張娜 張欣欣 孔悠然 段明 孫曉方 董冰子 王顏剛 趙蒙 袁鷹

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東 青島 266003)

近年來2型糖尿病(T2DM)患者的數(shù)量急劇增加[1]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，隨著T2DM患者年齡的增加，T2DM周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變和相關(guān)老年性疾病的患病率也在逐年升高[2]。肌少癥是一種與衰老密切相關(guān)的骨骼肌退行性疾病，目前發(fā)現(xiàn)在老年T2DM患者中肌少癥患病率明顯增高[3]，隨著年齡的增長T2DM患者較非T2DM患者更容易發(fā)生肌肉質(zhì)量、力量及功能的損傷[4-7]。骨質(zhì)疏松癥(OP)也是老年人群常見疾病之一，并且絕經(jīng)后的女性群體患病率顯著升高。T2DM患者在骨組織代謝過程中由于胰島素抵抗的原因，更易發(fā)生OP[8]。目前越來越多的研究結(jié)果表明，骨質(zhì)流失和肌量減少存在有一定的相關(guān)性，分析原因主要與患者體內(nèi)脂肪堆積、蛋白質(zhì)穩(wěn)態(tài)失衡、機(jī)體慢性炎癥以及激素水平失衡等[9]。本研究通過對老年女性T2DM患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討患者骨密度(BMD)與肌量變化的相關(guān)性，從而加強(qiáng)對T2DM患者OP與肌少癥關(guān)聯(lián)性的認(rèn)識，為在臨床中早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療提供理論基礎(chǔ)和數(shù)據(jù)支持。

1 對象與方法

回顧性分析2019年1—12月入住我院內(nèi)分泌科且年齡≥60歲的女性T2DM患者158例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②基線資料完整且無吸煙酗酒史的住院患者；③能夠自主完成步行試驗(yàn)及握力測定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓、嚴(yán)重缺血性心臟病及心律失常者；②嚴(yán)重肝功能異常者(轉(zhuǎn)氨酶高達(dá)正常值上限4～5倍)，或者自身免疫性肝炎者；③血清中感染性標(biāo)志物升高者；④有特殊藥物(糖皮質(zhì)激素、生長激素、甲狀腺激素)使用史者；⑤精神障礙者。依據(jù)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)》中OP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為BMD正常組(A組)44例，BMD減低組(B組)58例，骨質(zhì)疏松組(C組)56例。

收集所有患者的年齡、病程、BMI等一般資料。收集所有患者的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，包括患者空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、血肌酐、25羥維生素D3[25(OH)D3]、骨鈣素、甲狀旁腺激素(PTH)等的資料，同時(shí)收集患者胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(GNRI)等的資料。收集所有患者的骨骼和肌肉相關(guān)指標(biāo)，包括腰椎BMD T值、左股骨頸BMD T值、BMD最低T值、握力、步速、四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(ASMI)等的資料。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般臨床資料比較

3組患者的年齡、FBG、HOMA-IR及GNRI比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=6.992～8.724，F(xiàn)=8.894，P<0.05)，而3組患者的病程、BMI、HbA1c、TG、LDL-C及血肌酐比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。所有患者中BMD減低/OP合并肌少癥者33例(20.9%)。

表1 3組患者的一般臨床資料比較

2.2 3組患者骨骼及肌肉相關(guān)指標(biāo)比較

3組患者的肌量減少構(gòu)成比、腰椎BMD T值、左股骨頸BMD T值、BMD最低T值、ASMI比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=6.182～113.853,χ2=9.540,P<0.05)；3組患者的25(OH)D3、骨鈣素、PTH、握力及步速比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者骨骼及肌肉相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 多元線性回歸分析

以BMD最低T值為因變量，以年齡、FBG、HOMA-IR、GNRI、ASMI為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。分析結(jié)果顯示，年齡與BMD最低T值呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)性(β=-0.041，t=-2.834，P<0.05)，GNRI與BMD最低T值呈正相關(guān)(β=0.027，t=2.036，P<0.05)，ASMI與BMD最低T值呈正相關(guān)(β=0.377，t=3.715，P<0.05)，其中R2=0.20，調(diào)整后R2=0.17，F(xiàn)=7.623，P<0.05。見表3。

表3 BMD T值影響因素的多元線性回歸分析

3 討 論

肌少癥是一種與增齡相關(guān)的全身肌肉質(zhì)量、力量及功能進(jìn)行性減退性疾病，該病與患者發(fā)生身體殘疾、代謝障礙等不良事件增加相關(guān)[10]。BUSCEMI等[11]對意大利159例平均年齡(71±5)歲的老年女性進(jìn)行回顧性研究，隨訪94個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，低ASMI人群FBG受損/T2DM患病率高于正常ASMI人群，而且與BMI、體脂量、腰圍和習(xí)慣性脂肪攝入量無關(guān)系。OP是一種全身性慢性骨疾病，絕經(jīng)后老年女性群體中普遍存在，其臨床特征是骨量減少、骨組織微結(jié)構(gòu)破壞和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。T2DM患者OP發(fā)病率也較高，Meta分析結(jié)果顯示T2DM患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。老年人往往同時(shí)伴有骨質(zhì)流失與肌量減少，兩者互為危險(xiǎn)因素，也是導(dǎo)致老年人活動(dòng)受限或多種老年性疾病發(fā)生的主要因素。SJ?BLOM等[13]研究發(fā)現(xiàn)，患有肌少癥的女性骨折和跌倒的風(fēng)險(xiǎn)比無肌少癥的女性高出一倍以上。與年齡相關(guān)的BMD下降通常在絕經(jīng)以后的女性中加速，如果再伴有肌少癥的話，BMD下降可能會(huì)更加明顯[14]。

本研究結(jié)果顯示，隨著BMD T值的逐漸減低，患者肌量減少構(gòu)成比明顯增高。多元線性回歸分析結(jié)果表明BMD最低T值與ASMI呈正相關(guān)，與其他相關(guān)研究結(jié)果一致[15-18]。骨質(zhì)流失與肌量減少存在相關(guān)性的機(jī)制可能包括：①骨骼-肌肉系統(tǒng)之間的生物力學(xué)相互作用，附著于骨骼上的肌肉通過運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生機(jī)械刺激，維持骨骼健康所需張力。骨骼-肌肉系統(tǒng)會(huì)根據(jù)外界環(huán)境的壓力變化，如負(fù)重或不負(fù)重等情況，隨時(shí)調(diào)節(jié)自身的強(qiáng)度[19-21]。②骨骼-肌肉系統(tǒng)同時(shí)起源于間充質(zhì)干細(xì)胞(MSC)。研究發(fā)現(xiàn)在早期同卵雙生胎的四肢骨和肌肉間存在30%～45%的遺傳相關(guān)性[22]。骨骼-肌肉系統(tǒng)代謝受到包括組蛋白去乙?；负蚼icroRNAs在內(nèi)的表觀遺傳機(jī)制控制[23-24]。microRNAs在MSC向肌細(xì)胞、成骨細(xì)胞和脂肪細(xì)胞分化的Wnt信號通路調(diào)節(jié)中發(fā)揮關(guān)鍵作用[25]。③骨骼-肌肉系統(tǒng)的組織代謝存在交互作用，氨基酸的可用性既決定了肌肉中蛋白質(zhì)的使用率，也能通過合成膠原蛋白來促進(jìn)骨基質(zhì)形成[26]。隨著年齡的增長，骨骼-肌肉系統(tǒng)對膳食中蛋白質(zhì)和維生素D的利用能力下降，而分解代謝速度增加[27]。④骨骼-肌肉系統(tǒng)通過自分泌、旁分泌和內(nèi)分泌信號通路相互作用，現(xiàn)有研究已經(jīng)確定了在二者構(gòu)成單元中的多條信號通路。T2DM患者多存在胰島素抵抗，身體處于慢性炎癥狀態(tài)，特定激素的減低可導(dǎo)致IGF-1/PI3K/Akt通路激活障礙，進(jìn)一步導(dǎo)致骨質(zhì)流失和肌量減少[27-28]。本研究結(jié)果還顯示，年齡與BMD最低T值呈負(fù)相關(guān)，GNRI與BMD最低T值呈正相關(guān)。年齡與BMD的相關(guān)性與2018年中國OP的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果相符，我國50歲以上女性O(shè)P患病率為32.1%，65歲以上老年女性O(shè)P患病率為51.6%[29]。GNRI與骨密度的相關(guān)性也在最近的兩項(xiàng)臨床研究中得到證實(shí)，GNRI與BMD呈正相關(guān)[30-31]。

本研究結(jié)果顯示，158例患者中BMD減低/OP合并肌少癥的檢出率為20.9%，對OP同時(shí)伴有肌少癥的疾病，國際上命名為“Osteo-sarcopenia”，其定義為人體存在低BMD(BMD減低/OP)的同時(shí)伴有低肌肉質(zhì)量、力量和(或)功能下降(肌少癥)[27]。KIRK等[32]在一項(xiàng)2 353名社區(qū)居住成年人的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)60～64歲女性患此共病的概率約為20.3%，而≥75歲的老年女性患病率則可升高至48.3%，增齡、女性已成為此共病的眾多危險(xiǎn)因素之一。隨著人口的老齡化，此共病的患病率會(huì)在未來幾年到幾十年中大幅增加，不管是對個(gè)人還是對社會(huì)都產(chǎn)生重大負(fù)擔(dān)[33]，鑒于此我們更需加深對此共病的認(rèn)識與防范。

本研究也存在一定局限性，樣本量偏小，大多納入者處于強(qiáng)化降糖治療階段，可能存在選擇偏倚；另外觀察指標(biāo)不夠全面，如未收集患者初次月經(jīng)年齡、絕經(jīng)年齡、每日平均營養(yǎng)攝入量、周運(yùn)動(dòng)量、雌激素、骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平等指標(biāo)。

綜上所述，老年女性T2DM患者的BMD與增齡、GNRI和肌量減少有一定的相關(guān)性。臨床上應(yīng)密切關(guān)注老年女性T2DM患者BMD及骨骼肌質(zhì)量等相關(guān)指標(biāo)，及早干預(yù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生和延緩疾病的進(jìn)程。