胡爍琪，李陽(yáng)，孫河

糖尿病性視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病的微血管病變，是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。而糖尿病性黃斑水腫 (diabetic macular edema，DME) 是導(dǎo)致糖尿病患者視力損害的常見原因，是難治性疾病，其致殘、致盲率極高，且近年來(lái)發(fā)病率有明顯增高趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的視功能和生存質(zhì)量[1]。目前，對(duì)DME 治療方案多為抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)治療、光凝治療等，存在易復(fù)發(fā)，需反復(fù)長(zhǎng)期用藥，費(fèi)用高等弊端。中醫(yī)學(xué)中“消渴目病”的描述與DME 相似，本案運(yùn)用中醫(yī)辨證施治，給予中藥加針灸治療DME后收到顯著療效。

1 臨床資料

趙某，男，58 歲。雙眼視物模糊伴眼干、眼脹2個(gè)月。患者2 個(gè)月前無(wú)明顯誘因自覺(jué)雙眼視物模糊，曾就診于外院，診斷為“雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變、雙眼黃斑水腫”，予芪明顆粒、羥苯磺酸鈣膠囊口服，七葉洋地黃雙苷滴眼液點(diǎn)眼治療后，癥狀未見好轉(zhuǎn)，故來(lái)診(2019 年5 月31 日)。查視力：右眼0.08，左眼0.5。眼壓：右眼16 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，左眼14 mm Hg。雙眼前節(jié)未見異常，晶狀體皮質(zhì)輕度混濁，玻璃體輕度混濁。雙眼眼底視盤界清，色尚可，血管迂曲，靜脈管徑粗細(xì)不均，顳上、顳下支小靜脈血管末端見大量微血管瘤樣變，黃斑中心凹反射均未見；右眼視網(wǎng)膜各象限散在大量點(diǎn)狀出血及滲出，顳下方視網(wǎng)膜見新生血管，黃斑區(qū)水腫；左眼視網(wǎng)膜后極部散在大量點(diǎn)狀出血及滲出，黃斑區(qū)可見少量新生血管。光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)示，雙眼黃斑水腫，右眼黃斑區(qū)有一較大的神經(jīng)上皮脫離暗區(qū)，黃斑中心呈丘狀隆起，厚度510 μm(圖1A)；左眼黃斑區(qū)呈輕度增厚，中心凹曲線尚可見，厚度269 μm(圖1B)。患者神疲乏力，偶有心慌胸悶，手足心熱，睡眠飲食可，大便干，小便可，舌暗苔薄，脈細(xì)。既往糖尿病史10 年。西醫(yī)診斷：雙眼糖尿病性視網(wǎng)膜病變(增殖期)；雙眼黃斑水腫；雙眼白內(nèi)障。中醫(yī)診斷：雙眼消渴目病(氣陰兩虛、絡(luò)脈瘀阻證)。予中藥口服聯(lián)合球內(nèi)注藥治療，但患者堅(jiān)決拒絕球內(nèi)注藥治療，遂改方案為中藥口服聯(lián)合針灸治療。中藥湯劑治以益氣養(yǎng)陰、健脾化濕、通竅明目為主，予達(dá)明飲加減：黃芪20 g、黃精20 g、生地黃20 g、茜草20 g、桃仁20 g、姜黃10 g、女貞子20 g、太子參15 g、瓜蔞15 g、枳殼20 g、川芎15 g、五味子20 g、甘草10 g，14 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。針刺取穴：百會(huì)、四神聰、太陽(yáng)(雙側(cè))、魚腰(雙側(cè))、風(fēng)池(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))、三陰交(雙側(cè))、行間(雙側(cè))，留針40 min，每日1 次，共14 d。

二診：2019 年6 月19 日。查視力：右眼0.3，左眼1.0。雙眼眼底視盤輕度水腫，余同前。患者神清語(yǔ)明，潮熱盜汗，二便可，舌紅苔白膩，脈細(xì)數(shù)。OCT示： 右眼黃斑區(qū)水腫較前明顯減輕，中心凹曲線顯現(xiàn)，厚度340 μm(圖2A)；左眼黃斑區(qū)輕度增厚，厚度260 μm(圖2B)。予上方基礎(chǔ)上去桃仁、姜黃、太子參、瓜蔞、枳殼，加牡丹皮15 g、知母20 g、茯苓15 g、白術(shù)20 g、葛根20 g，7 劑，用法同前。余治療同前。

三診：2019 年6 月25 日。查視力：右眼0.5，左眼1.0。雙眼眼底視盤界清色可，視網(wǎng)膜微血管瘤未見，余同前。患者神清語(yǔ)明，潮熱盜汗，二便可，舌紅苔白膩，脈細(xì)數(shù)。予二診方基礎(chǔ)上減牡丹皮，加地骨皮15 g，14 劑，用法同前。余治療同前。

四診：2019 年7 月19 日。查視力：右眼0.5，左眼1.2。右眼視網(wǎng)膜各象限散在點(diǎn)狀出血及滲出明顯減少；左眼視網(wǎng)膜后極部散在出血及滲出減少，余同前?；颊咭话銧顟B(tài)良好，飲食可，二便可，舌紅苔白膩，脈數(shù)。OCT 示：右眼黃斑區(qū)水腫較前減輕，厚度278 μm(圖3A)；左眼黃斑區(qū)中心凹曲線可見，厚度200 μm(圖3B)。予三診方14 劑以鞏固療效。

隨訪：電話隨訪1 年，患者訴未復(fù)發(fā)。

圖1 趙某初診(2019 年5 月31 日)OCT 圖。1A 右眼 可見黃斑有一較大的神經(jīng)上皮脫離暗區(qū)，呈丘狀隆起；1B 左眼 可見黃斑區(qū)呈輕度增厚

圖2 趙某二診(2019 年6 月19 日)OCT 圖。2A 右眼 可見黃斑區(qū)水腫明顯減輕；2B 左眼 可見黃斑區(qū)呈輕度增厚，水腫較前減輕

圖3 趙某四診(2019 年7 月19 日)OCT 圖。3A 右眼 可見黃斑區(qū)水腫明顯減輕；3B 左眼 可見黃斑區(qū)水腫較前減輕

2 討論

糖尿病屬中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇，DR 則歸為“消渴目病”范疇，即患消渴已久引起的內(nèi)障眼病，屬中醫(yī)眼科病范疇[2]?！睹貍髯C治要訣及類方》[3]載：“三消得之氣之實(shí)、血之虛也，久久不治，氣極虛……三消久之，精血即虧，或目無(wú)所見?！逼浔憩F(xiàn)在DR 中則為視網(wǎng)膜微血管瘤、出血、視網(wǎng)膜微循環(huán)中無(wú)灌注區(qū)形成等。瘀血阻滯，水津不布，則表現(xiàn)為視網(wǎng)膜水腫或滲出。消渴以氣陰兩虛為本，氣虛血瘀或陰虛血滯，瘀阻眼絡(luò)；《醫(yī)林改錯(cuò)》[4]載：“血受熱，則煎熬成塊?！毕赎幪搩?nèi)熱，煎灼津液陰血，血液粘滯，血脈閉塞而成血瘀，可謂陰虛至瘀。瘀血長(zhǎng)久閉阻視衣脈絡(luò)，真氣精血不能榮養(yǎng)視衣，則神光失靈，病程日久，則陰血久虧，傷及氣分，氣不行血，陰損及陽(yáng)，因虛致瘀，視網(wǎng)膜微循環(huán)廣泛受損，新生血管產(chǎn)生，形成增殖期的視網(wǎng)膜病變。所以，以益氣養(yǎng)陰、祛瘀利水則為該病的治療要法[5]。

本例患者中醫(yī)診斷為消渴目病(氣陰兩虛、絡(luò)脈瘀阻證)，經(jīng)過(guò)治療與調(diào)理，右眼視力由0.08 提升至0.5，左眼視力由0.5 提升至1.2，且未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，黃斑區(qū)水腫明顯減輕。在整體治療過(guò)程中，采用辨病與辨證相結(jié)合之法，全程利用中藥加針灸幫助患者恢復(fù)視力，彰顯出我國(guó)中醫(yī)藥在眼底疾病治療中的優(yōu)勢(shì)與特色所在。達(dá)明飲為黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科孫河教授自擬方，方中以黃芪、黃精為君藥，配以蒲黃、三七、茯苓、生地黃、枸杞子等藥，共成益氣健脾養(yǎng)陰，祛瘀利水明目之效。重用黃芪，其味甘性微溫，歸脾經(jīng)，功能為補(bǔ)中益氣、健脾利水，善補(bǔ)脾肺之氣。配伍黃精補(bǔ)脾益氣，養(yǎng)陰益精，二者可使氣血生化有源，氣行則血行，脈絡(luò)通暢，血液固攝于脈管之中不溢于外，佐以蒲黃、三七以止血祛瘀，茯苓健脾利水滲濕，利水而不傷正氣，可停聚化生痰飲之證，生地黃清熱生津、養(yǎng)陰補(bǔ)血，枸杞子可補(bǔ)腎益精、養(yǎng)肝補(bǔ)血，諸藥合用，全方具有化瘀不傷正，止血不留瘀之特點(diǎn)[6-9]。本例患者因陰虛燥熱癥狀明顯并伴有胸悶心慌，大便干結(jié)。遂在原方的基礎(chǔ)上減去蒲黃、三七、茯苓，以桃仁、姜黃、茜草為佐藥取而代之，可共行活血祛瘀，潤(rùn)腸通便之效，配伍太子參、女貞子滋陰生津，瓜蔞、枳殼、川芎開胸行氣活血。全方配伍共行養(yǎng)陰?kù)铕隼А?/p>

二診患者心慌胸悶癥狀消失，潮熱盜汗，陰虛癥狀加重且熱象明顯，調(diào)整中藥去桃仁、姜黃、太子參、瓜蔞、枳殼，加牡丹皮、知母、茯苓、白術(shù)、葛根以增強(qiáng)滋陰清熱利水之功。

三診患者骨蒸潮熱盜汗，兩顴紅，自覺(jué)熱象加重，調(diào)整中藥，在前方基礎(chǔ)上減牡丹皮，加地骨皮15 g 以增強(qiáng)清虛熱、除骨蒸之效。治療中在對(duì)原方進(jìn)行加減變化同時(shí)給予針灸治療，調(diào)整全身血液循環(huán)，并能促進(jìn)眼底和眼球周圍的氣血運(yùn)行，疏通眼底脈絡(luò)，達(dá)到血脈通利、目得所養(yǎng)、治療疾病的目的[10]。針刺的主要穴位為太陽(yáng)、百會(huì)、四神聰、魚腰、風(fēng)池、足三里、三陰交等。除局部眼周取穴外，配合循經(jīng)遠(yuǎn)端取穴，以健脾養(yǎng)陰，益氣明目，取得了顯著的療效。

DME 是難治性眼病，中藥治療此病因處方相對(duì)靈活，療效確切且副作用小而具有一定優(yōu)勢(shì)。但DME 在恢復(fù)后仍需進(jìn)行鞏固治療，所以，此病治療周期較長(zhǎng)，應(yīng)叮囑患者遵從醫(yī)囑，以防止患者自行減藥或停藥。同時(shí)需要注意病情的反彈，在恢復(fù)后還需密切觀察隨訪。