李怡，李曉波，張津京，王欣

預(yù)防眼內(nèi)感染是眼科臨床控制感染的重點(diǎn)[1]。滴眼液開(kāi)啟后存在污染的可能，也是致使醫(yī)院感染發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究在開(kāi)啟后滴眼液污染時(shí)間上有1～40 d 的差異，臨床難以參考[2-10]。滴眼劑上的有效期是指在未開(kāi)封的有效時(shí)間，而對(duì)于滴眼液開(kāi)啟后的保存時(shí)間，很多說(shuō)明書(shū)都未標(biāo)明[11]。本課題組前期初步研究發(fā)現(xiàn)： 眼科病房中使用抗生素滴眼液開(kāi)啟后第3 d 及第8 d 發(fā)現(xiàn)毛霉菌污染(實(shí)用組污染率2.22%，總污染率為1.11%)，且2 例污染發(fā)生在同一病區(qū)病房，采樣時(shí)間在冬季。提示在冬季北方地區(qū)病房實(shí)際應(yīng)用環(huán)境下，滴眼液開(kāi)啟后污染發(fā)生可能性大[10]。但前期研究時(shí)間主要集中在北方冬春季節(jié)，缺乏其他季節(jié)等因素的比較研究，具有一定的局限性。本研究分別觀測(cè)了2 種類別滴眼液(抗生素類與非抗生素類)在不同季節(jié)分期、不同病區(qū)區(qū)域(眼科病房與治療室)條件下滴眼液的開(kāi)啟和使用后微生物的培養(yǎng)，控制好藥品因素、病區(qū)分布、人員操作等因素，探討滴眼液開(kāi)啟后污染發(fā)生時(shí)間、氣候季節(jié)分期、病區(qū)區(qū)域、藥品類別因素對(duì)滴眼液污染情況的影響，為醫(yī)院病區(qū)實(shí)際使用滴眼液開(kāi)啟后合理應(yīng)用和管理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

觀察并檢測(cè)抗生素類：左氧氟沙星滴眼液(5 ml，日本參天制藥有限公司，批號(hào)：CV1686)；非抗生素類：馬來(lái)酸噻嗎洛爾滴眼液(5 ml，沈陽(yáng)興齊制藥有限公司，批號(hào)：170307)，分別在中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院眼科病房和治療室模擬使用過(guò)程中所采集藥液樣本的細(xì)菌和真菌培養(yǎng)狀況。

隨機(jī)選擇本院1 個(gè)眼科病區(qū)，在病房使用滴眼液320 瓶，在治療室使用滴眼液320 瓶，均為同一批號(hào)一次性采購(gòu)備用，在病房組和治療室組同時(shí)模擬日?；颊叩窝壑委煶绦蜻M(jìn)行。左氧氟沙星滴眼液用法為每次1 滴，每日4 次；噻嗎洛爾滴眼液比照左氧氟沙星滴眼液用法為每次1 滴，每日4 次，按照隨機(jī)方案分別標(biāo)記為第1 d 組、第2 d 組……第20 d 組。并按4 個(gè)氣候季節(jié)分期即供暖期(11 月15 日—3 月15 日)、春溫期(3 月16 日—6 月15 日)、夏暑期(6 月16 日—9 月15 日)、秋涼期(9 月16 日—11 月14 日)四期，平均分配觀察例數(shù)。滴眼液樣本例數(shù)分配情況(表1)。

表1 滴眼液樣本例數(shù)分配表(n=320)

1.2 操作及采樣

1.2.1 采樣 由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的課題組成員負(fù)責(zé)按照護(hù)理常規(guī)，按照給病人滴眼操作流程實(shí)施模擬滴眼操作、采集藥液樣本送檢并記錄。病房組滴眼液在病人床頭保存，治療室組滴眼液在治療室固定區(qū)域保存。

1.2.2 樣本培養(yǎng) 采集藥液培養(yǎng)每日15：00 時(shí)現(xiàn)場(chǎng)滴眼操作并采集送檢樣本，每瓶滴眼液均根據(jù)隨機(jī)方案分別標(biāo)記第1 d 組至第20 d 組的時(shí)間分組，每瓶滴眼液在第一次滴用前，均采集樣本入培養(yǎng)皿送檢(細(xì)菌培養(yǎng)皿和真菌培養(yǎng)皿各入1 滴)，然后按照每日4 次執(zhí)行臨床滴眼操作 (僅執(zhí)行滴眼操作，不作采樣培養(yǎng))，直至達(dá)到本瓶滴眼液所標(biāo)記分組的天數(shù)，再次采集樣本入培養(yǎng)皿送檢后截止觀察。每一瓶滴眼液僅做首末兩次采樣培養(yǎng)。

表2 病房區(qū)域、藥物類別、氣候季節(jié)對(duì)滴眼液污染結(jié)果影響的單因素分析[例(%)]

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。先采用χ2檢驗(yàn)單因素分析不同病區(qū)區(qū)域、不同氣候季節(jié)分期、不同藥物類別、放置時(shí)間情況比較，再采用二元logistic 回歸分析明確獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

640 瓶滴眼液采樣培養(yǎng)出真菌共11 例(污染率為1.72%)，均未培養(yǎng)出細(xì)菌。其中病房組2 例，治療室組9 例；左氧氟沙星組6 例，噻嗎洛爾組陽(yáng)性5例；供暖期9 例、春溫期0 例、夏暑期1 例、秋涼期1 例。以是否陽(yáng)性結(jié)果分為污染組與未污染組，兩組在病房區(qū)域、氣候季節(jié)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而在藥品類別方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表2)。

640 瓶滴眼液?jiǎn)⒂脮r(shí)(第0 d)均留樣做培養(yǎng)，第0 天培養(yǎng)結(jié)果真菌陽(yáng)性有6 例(0.94%)，其后在第1、9、12、17 d 組出現(xiàn)共5 例真菌陽(yáng)性結(jié)果(0.78%)，且第0 d 培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性的滴眼液，在結(jié)束時(shí)取樣培養(yǎng)結(jié)果均是陰性。以第1～20 d 組是否陽(yáng)性結(jié)果分為污染組與未污染組，兩組在啟用天數(shù)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 二元Logistic 回歸分析

將病區(qū)區(qū)域(病房1，治療室2)、是否抗生素(是1，否0)、氣候季節(jié)(暖1，春2，夏3，秋4)、采樣時(shí)間(1～20 d)作為自變量，而將污染(是1，無(wú)0)作為因變量進(jìn)行二元Logistic 回歸分析滴眼液污染結(jié)果的影響因素，模型公式為：ln(p/1-p)=-4.792+1.551×環(huán)境(病房1，治療室2)+0.192×抗生素(是1，否0)-1.121×氣候季節(jié)(暖1，春2，夏3，秋4)+0.019×?xí)r間(1～20)。二元Logistic 回歸模型似然比檢驗(yàn)結(jié)果P=0.003，模型有效(表3)。

病區(qū)區(qū)域的回歸系數(shù)值為1.551，并且呈現(xiàn)出0.05水平的顯著性(Z=1.963，P=0.049)，意味著病區(qū)區(qū)域會(huì)對(duì)污染結(jié)果產(chǎn)生顯著的正向影響關(guān)系，其優(yōu)勢(shì)比(OR 值)為4.718，意味著病區(qū)區(qū)域因素(按照病房1，治療室2 的順序)增加一個(gè)單位時(shí)，污染結(jié)果變化(增加)幅度為4.718 倍；氣候季節(jié)的回歸系數(shù)值為-1.121，并且呈現(xiàn)出0.01 水平的顯著性(Z=-2.721，P=0.007)，氣候季節(jié)對(duì)污染結(jié)果產(chǎn)生負(fù)向影響關(guān)系，其優(yōu)勢(shì)比(OR 值)為0.326，意味著氣候季節(jié)因素(按照暖1，春2，夏3，秋4 的順序)增加一個(gè)單位時(shí)，污染結(jié)果變化(減少)幅度為0.326 倍?？股貙?duì)污染結(jié)果的影響關(guān)系，回歸系數(shù)值為0.192(Z=0.309，P=0.757) 時(shí)間對(duì)污染結(jié)果影響，回歸系數(shù)值為0.019(Z=0.348，P=0.728)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

滴眼液的微生物污染可能導(dǎo)致嚴(yán)重的眼部感染，有眼表疾病的患者及眼內(nèi)手術(shù)后患者，由于存在傷口裂隙，使用污染的滴眼液可能導(dǎo)致毀滅性的后果[11]。眼科病房滴眼液開(kāi)啟后發(fā)生污染是致使醫(yī)院感染發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。探討病區(qū)環(huán)境因素等對(duì)污染發(fā)生的影響，明確污染發(fā)生時(shí)間，有助于指導(dǎo)滴眼液的規(guī)范管理和使用[12]。

本次研究結(jié)果顯示640 瓶滴眼液?jiǎn)⒂煤蠊渤霈F(xiàn)污染11 例(供暖期9 例、春溫期0 例、夏暑期1 例、秋涼期1 例)，污染率為1.72%，時(shí)間范圍0～17 d，且均為真菌，未培養(yǎng)出細(xì)菌。滴眼液?jiǎn)⒂脮r(shí)培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性的滴眼液，在結(jié)束時(shí)取樣培養(yǎng)結(jié)果均是陰性，提示這部分污染并非源自滴眼液瓶本身，而是留取的樣本(即在滴出的藥液暴露在空氣過(guò)程中)受到了污染。

單因素和多因素分析結(jié)果提示氣候季節(jié)和病區(qū)區(qū)域因素會(huì)對(duì)滴眼液污染產(chǎn)生顯著的影響關(guān)系，而藥物類別和放置時(shí)間對(duì)滴眼液污染的發(fā)生無(wú)明顯影響。氣候季節(jié)中供暖期影響最大，污染率為5.63%，春溫期最低，污染率為0.00%，考慮北方供暖期病室內(nèi)平均溫度18～24℃，平均濕度50%～60%，如果室內(nèi)空氣流通不良，更易于微生物滋生。病區(qū)區(qū)域因素對(duì)滴眼液污染的發(fā)生亦有影響，相對(duì)于病房，治療室風(fēng)險(xiǎn)更大，調(diào)查發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)污染的治療室沒(méi)有窗戶，而病房能夠開(kāi)窗通風(fēng)(前期研究結(jié)果提示在眼科滴眼液管理工作中，應(yīng)注意病區(qū)環(huán)境的衛(wèi)生，病室環(huán)境尤其是冬季應(yīng)適當(dāng)開(kāi)窗通風(fēng)，改善空氣質(zhì)量，病房普遍加強(qiáng)了措施)。課題組在2014 年的研究[10]發(fā)現(xiàn)病房實(shí)用組抗生素滴眼液開(kāi)啟后第3 d 及第8 d 發(fā)現(xiàn)毛霉菌污染(實(shí)用組污染率2.22%，總污染率為1.11%)，兩例毛霉菌污染發(fā)生在同一病區(qū)，采樣時(shí)間集中在2014 年12 月15 日—31 日，也正是供暖期，兩次研究在污染率、微生物類別、供暖期高污染的結(jié)果相近。污染率相對(duì)文獻(xiàn)報(bào)道均處于較低水平，且與是否抗生素滴眼液及放置時(shí)間無(wú)關(guān)，提示眼科專業(yè)病房強(qiáng)化環(huán)境衛(wèi)生管理、推行?？谱o(hù)士執(zhí)行滴眼液操作很有必要。兩次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)均為真菌污染，未發(fā)生細(xì)菌污染，提示供暖期實(shí)際環(huán)境更利于真菌生長(zhǎng)，本次研究中的治療室通風(fēng)不良可能是重要原因，在后期醫(yī)院改造時(shí)解決此問(wèn)題。本文未涉及具體溫度、濕度等因素的觀測(cè)和分析，有待進(jìn)一步研究。