楊磊，梁歡，王思嘉，官占江，孟憲國

1.黑龍江省齊齊哈爾市醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，黑龍江齊齊哈爾 161000；2.黑龍江省齊齊哈爾市醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院泌尿外科,黑龍江齊齊哈爾 161000；3.黑龍江省齊齊哈爾市醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院人事科，黑龍江齊齊哈爾 161000

急診醫(yī)學(xué)是高風(fēng)險、需要作出快速判斷的專業(yè)，精準(zhǔn)的實際操作和病例分析能力是急診醫(yī)生保證患者安全的必要條件[1]。隨著醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的需求，學(xué)生在實際學(xué)習(xí)當(dāng)中動手操作的機會越來越少，但教學(xué)大綱對醫(yī)學(xué)生臨床技能的要求并沒有降低，這就對臨床教學(xué)提出了更高的要求。選擇一種適合急診醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式，是從事急診教學(xué)工作者的重要研究課題。隨著患者對醫(yī)療錯誤意識的增強，對“看一，做一，教一”的百年實踐提出了質(zhì)疑[2]。傳統(tǒng)的住院醫(yī)師和學(xué)生利用講座和床邊教學(xué)的教育方法已經(jīng)不再能滿足急診醫(yī)學(xué)教學(xué)的需要，尤其是在心臟急癥和心臟驟停兩個重要領(lǐng)域[3]。由于急診臨床技能培訓(xùn)不可能在真正的患者身上進行，從而一定程度上限制了學(xué)生的臨床技能的培訓(xùn)。醫(yī)學(xué)模擬作為一種教育工具逐漸走入人們的視野，學(xué)生能在受控且安全的環(huán)境中，遠離床邊實踐患者診療，并有機會踐行深思熟慮的實踐和自我反思的教育原則，極大程度上為急診醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量提供了保證。

心臟驟停是急診院前急救中最為常見的危急重癥之一。因此，心臟驟停模擬教學(xué)法的出現(xiàn)在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中具有重要意義，它利用技術(shù)手段模擬心臟驟停，以及在其發(fā)生后的救援過程中所遇到的多種緊急事件發(fā)生的情境，指導(dǎo)學(xué)生對急危重癥患者進行施救，以達到熟練掌握急診流程能力的目的，相較于傳統(tǒng)教學(xué)方式，心臟驟停模擬教學(xué)法在急診醫(yī)學(xué)概念及技能教學(xué)中有顯著優(yōu)越性[1]。

該文旨在探索在臨床急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中運用心跳驟停模擬的方法，進一步提高教學(xué)水平和質(zhì)量，并使學(xué)生具有正確的臨床思維和應(yīng)對心臟驟停發(fā)生的能力，選擇2017級醫(yī)學(xué)系全日制臨床本科學(xué)生50名為研究對象。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取自愿報名的方式，選取齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科臨床授課的2017級醫(yī)學(xué)系全日制臨床本科學(xué)生50名為研究對象，年齡為22～23歲，隨機分為兩組，兩組學(xué)生性別、年齡、學(xué)歷、授課時間等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

對照組采用傳統(tǒng)的臨床教學(xué)授課方法，由科室?guī)Ы汤蠋熃Y(jié)合課件、音頻、視頻、掛圖等進行見習(xí)授課，教學(xué)內(nèi)容按全日制教學(xué)大綱完成。研究組采用傳統(tǒng)授課聯(lián)合ST模擬教具法，按照教學(xué)大綱的要求，由任教老師在傳統(tǒng)教學(xué)方法基礎(chǔ)上，結(jié)合ST模擬教具，并嚴(yán)格按照臨床教學(xué)的要求對學(xué)生進行見習(xí)授課，設(shè)定教學(xué)目標(biāo)和擬定授課范圍，保證兩組的教學(xué)時間一致，并且為了排除其他外在因素的干擾兩組學(xué)生均由同一教師組任教，教學(xué)課時、環(huán)境和考試內(nèi)容均相同。

采用考試成績比較方法及調(diào)查問卷方法，進行兩組間的教學(xué)成果比較分析，評價兩組教學(xué)效果的差異。數(shù)據(jù)的提取與評價由兩名與該研究無關(guān)的數(shù)據(jù)處理人員獨立進行，二者如有意見分歧，由第三方協(xié)助裁定。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 考試設(shè)計 采用統(tǒng)一命題，閉卷的方式，考試內(nèi)容分為筆試與實操。教學(xué)期中與結(jié)束分別各進行一次筆試考試，共計兩次，測試內(nèi)容遵照教學(xué)大綱，題型為客觀選擇題、判斷題和簡答題，滿分100分，考試時間90 min，記錄成績。在教學(xué)完全結(jié)束時，進行實操考試，由急診科臨床帶教導(dǎo)師嚴(yán)格按國際CPR指南操作考核評分表對學(xué)生操作逐一打分，滿分100分，考核時間30 min，記錄兩組學(xué)生操作成績，以考核學(xué)生的實際救援能力。最終匯總成績，筆試考試占20%，實操考試占80%。

1.3.2 問卷設(shè)計 為了解學(xué)生對該次教學(xué)課程的意見反饋，采用不記名問卷方式調(diào)查，當(dāng)場填寫當(dāng)場收回。主要內(nèi)容包括該次教學(xué)對學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的激發(fā)、理論知識的掌握、臨床思維的培養(yǎng)、臨床能力的提高、病例分析思路的開闊。總體滿意度方面，針對每一項具體內(nèi)容設(shè)定5個選項：分別為非常滿意4分、滿意3分、比較滿意2分、一般滿意1分，不滿意0分，得分相加表示最終滿意度。共發(fā)放問卷50份，回收有效問卷50份，問卷有效率100.00%[4-6]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟學(xué)件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.5 檢索方法

計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方和Web of Science等數(shù)據(jù)庫，檢索時限均為建庫至2021年3月，檢索關(guān)鍵詞為“心臟驟停模擬”“急診醫(yī)學(xué)”等。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生成績結(jié)果比較

第一次筆試識成績研究組高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而在第二次筆試和實操技能得分上，研究組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)生考試成績比較[（±s），分]

表1 兩組學(xué)生考試成績比較[（±s），分]

組別第一次筆試成績第二次筆試成績 實操成績對照組（n=25）研究組（n=25）t值P值74.24±3.24 75.56±3.42 1.401＞0.05 76.36±2.94 88.80±3.15 14.433＜0.001 82.56±3.14 90.28±3.64 8.040＜0.001

2.2 兩組學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果比較

兩組學(xué)生對心臟驟停模擬教學(xué)的反饋問卷調(diào)查結(jié)果顯示，研究組對學(xué)習(xí)興趣的激發(fā)、理論知識的掌握、臨床思維的培養(yǎng)、臨床能力的提高、總體滿意度方面高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。該研究說明傳統(tǒng)授課聯(lián)合ST模擬教具的教學(xué)模式中，實習(xí)生為學(xué)習(xí)主體，教師僅起到引導(dǎo)作用，通過模擬臨床環(huán)境，利于幫助實習(xí)生形成臨床思維，充分調(diào)動起實習(xí)生主動性與積極性。

表2 兩組學(xué)生對心臟驟停模擬教學(xué)的評價反饋結(jié)果比較[（±s），分]

表2 兩組學(xué)生對心臟驟停模擬教學(xué)的評價反饋結(jié)果比較[（±s），分]

組別學(xué)習(xí)興趣理論知識臨床思維臨床能力 總體滿意度對照組（n=25）研究組（n=25）t值P值1.84±0.75 3.32±0.69 7.280＜0.001 1.36±0.95 3.32±0.56 8.885＜0.001 2.08±0.57 3.32±0.63 7.307＜0.001 1.80±0.87 3.52±0.59 8.225＜0.001 1.72±0.89 3.56±0.58 8.642＜0.001

3 討論

近年來，關(guān)于醫(yī)學(xué)模擬的研究越來越多的引起人們的關(guān)注，1960年開發(fā)的Resusci-Annie是醫(yī)學(xué)模擬[7]的最早形式，這個部分任務(wù)模擬器是根據(jù)對基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇（CPR）訓(xùn)練的現(xiàn)實模型的需要而開發(fā)的，目前在國際上被用于基本生命支持和ACLS培訓(xùn)。情景模擬教學(xué)的方法是以仿真模擬器為基礎(chǔ)，模擬真實的搶救場景，學(xué)生分飾不同角色，親身體驗搶救全過程，帶教老師在旁做指導(dǎo)與總結(jié)，從該過程中獲得知識與提高臨床技能[8]。1968年，研究人員開始開發(fā)一種心臟病患者模擬器（CPS），目前的CPS能夠重現(xiàn)30種疾病。1981年一項涉及5所醫(yī)學(xué)院208名醫(yī)科學(xué)生的多中心研究表明，在第4年的心臟科實習(xí)期間使用CPS，學(xué)生的實際操作和病例分析能力均有顯著提高[9]。在另一項關(guān)于心臟模擬教學(xué)的研究中，在實習(xí)期間一半的學(xué)生接受常規(guī)的床邊教學(xué)，另一半學(xué)生同時接受常規(guī)教學(xué)和CPS。輪崗后，CPS組在測試臨床技能和知識的考試中得分顯著提高，在使用CPS培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員時也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果[10-11]。醫(yī)學(xué)模擬也可以用于心臟急診的訓(xùn)練。相關(guān)學(xué)者對二年級內(nèi)科住院醫(yī)師進行了回顧性評估，隨機分配接受基于醫(yī)學(xué)模擬的教學(xué)和常規(guī)的心臟驟停臨床教學(xué)，結(jié)果顯示模擬訓(xùn)練的住院醫(yī)生比非模擬訓(xùn)練的住院醫(yī)生完成ACLS方案的可能性高7倍[12]，以模擬器為基礎(chǔ)的教育大大提高了心臟驟停小組提供的護理質(zhì)量。有學(xué)者在一項關(guān)于在急診教學(xué)中應(yīng)用PBL教學(xué)法效果的Meta分析中描述[13]，該種教學(xué)方法應(yīng)用于急診教學(xué)中，無論是在理論成績提高上還是在技能操作方面的提升都比傳統(tǒng)的教學(xué)方法優(yōu)異性強，并且在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、臨床思維以及溝通方面均有所提高。

該研究說明傳統(tǒng)授課聯(lián)合ST模擬教具方法有助于提高理論成績，互動環(huán)境時，學(xué)生學(xué)習(xí)速度更快，對知識的記憶力也更強，對知識的掌握熟練程度更高，同時也表明現(xiàn)代模擬器不僅僅是生命維持訓(xùn)練的強大工具，它的觸覺反饋以及診斷和治療提示也有助于學(xué)生實際動手操作能力的提升。

醫(yī)學(xué)模型模擬器在這心臟急癥與心臟驟停方面的應(yīng)用越來越多[14-16]，學(xué)生通過模擬急診醫(yī)學(xué)的教學(xué)訓(xùn)練后，能熟練掌握急診患者的診療程序，避免診療差錯。同樣急診科患者在接受診治的過程中能夠感受到學(xué)生是否曾接受模擬教學(xué)訓(xùn)練，并愿意接受受過模擬訓(xùn)練的學(xué)生對自己實施診療[3]。該研究顯示大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為采用傳統(tǒng)授課聯(lián)合ST模擬教具的教學(xué)模式進行急診臨床技能培訓(xùn)優(yōu)于傳統(tǒng)授課方法。當(dāng)學(xué)生在傳統(tǒng)急診臨床技能培訓(xùn)課堂上，無法真切地認(rèn)識正常和異常的臨床指標(biāo)，而心臟驟停模擬教學(xué)給學(xué)生展示了不同誘因所致的多例心臟驟停情景，并對學(xué)生急診臨床操作做出相應(yīng)的臨床指標(biāo)反應(yīng)，更準(zhǔn)確地反映學(xué)生可能在臨床實踐中遇到的情況。該研究顯示大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為采用傳統(tǒng)授課聯(lián)合ST模擬教具的教學(xué)模式進行急診臨床技能培訓(xùn)，可以更有效地掌握臨床知識，提高自身對臨床異常指標(biāo)的識別以及臨床操作能力，同時也可以增強自己準(zhǔn)備搶救真正心臟驟?；颊叩淖孕判模蚨矚g傳統(tǒng)授課聯(lián)合ST模擬教具的教學(xué)模式進行急診臨床技能培訓(xùn)。心臟驟停模擬教學(xué)占據(jù)優(yōu)勢，可以強化急救流程及搶救理論知識的記憶，增加課堂氣氛，可以提高教師教學(xué)能力。

心臟病學(xué)中的模擬在未來具有極大的潛力，可以改善為心臟病患者提供的護理質(zhì)量。當(dāng)然，ST模擬教具的教學(xué)模式不能代替臨床實踐中真實患者的學(xué)習(xí)過程。但是為學(xué)生提供真實患者是不現(xiàn)實的，沒有可行性，而傳統(tǒng)授課聯(lián)合ST模擬教具的教學(xué)模式為學(xué)生構(gòu)建了臨床理論知識和臨床實踐的橋梁，給學(xué)生提供充分的準(zhǔn)備進入真實的急診醫(yī)學(xué)臨床實踐[17-18]。

ST模擬教具作為輔助工具對醫(yī)學(xué)生在安全的環(huán)境下進行急診搶救的早期臨床培訓(xùn)是非常有用的，它更有效地提高了醫(yī)學(xué)生的急診臨床技能。大多數(shù)醫(yī)學(xué)生也認(rèn)為采用傳統(tǒng)授課聯(lián)合ST模擬教具的教學(xué)模式進行急診醫(yī)學(xué)臨床技能培訓(xùn)優(yōu)于傳統(tǒng)授課。心臟驟停模擬的應(yīng)用對于習(xí)慣了傳統(tǒng)教學(xué)方式的教師提出了新挑戰(zhàn)，如何選擇合適的教學(xué)模擬器、如何設(shè)計教學(xué)方案、如何設(shè)計考試評價標(biāo)準(zhǔn)，對教師提出了更高的要求。在心臟驟停模擬教學(xué)的實際應(yīng)用中，其醫(yī)患溝通技巧和應(yīng)變能力仍需加強。

綜上所述，根據(jù)醫(yī)學(xué)教育改革的方向和現(xiàn)代醫(yī)師的培養(yǎng)目標(biāo)，心臟驟停模擬教學(xué)能夠較好地激發(fā)急診醫(yī)學(xué)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和熱情，對提高學(xué)生的綜合臨床素質(zhì)有一定幫助。該模式在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中得到學(xué)生認(rèn)可并取得了較好的教學(xué)效果，具有一定可行性，是一項新的創(chuàng)新和嘗試，還需要經(jīng)過不斷的實踐改進以更好地應(yīng)用。