。CTA 可清晰的顯示動脈瘤的全貌，在一定程度上能夠代替DSA，為動脈瘤的治療決策提供更多的資料，但若IA 與周圍組織關(guān)系密切，CTA 則不能很好地顯示，尤其是當瘤體最大直徑＜3 mm 時，其敏感性和特異性也隨之下降，臨床上容易致漏診和誤診。DSA 是確診IA 的“金標準”，能夠明確判斷動脈瘤的部位、形態(tài)、大小、數(shù)目、是否存在血管痙攣以及最終手術(shù)方案。

OMNP 分先天性和后天性，Singh 等[5]報道，由IA 引起的兒童OMNP 占7%，在成人OMNP 病因中更為常見。Kasner 等[6]報道，由IA 引起的OMNP 約30%，其中后交通動脈瘤、頸內(nèi)動脈瘤、頸內(nèi)海綿竇段動脈瘤、大腦后動脈瘤等較為常見，后交通動脈瘤占首位，約90%的后交通動脈瘤在破裂引起SAH 之前均表現(xiàn)為OMNP。從解剖位置看，支配瞳孔括約肌的纖維位于動眼神經(jīng)外側(cè)，故易受壓迫而首先被累及。相關(guān)數(shù)據(jù)[7]顯示，IA 壓迫導致的OMNP 中，約85%的患者可合并瞳孔異常。若瘤體在下方壓迫動眼神經(jīng)，則瞳孔可能不受累，這一點可以與糖尿病性O(shè)MNP 鑒別[8]。因此，凡有以下臨床表現(xiàn)者應(yīng)首先考慮IA 的可能[9]：(1)中年以上，尤其不典型癥狀的突發(fā)SAH；(2) 一側(cè)動眼神經(jīng)或外展神經(jīng)麻痹；(3)偏頭痛樣發(fā)作伴有一側(cè)眼肌麻痹者；(4)反復大量鼻出血伴有一側(cè)視力進行性降低者。對于以上情況，由于常規(guī)的頭顱CT 或MRI 對于小的瘤體有一定的誤診和漏診，在一定程度上可能會耽誤患者的早期診治，故可先行頭頸CTA 檢查，如果仍未能找出原因，在患者病情穩(wěn)定的情況下可行DSA 檢查。

多數(shù)學者認為，IA 是在顱內(nèi)動脈管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上引起，高血壓病、腦動脈硬化、血管炎與動脈瘤的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。本例患者既往患有高血壓病，發(fā)現(xiàn)晚且未用藥，可能是導致IA 從而引發(fā)OMNP 的原因。

對于IA 的治療，除少數(shù)可保守治療外，大多數(shù)需要手術(shù)治療，目前常見的方法是動脈瘤頸夾閉術(shù)、血管內(nèi)栓塞治療，其中借助顯微手術(shù)夾閉瘤頸仍是治療IA 的“金標準”。不過目前亦有觀點認為，介入治療的療效及預(yù)后優(yōu)于外科手術(shù)治療[10]。本例患者首次就診行常規(guī)的頭顱、眼眶CT 平掃包括院內(nèi)會診均未查找出原因，導致漏診，二次就診經(jīng)頭頸CTA 證實了IA，通過手術(shù)病情得到了有效的治療。

IA 引起的OMNP 較為隱匿，常規(guī)的CT、MRI 對于較小的動脈瘤診斷價值有限，再加之與醫(yī)生的操作有一定的關(guān)系，常易于誤診和漏診。眼科醫(yī)生應(yīng)充分了解腦動脈瘤與眼科改變的關(guān)系，及時而準確地發(fā)現(xiàn)隱藏于顱內(nèi)的腦動脈瘤，為患者爭取寶貴的治療時間，以免動脈瘤破裂出血危及生命。因此，對于有條件的醫(yī)院需盡早行頭頸CTA，必要時直接行DSA 檢查，警惕IA。同時，應(yīng)仔細詢問病史，尤其是高血壓病、腦外傷患者，在診斷此類特殊疾病時候，應(yīng)該打破常規(guī)思維，從特殊中尋找突破口，同時加強相關(guān)科室的交流，尤其是與針灸科、神經(jīng)內(nèi)外科的聯(lián)系，不斷提高臨床醫(yī)生的診療水平。