王垚 楊盼盼 李洪龍 蔡珍珍

摘要：本文通過文獻(xiàn)研究的方法對英、美、日、澳有關(guān)“社區(qū)居家養(yǎng)老模式”的發(fā)展歷程、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)主體進(jìn)行了介紹，并從完善法律體系、大力發(fā)展社區(qū)養(yǎng)老模式、促進(jìn)服務(wù)主體多元化、促使服務(wù)內(nèi)容精細(xì)化、拓寬籌資渠道等方面提出建議，建設(shè)與推動(dòng)具有我國特色的社區(qū)居家養(yǎng)老模式。

關(guān)鍵詞：養(yǎng)老模式;社區(qū)居家養(yǎng)老;健康照顧

中圖分類號：D669.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1003-2177（2021）23-0123-03

我國第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，截至目前65周歲及以上人口19064萬人，占我國總?cè)丝跀?shù)的13.5%[1]。讓老年人安度晚年成為一個(gè)亟需面對與解決的問題，尤其是高齡老年人（>80歲）以及失能老年人的養(yǎng)老與醫(yī)療問題。許多國家比中國提前進(jìn)入老齡化國家行列，本文通過梳理發(fā)達(dá)國家社區(qū)居家養(yǎng)老實(shí)踐模式，為建設(shè)與推動(dòng)我國的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)一體化提供借鑒。

1 英國

英國養(yǎng)老模式歷經(jīng)了院舍機(jī)構(gòu)照顧的萌芽期-社區(qū)照顧為主的改革期-社區(qū)整合照顧的成熟期的轉(zhuǎn)變過程。

1.1 產(chǎn)生與發(fā)展

1948年英國頒布的《國民健康服務(wù)》（National Health Service，NHS）標(biāo)志著英國健康服務(wù)體系的建立。1990年通過的《國家衛(wèi)生服務(wù)和社區(qū)照護(hù)法》（National Health Service and Community Care Act，NHSCCA）提出在提供衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上融入社會(huì)照護(hù)，并鼓勵(lì)當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)服務(wù)組織作為服務(wù)的提供者參與其中。2001年通過的《健康和社會(huì)服務(wù)（社區(qū)衛(wèi)生和標(biāo)準(zhǔn)）》更加強(qiáng)調(diào)老年人的服務(wù)自主選擇權(quán)利以及效率等問題。同年頒布的《老年人國家健康服務(wù)框架》（National Service Framework for Older People，NSF），要求加快構(gòu)建老年人綜合性醫(yī)療服務(wù)和社會(huì)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系;2013年英國以《確保醫(yī)療健康與社會(huì)照料服務(wù)共同工作》為指導(dǎo)，推進(jìn)實(shí)現(xiàn)由傳統(tǒng)健康服務(wù)體系向整合型健康和社會(huì)服務(wù)（Health and Social Care，HSC）的升級，整合式社區(qū)照顧模式的政策背景日趨完善與成熟[2]。

1.2 服務(wù)內(nèi)容

整合式社區(qū)照顧強(qiáng)調(diào)兼顧正式照顧和非正式照顧。正式照顧是指由政府及其他社會(huì)組織提供服務(wù)，其內(nèi)容包括健康照顧與生活照顧兩類。非正式照顧通常是指老年人的親屬、照料者以及鄰居進(jìn)行服務(wù)，強(qiáng)調(diào)非正式照顧資源的培育。

1.3 服務(wù)主體

提供服務(wù)的部門包括公共部門、志愿部門和私營部門。自1997年社會(huì)服務(wù)部門決定建立健康和社會(huì)照顧的團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員包括社會(huì)工作者、社會(huì)工作者助手、職業(yè)治療師與助手以及地方的護(hù)士和志愿者。團(tuán)隊(duì)中強(qiáng)調(diào)“個(gè)案經(jīng)理人”的重要性，掌管資金的分配，區(qū)分需要免費(fèi)照顧和付費(fèi)照顧的人群，工作人員的監(jiān)督[3]。

1.4 籌資方式

英國作為典型的福利國家，政府依然是立法、設(shè)計(jì)、管理、監(jiān)督的主要執(zhí)行者。健康照顧服務(wù)由中央健康部門全額撥款，而日常生活照顧服務(wù)則由地方政府通過購買社會(huì)組織服務(wù)的方式進(jìn)行。政府基于契約關(guān)系對服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督，在服務(wù)人員的配備、服務(wù)的提供、服務(wù)價(jià)格以及設(shè)備設(shè)施等方面進(jìn)行定期檢查。

2 美國

美國的社區(qū)養(yǎng)老模式為老年人及其家庭提供定期的協(xié)助和支持以滿足客戶在社區(qū)的環(huán)境中生活。根據(jù)居住地點(diǎn)可以將美國的社區(qū)養(yǎng)老模式分為居家護(hù)理和社區(qū)護(hù)理。居家護(hù)理是指老年人在家中可以享受照護(hù)服務(wù)，老年人全包護(hù)理項(xiàng)目（Programs of All-Inclusive Care for the Elderly，以下簡稱PACE）以及成人日間服務(wù)中心（（Adult day service，ADS）centers）是典型的居家護(hù)理項(xiàng)目。社區(qū)護(hù)理是老年人居住在護(hù)理社區(qū)中接受照護(hù)服務(wù)[4]。

2.1 產(chǎn)生與發(fā)展

1960年代美國進(jìn)入老齡化社會(huì)，為減輕專業(yè)醫(yī)療型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的財(cái)政負(fù)擔(dān)以及滿足老年人在地養(yǎng)老需求，各州政府一直探索符合自身的社區(qū)養(yǎng)老模式。1968年聯(lián)邦政府通過了《住房和城市發(fā)展法》促進(jìn)了養(yǎng)老社區(qū)的建設(shè)工作;1987年聯(lián)邦政府又通過了《養(yǎng)老院改革法案》，提高了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)[5]。

2.2 服務(wù)內(nèi)容

PACE為老年人提供醫(yī)療、康復(fù)以及社會(huì)性服務(wù)三類服務(wù)。成人日間服務(wù)中心主要提供健康護(hù)理和社會(huì)工作服務(wù)。根據(jù)服務(wù)對象不同，社區(qū)護(hù)理的類型包括為能夠自理老年人提供精神娛樂服務(wù)的生活自理型養(yǎng)老社區(qū)、為無法獨(dú)立生活但不需特殊醫(yī)療護(hù)理的老年人提供生活照顧的生活協(xié)助型養(yǎng)老社區(qū)、針對某些功能受損的老年人提供護(hù)理服務(wù)的成人寄養(yǎng)護(hù)理社區(qū)以及針對退伍軍人的醫(yī)療寄養(yǎng)家庭式護(hù)理社區(qū)。

2.3 服務(wù)主體

PACE擁有一個(gè)由醫(yī)療保健人員和其他方面的專業(yè)人員組成的跨學(xué)科服務(wù)的團(tuán)隊(duì)，包括醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工、營養(yǎng)師、康復(fù)師、理療師、社會(huì)工作者等。生活自理型養(yǎng)老社區(qū)內(nèi)配備完善的管理團(tuán)隊(duì)，管理人員密切關(guān)注社區(qū)居民的生活狀況。醫(yī)療寄養(yǎng)家庭式護(hù)理社區(qū)服務(wù)的提供則是由醫(yī)生、護(hù)士、社會(huì)工作者、營養(yǎng)師、藥劑師和康復(fù)師等專業(yè)人員組成的團(tuán)隊(duì)[6]。

2.4 籌資模式

美國老年人社區(qū)照顧的資金來源包括個(gè)人自付費(fèi)用、醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）、醫(yī)療補(bǔ)助（Medicaid）、長期護(hù)理保險(xiǎn)以及其他公共資源。Medicare由聯(lián)邦政府提供資金。Medicaid的經(jīng)費(fèi)由聯(lián)邦和州共同分擔(dān)，各個(gè)州可自行決定服務(wù)的范圍。Medicaid是最大的長期護(hù)理的支付者，占國家在長期護(hù)理方面的支出一半以上，其次是個(gè)人給付。PACE的經(jīng)費(fèi)來源主要是Medicare和 Medicaid，成人日間服務(wù)中心的資金大部分來源于Medicaid和退伍軍人事務(wù)部，小部分來自個(gè)人給付;生活自理型養(yǎng)老社區(qū)的資金主要來源是個(gè)人給付。

3 日本

日本的介護(hù)服務(wù)模式是一種基于強(qiáng)制性長期護(hù)理保險(xiǎn)對65歲及以上的老年人提供專門照護(hù)的服務(wù)模式。

3.1 產(chǎn)生與發(fā)展

日本在20世紀(jì)70年代為老年人提供免費(fèi)的醫(yī)療福利。1982年實(shí)施《老人保健法》，把介護(hù)服務(wù)從醫(yī)療保險(xiǎn)中剝離，以減輕政府的財(cái)政壓力。1989年政府提出“黃金計(jì)劃”（《老年人保健福祉推進(jìn)十年戰(zhàn)略》）通過日間服務(wù)、家庭護(hù)工和暫托護(hù)理等來突出家庭護(hù)理。1994年的“新黃金計(jì)劃”（《新老年人保健福祉推進(jìn)十年計(jì)劃》）進(jìn)一步加強(qiáng)了長期護(hù)理的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。2000年正式實(shí)施《長期護(hù)理保險(xiǎn)法》，即《介護(hù)保險(xiǎn)法》。隨后日本政府先后四次修訂《介護(hù)保險(xiǎn)法》，對介護(hù)的認(rèn)證等級、介護(hù)報(bào)酬、介護(hù)內(nèi)容以及范圍做了更加詳細(xì)的介紹與修改[7]。

3.2 服務(wù)內(nèi)容

按照服務(wù)類型劃分，介護(hù)服務(wù)可分為居家型和社區(qū)型兩類，居家型服務(wù)主要提供用餐、洗澡、康復(fù)指導(dǎo)、居家療養(yǎng)管理、定期提供健康檢查和提出療養(yǎng)照顧建議等服務(wù);社區(qū)型是讓老年居民能夠在生活習(xí)慣的社區(qū)享受日間照料、夜宿及居家服務(wù)等三類服務(wù)。

3.3 服務(wù)主體

介護(hù)士是介護(hù)服務(wù)主要提供者，一般包括通勤介護(hù)、訪問介護(hù)、居家介護(hù)等多種類型。介護(hù)士負(fù)責(zé)對老年人及其照顧者評估需求、制定計(jì)劃、協(xié)調(diào)關(guān)系與資源、管理照護(hù)團(tuán)隊(duì)等[8]。

3.4 籌資模式

介護(hù)服務(wù)的主要資金來源是保險(xiǎn)費(fèi)和稅金，各占50%，該費(fèi)用主要由各級財(cái)政部門和用人單位承擔(dān)。

4 澳大利亞

20世紀(jì)80年代后期，澳大利亞的養(yǎng)老服務(wù)中心由機(jī)構(gòu)養(yǎng)老轉(zhuǎn)向家庭和社區(qū)養(yǎng)老，并逐漸擴(kuò)大了非政府組織參與老年人養(yǎng)老的力度。

4.1 產(chǎn)生與發(fā)展

為應(yīng)對機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的政府財(cái)政壓力以及減弱用戶對護(hù)理院的依賴，1984年開始實(shí)施的居家和社區(qū)護(hù)理計(jì)劃（Home and Community Care Program，HACC）以案例管理的形式為老年人在社區(qū)中提供綜合性服務(wù)，隨后陸續(xù)實(shí)施了社區(qū)選擇計(jì)劃（Community Options Program，COPs）、社區(qū)老年人護(hù)理包（Community Aged Care Packages，CACPs）、老年居家服務(wù)擴(kuò)展計(jì)劃（Extended Aged Care at Home，EACH）以及為患有癡呆癥的老年人在家中提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)計(jì)劃;2001年退伍軍人家庭護(hù)理計(jì)劃為退伍軍人提供社區(qū)護(hù)理服務(wù);2005年的過渡期護(hù)理計(jì)劃則是針對從醫(yī)院轉(zhuǎn)入社區(qū)的老年人提供的一種短期支持和管理的過渡性服務(wù)。目前，家庭和社區(qū)養(yǎng)老的計(jì)劃涵蓋了多種類型服務(wù)對象和服務(wù)種類[9]。

4.2 服務(wù)內(nèi)容

HACC以直接或間接的形式為服務(wù)對象提供全面的護(hù)理和支持，包括家政、個(gè)人護(hù)理、護(hù)理保健、交通、房屋裝修以及為老年人家屬及照顧者提供的喘息服務(wù)和宣傳。COPs為老年人提供家庭協(xié)助、個(gè)人護(hù)理、供餐、喘息、社會(huì)支持以及其他服務(wù)。CACPs每周為老年人提供約14個(gè)小時(shí)的護(hù)理服務(wù)。EACH為有需要的老年人提供比CACPs更復(fù)雜和密集的家庭護(hù)理以保證可以在家中得到照護(hù)，服務(wù)內(nèi)容涵蓋護(hù)理醫(yī)療和家庭服務(wù)兩個(gè)部分。過渡期護(hù)理計(jì)劃以個(gè)案管理的形式幫助老年人在老年護(hù)理院與社區(qū)轉(zhuǎn)換的過渡期進(jìn)行協(xié)調(diào)服務(wù)，周期為12周，提供理療、專業(yè)治療、社會(huì)工作以及護(hù)理支持等服務(wù)。

4.3 服務(wù)主體

老年護(hù)理評估小組評估客戶的護(hù)理需求，取得資格的護(hù)士為老年人提供專業(yè)的護(hù)理，并持續(xù)評估客戶的狀態(tài)以保證服務(wù)能夠滿足老年人的需求。此外，志愿者在服務(wù)中也起到了重要的作用。

4.4 籌資模式

澳大利亞養(yǎng)老服務(wù)體系的資金來源主要由政府撥款、用戶付費(fèi)和服務(wù)機(jī)構(gòu)自籌資金三部分構(gòu)成，政府是主要的出資者。

5 啟示

5.1 完善法律體系

參照發(fā)達(dá)國家社區(qū)居家養(yǎng)老的成功案例，政府推動(dòng)仍然是起到主導(dǎo)作用，因此我國應(yīng)結(jié)合自身實(shí)際情況，進(jìn)一步在服務(wù)對象的評估、服務(wù)主體的資質(zhì)與責(zé)任、服務(wù)內(nèi)容的選擇與提供和資金來源等方面加強(qiáng)相關(guān)的法律建設(shè)。

5.2 大力發(fā)展社區(qū)養(yǎng)老模式

國外居家養(yǎng)老模式充分發(fā)揮了社區(qū)服務(wù)中心與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的作用，我國受“家本位”和“安土重遷”的傳統(tǒng)思想的影響，更應(yīng)加強(qiáng)社區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，引進(jìn)醫(yī)療資源，發(fā)展居家和社區(qū)養(yǎng)老模式。這樣既可以減輕大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的壓力，同時(shí)可以讓老年人在不離家的前提下滿足自身的需求。

5.3 促進(jìn)服務(wù)主體多元化

結(jié)合其他國家的成功案例，多主體的參與模式與團(tuán)隊(duì)協(xié)作的分工模式值得我們借鑒。首先，政府部門應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用，從自身職能出發(fā)，保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)服務(wù)的順利開展，同時(shí)鼓勵(lì)其他社會(huì)組織和志愿部門參與老年人的服務(wù)行業(yè)中。組建醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師、社會(huì)工作者、志愿者等角色組成的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，以個(gè)案管理的形式為老年人及照料者提供適切的服務(wù)，不僅可以節(jié)約人力資源，并能最大程度地滿足老年人的需求。

5.4 促使服務(wù)內(nèi)容精細(xì)化

發(fā)達(dá)國家的嚴(yán)老服務(wù)體系十分健全，我國也應(yīng)建立完備的服務(wù)等級體系。標(biāo)準(zhǔn)化評估老年人的身體-心理以及社會(huì)需求，將老年人的切身需求與服務(wù)等級相匹配，保障服務(wù)的契合性，并為老年人的家屬及照料者提供支持、鏈接資源等一系列專業(yè)服務(wù)。重點(diǎn)關(guān)注特殊老人的醫(yī)養(yǎng)需求，對患有精神疾病、殘疾老人以及獨(dú)居老人給予特殊關(guān)懷。

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（責(zé)編：陳靜姝）