張永偉

邳州東大醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇邳州 221300

高血壓性腦出血為臨床常見多發(fā)性疾病，在高血壓諸多并發(fā)癥，是較為嚴(yán)重的一種。該病發(fā)生機制是顱內(nèi)小動脈出現(xiàn)硬化，造成血壓水平升高，引起血管破裂，從而出現(xiàn)高血壓性腦出血，高血壓性腦出血的危害性大，病死率高[1]。臨床發(fā)現(xiàn)，基底節(jié)區(qū)是高血壓性腦出血的主要病灶部位，基底節(jié)區(qū)為大腦中心灰心核團，是重要的功能區(qū)，位置深，若未及時干預(yù)治療，患者致殘、致死率較高[2]。高血壓基底節(jié)區(qū)出血好發(fā)于老年患者，患者體質(zhì)脆弱、免疫力低下，若予開顱手術(shù)治療，創(chuàng)傷大，容易損傷患者的腦組織，且并發(fā)癥多，預(yù)后差[3]。因此，選擇高效安全的治療方式對促進(jìn)患者早日康復(fù)、改善預(yù)后等具有明確效果[4]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)術(shù)式在臨床廣泛使用，因其具有微創(chuàng)、高療效等優(yōu)勢，其治療效果十分明確[5]。對此，該研究方便選擇該院2019年1月—2021年7月收治的高血壓基底節(jié)區(qū)出血患者40例，分組予以傳統(tǒng)大骨瓣開顱手術(shù)治療、小骨窗外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療，分析其療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取40例高血壓基底節(jié)區(qū)出血患者按照隨機分配法分為參照組、研究組，各20例。參照組：男11例，女9例。年齡42～73歲，平均（63.29±2.17）歲；病程2～24 h，平均（10.98±1.26）h；術(shù)前GCS評分6～12分，平均（9.12±1.23）分；出血量30～60 mL，平均（44.69±2.16）mL。研究組：男10例，女10例；年齡40～75歲，平均（63.68±2.23）歲；病程2～25 h，平均（11.06±1.31）h；術(shù)前GCS評分6～13分，平均（9.24±1.18）分；出血量30～65 mL，平均（45.12±2.25）mL。兩組組間資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合高血壓基底節(jié)區(qū)出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合手術(shù)指征；患者、家屬自愿參與，有研究知情權(quán)；該研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會審批通過。

排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；因血管畸形等其他因素引起的腦出血；肝腎功能異常。

1.2 方法

于手術(shù)開展前，均予以常規(guī)處理，包括：降顱壓（甘露醇）、維持血壓穩(wěn)定、維持呼吸道順暢、糾正水電解質(zhì)紊亂狀態(tài)等。在此基礎(chǔ)上，兩組患者均接受手術(shù)治療，參照組接受傳統(tǒng)大骨瓣開顱手術(shù)，研究組接受小骨窗外側(cè)裂入路顯微手術(shù)。

①傳統(tǒng)大骨瓣開顱手術(shù)治療。麻醉：氣管插管+靜脈復(fù)合麻醉；定位方式：CT掃描，確定最大血腫層面，患側(cè)額前部（耳前發(fā)際內(nèi)向顳部擴大）作一切口（10～15 cm），切開頭皮各層，去除顱骨，腦組織切開，規(guī)避腦表血管，直達(dá)血腫腔，清除血腫，電凝止血，止血紗貼附腔壁，殘腔常規(guī)留置引流管。

②小骨窗外側(cè)裂入路顯微手術(shù)。麻醉：氣管插管+靜脈復(fù)合麻醉；體位：仰臥位。作一斜切口（5 cm），位置在外側(cè)裂顱骨投影線（前-后）。鉆骨口一個在顱骨上，骨窗銑開（銑刀），十字切開硬腦膜。顯微鏡下，打開蛛網(wǎng)膜（側(cè)裂池），釋放腦脊液，行解剖，入口長2.0 cm，將側(cè)裂區(qū)的血管分開并實施保護處理，牽引器牽開，作一切口于島葉表面大腦中動脈分支間無血管區(qū)，深入至血腫腔。吸除凝血塊，使用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下清除血腫兩極明顯靠前或靠后而鏡下直視不能到達(dá)的地方。對于粘結(jié)緊密凝血塊無需強行清除，活動性出血處予以電凝止血。血腫清除后留置引流管。予硬膜縫合處理，還納骨瓣，處理顳肌，并縫合頭皮。手術(shù)結(jié)束后，實施重癥監(jiān)護，維持患者血壓、顱內(nèi)壓穩(wěn)定，避免應(yīng)激性潰瘍、感染，維系內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，同時予以患者使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物。術(shù)后CT掃描、復(fù)查，掌握治療效果。

1.3 觀察指標(biāo)

①治療效果：根據(jù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及日常生活活動能力等進(jìn)行判斷，其中顯效：術(shù)后CT復(fù)查，血腫清除，患者無并發(fā)癥，且日常生活無限制；有效：術(shù)后CT復(fù)查，血腫清除＞70%，患者有部分并發(fā)癥出現(xiàn)，日常生活輕微受限；無效：術(shù)后患者有明顯并發(fā)癥，日常生活嚴(yán)重受限?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

②手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間以及血腫清除率。

③患者術(shù)后功能恢復(fù)情況：于術(shù)后3個月后，對患者日常生活能力使用ADL量表評定，共有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ5個等級，Ⅰ級：無輔助情況下可生活自理；Ⅱ級：日常生活能力部分恢復(fù)；Ⅲ級：日常生活能力受限，需有他人協(xié)助完成；Ⅳ級：意識清晰，生活難以自理，需要臥床休息；Ⅴ級：患者處于植物生存狀態(tài)。

④并發(fā)癥：記錄兩組患者深靜脈血栓、獲得性肺炎與消化道出血的發(fā)生例數(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率=（深靜脈血栓例數(shù)+獲得性肺炎例數(shù)+消化道出血例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

⑤復(fù)發(fā)情況：對兩組患者進(jìn)行連續(xù)1年的隨訪調(diào)查，記錄兩組患者高血壓基底節(jié)區(qū)出血的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果對比

研究組治療有效率為95.00%，高于參照組的65.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果對比[n(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

研究組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（±s）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（±s）

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2.3 兩組患者術(shù)后功能恢復(fù)情況比較

研究組術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后功能恢復(fù)情況對比[n(%)]

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，低于參照組的40.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

2.5 兩組患者復(fù)發(fā)情況比較

研究組復(fù)發(fā)率為0.00%，低于參照組的30.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者復(fù)發(fā)情況對比[n(%)]

3 討論

高血壓性腦出血為常見高發(fā)性疾病，多見于中老年人群，以基底節(jié)區(qū)為常見出血部位，有發(fā)病急驟、進(jìn)展迅速、致殘及致死率高等特點，可對患者生命安全造成巨大影響[6-7]。因為腦出血的出現(xiàn)，顱內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)變化，在顱內(nèi)就會出現(xiàn)血腫，憑借占位作用，誘發(fā)周圍腦組織變性壞死，使得患者的顱內(nèi)壓提高，更有甚者出現(xiàn)腦疝[8]。與此同時，積血被分解以后，會釋放大量的多種神經(jīng)毒素，導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷[9]。既往臨床對高血壓性腦出血治療中，主要采取開顱手術(shù)治療，但術(shù)后存有較高的并發(fā)癥，且創(chuàng)傷性較大，多數(shù)患者較難積極配合[10]，因此，選取一種安全性高、血腫清除效果明確的治療方式，成為臨床研究的焦點與重點[11]。近年來，隨醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，微創(chuàng)術(shù)式的廣泛運用，顯微手術(shù)和微創(chuàng)技術(shù)在臨床廣泛使用?；颊咴诮邮苁中g(shù)治療前，可先經(jīng)影像學(xué)技術(shù)（CT、MRI等），確定顱內(nèi)血腫位置[12]。此外，在手術(shù)期間，使用顯微手術(shù)器械和顯微鏡，能為其外科治療提供有效參考。

該次研究結(jié)果顯示，對患者手術(shù)治療中應(yīng)用小骨窗外側(cè)裂入路顯微手術(shù)，經(jīng)術(shù)后各項指標(biāo)比較發(fā)現(xiàn)，治療效果顯著提升。相比于傳統(tǒng)大骨瓣開顱手術(shù)治療，使用小骨窗外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療，能使血腫部位充分暴露，且定位準(zhǔn)確，創(chuàng)傷性小，術(shù)中出血量少[13-14]。研究組治療總有效率為95.00%，高于參照組的65.00%（P＜0.05），復(fù)發(fā)率為0.00%，低于參照組的30.00%（P＜0.05），說明相比于傳統(tǒng)大骨瓣開顱手術(shù)治療效果，使用小骨窗外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療效果更為突出[15]。小骨窗外側(cè)裂入路顯微手術(shù)，入路最佳，能快速將血腫清除，且能使血腫充分暴露，并且止血效果確切，因利用腦組織解剖自然腔道（外側(cè)裂），對患者腦組織的損傷較輕。小骨窗外側(cè)裂入路顯微手術(shù)還具有操作簡單、微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，有助于患者顱內(nèi)壓的提高[16]。此外在其術(shù)后，無需行顱骨修補，可最大限度保護正常腦組織。另外，研究組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間分別為（1.76±0.26）h、（40.29±5.91）mL、（16.07±2.95）d，均短于參照組的（3.23±1.02）h、（102.68±5.28）mL、（26.28±5.23）d，研究組血腫清除率高于參照組（P＜0.05）。說明使用小骨窗外側(cè)裂入路顯微手術(shù)，能充分暴露手術(shù)術(shù)野，故不易出現(xiàn)止血無效、腦組織過度牽拉等情況。小骨窗外側(cè)裂入路顯微手術(shù)，切口小，操作簡便，術(shù)中無需過度牽拉腦組織，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，縮短患者住院時間[17]。同時，因為小骨窗外側(cè)裂入路顯微手術(shù)的術(shù)野較為清晰，故能對患者腦部出血情況予以觀察和了解，止血效果明確。除此外之外，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，低于參照組的40.00%（P＜0.05），這與趙富珍等[18]的研究結(jié)果相似，其研究顯示：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（4.00%）與對照組（24.00%）相比較低(χ2=4.152，P＜0.05)。說明小骨窗外側(cè)裂入路顯微手術(shù)能彌補傳統(tǒng)手術(shù)治療的創(chuàng)傷大的不足，進(jìn)而能降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，有助患者早日康復(fù)。

綜上所述，對高血壓基底節(jié)區(qū)出血患者，予小骨窗外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療，療效顯著，能縮短手術(shù)治療，提高血腫清除率，且并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率低，安全性高，有助于患者機體的康復(fù)。