陸寶榮

作者單位： 226500 江蘇省如皋市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

應(yīng)激性高血糖(stress hyperglycemia，SHG)是指無糖尿病史者在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)高血糖的情況[1]。通常情況下，急診危重癥患者受創(chuàng)傷及感染等常見應(yīng)激因素刺激，使患者機(jī)體糖異生、蛋白質(zhì)分解能力增加，無論是否存在糖尿病史，患者均可出現(xiàn)高血糖情況。SHG會(huì)加重患者的損傷，使患者醫(yī)院感染率、病死率大大增加，因此該病目前也受到醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注[2]。目前主要采用胰島素治療SHG，既往主要應(yīng)用常規(guī)胰島素，常規(guī)方法治療SHG具有一定的作用，但總體療效欠佳[3]。近年來，我院針對(duì)接收的SHG患者在對(duì)疾病的治療上選擇強(qiáng)化胰島素進(jìn)行支撐治療，結(jié)果顯示該方式的療效更為滿意，現(xiàn)就相關(guān)治療研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月-2020年3月江蘇省如皋市中醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室收治的危重癥SHG患者60例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組。觀察組30例，男23例，女7例；年齡34～92(64.20±2.50)歲；危重癥疾病類型：重癥肺炎10例，顱腦外傷6例，感染性休克6例，腦血管意外5例，其他3例。對(duì)照組30例，男22例，女8例；年齡35～91(63.90±2.40)歲；危重癥疾病類型：重癥肺炎9例，顱腦外傷6例，感染性休克5例，腦血管意外5例，其他5例。2組患者性別、年齡等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均符合SHG的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要是在患者6 h未輸注葡萄糖的情況下全血葡萄糖濃度>7.1 mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L[4]；(2)患者均無胰島素用藥禁忌；(3)患者家屬均簽署知情同意書，且本次研究也經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)糖代謝障礙疾病患者；(2)合并嚴(yán)重肝腎功能障礙疾病患者；(3)家屬不同意參與研究患者。

1.3 治療方法 2組患者入院后均采用一般處理方式，包括抗生素用于感染防控，對(duì)電解質(zhì)紊亂通過輸液進(jìn)行糾正，穩(wěn)定患者的生命體征。對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用常規(guī)胰島素治療：門冬胰島素注射液(諾和諾德制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20150073，規(guī)格：3 ml ∶300 U)皮下注射，每天3～4次，根據(jù)患者的血糖確定日用劑量，確定日用劑量后可轉(zhuǎn)為短效加長效胰島素：甘精胰島素(賽諾菲制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20140052，規(guī)格：3 ml ∶300 U)皮下注射，通過胰島素將血糖控制在10.0～11.1 mmol/L。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采取強(qiáng)化胰島素治療，主要用甘精胰島素作為治療藥物，具體治療方法：患者入院后監(jiān)測(cè)血糖，當(dāng)患者血糖>10.0 mmol/L時(shí)使用微量泵靜脈泵注甘精胰島素1～2 U/h，用藥后每隔1～2 小時(shí)測(cè)量一次血糖，在治療的過程可根據(jù)患者耐受情況或血糖適當(dāng)調(diào)節(jié)泵注的速度，注意體征監(jiān)測(cè)，使患者24 h血糖控制在7.8～10.0 mmol/L。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)治療前后采用血糖測(cè)定儀測(cè)定2組患者空腹血糖與餐后2 h血糖水平；(2)比較2組患者泵入胰島素時(shí)間、住ICU時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、抗生素使用時(shí)間。(3)比較2組患者治療期間不良事件發(fā)生情況，包括院內(nèi)感染、低血糖發(fā)生率及病死率。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后血糖水平比較 治療前，2組患者空腹血糖、餐后2 h血糖水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者空腹血糖、餐后2 h血糖水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者治療前后血糖水平比較

2.2 泵入胰島素時(shí)間、住ICU時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、抗生素使用時(shí)間比較 觀察組患者泵入胰島素時(shí)間、住ICU時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、抗生素使用時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者泵入胰島素時(shí)間、住ICU時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、抗生素使用時(shí)間比較

2.3 不良事件比較 2組患者低血糖發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者院內(nèi)感染率與病死率均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者住院期間不良事件發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

SHG是一種威脅患者健康的疾病，高發(fā)于危重癥患者。危重癥患者容易發(fā)生SHG的主要原因是體內(nèi)遭受應(yīng)激刺激，使內(nèi)源性糖的生成量增加，蛋白質(zhì)分解能力增強(qiáng)，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生胰島素抵抗及葡萄糖代謝障礙，進(jìn)而導(dǎo)致高血糖[5]。危重癥SHG對(duì)患者的預(yù)后會(huì)產(chǎn)生巨大影響，主要是這一癥狀會(huì)破壞患者體內(nèi)水電解質(zhì)平衡，損傷靶器官，讓患者發(fā)生院內(nèi)感染的幾率大大增加。陳海燕等[6]的研究對(duì)ICU危重癥患者合并SHG的感染發(fā)生情況進(jìn)行了探討，選取空腹血糖不同的患者分為A組、B組、C組，各組空腹血糖遞增，即A組最低，C組最高，結(jié)果表明，感染率C組>B組>A組；C組病死率高于A組與B組；C組血清各炎性因子指標(biāo)水平明顯高于A組、B組，提示ICU危重癥合并SHG患者的血糖水平越高機(jī)體炎性水平也越嚴(yán)重，患者感染率及病死率越高，預(yù)后差。危重癥SHG患者的不良預(yù)后的原因是處在創(chuàng)傷及應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體自我修復(fù)會(huì)調(diào)動(dòng)應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行應(yīng)對(duì)，以使機(jī)體恢復(fù)到正常狀況，在應(yīng)激反應(yīng)表達(dá)上，高血糖是主要的反應(yīng)表現(xiàn)，若處在這一狀態(tài)下，機(jī)體正常代謝會(huì)受影響，使機(jī)體感染率增加，同時(shí)還增加心腦血管等損傷，促進(jìn)炎性反應(yīng)進(jìn)展，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[7]。SHG成為當(dāng)前導(dǎo)致危重癥患者病死的一個(gè)重要因素，采取合理方法有效控制患者血糖也成為救治危重病患者的重要策略[8]。

針對(duì)危重癥SHG患者，控制血糖的方式多是采取胰島素藥物，其中胰島素皮下注射具有滿意效果[9]。對(duì)SHG使用胰島素用藥目的是維持血糖在恒定水平，既往的胰島素用藥采取短效胰島素與長效胰島素聯(lián)合用藥控制血糖，治療的目標(biāo)是將患者24 h內(nèi)的血糖控制在10.1～11.1 mmol/L，然而實(shí)際發(fā)現(xiàn)，控制在這一血糖指標(biāo)范圍的危重癥患者仍有比較高的幾率再次出現(xiàn)SHG，這樣導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作，使院內(nèi)感染及病死率難以顯著降低，影響患者預(yù)后[10]。針對(duì)常規(guī)胰島素治療的缺陷，當(dāng)前針對(duì)危重癥SHG提倡采取強(qiáng)化胰島素治療的方式，該治療方法主要分成三個(gè)階段，在一階段治療上，是尋找一種可有效維持血糖水平在良好狀態(tài)的胰島素用藥值，且對(duì)血糖、尿糖等指標(biāo)作持續(xù)監(jiān)測(cè)，為下一階段的治療提供理論基礎(chǔ)；第二階段時(shí)間在4～6 h，在這一時(shí)期監(jiān)測(cè)2次患者末梢血糖，每小時(shí)均監(jiān)測(cè)患者一次尿糖；第三階段則為維持期，需每隔6～8 h監(jiān)測(cè)末梢血糖，每隔2 小時(shí)監(jiān)測(cè)尿糖，在不同階段根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素使用速度，以將血糖維持在7.8～10.0 mmol/L[11]。通過強(qiáng)化胰島素治療的方式可有效抑制患者機(jī)體炎性反應(yīng)，降低院內(nèi)感染率及病死率，此外強(qiáng)化胰島素也可快速幫助患者降低自身血糖拮抗機(jī)體呈現(xiàn)的高炎性反應(yīng)狀態(tài)，加快創(chuàng)傷疾病的愈合，糾正機(jī)體脂肪、蛋白質(zhì)等代謝異常情況，直接改善患者預(yù)后[12]。本研究結(jié)果表明，采取強(qiáng)化胰島素治療的觀察組治療后的空腹血糖與餐后2 h血糖水平明顯較對(duì)照組更低；觀察組泵入胰島素時(shí)間、住ICU時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、抗生素使用時(shí)間均短于對(duì)照組，提示強(qiáng)化胰島素治療的方式對(duì)SHG的降糖效果滿意，有效縮短患者的治療時(shí)間。本次研究結(jié)果亦顯示，觀察組患者院內(nèi)感染率與病死率均低于對(duì)照組，提示強(qiáng)化胰島素治療對(duì)改善危重癥SHG的預(yù)后效果滿意。

綜上所述，對(duì)于危重癥SHG患者，臨床采取強(qiáng)化胰島素治療的方式可取得較常規(guī)胰島素用藥更滿意的效果，有效降低患者血糖水平，縮短患者胰島素治療及通氣時(shí)間，降低患者院內(nèi)感染及病死率，顯著改善患者預(yù)后，值得在臨床中推廣應(yīng)用。