殷大利 初嬌 紀祥 呂少萍 解維峰 陳西民

(青島市中心醫(yī)院手足創(chuàng)傷外科，山東 青島 266042)

踇外翻畸形是踇趾相對于第一跖骨干在第1跖趾關(guān)節(jié)部位向外側(cè)移位超過正常生理范圍的一種畸形，俗稱為“大腳骨”[1]。臨床特征是第一跖骨干內(nèi)移和踇趾外移，同時多數(shù)患者伴有第一跖趾關(guān)節(jié)的半脫位。當踇趾外翻出現(xiàn)嚴重疼痛或畸形致行走困難時，多通過手術(shù)進行治療。目前臨床采用的踇外翻手術(shù)方式眾多，但單一的手術(shù)方式不能達到滿意的治療效果，因此目前多采用幾種術(shù)式聯(lián)合的治療方式。第一跖骨干Scarf截骨及趾骨Akin截骨均被證實為有效的踇外翻手術(shù)方式[2]，臨床應(yīng)用較多。Scarf截骨目前常用于治療中重度踇外翻，特點是于第一跖骨干長軸進行“Z”形截骨，其中截骨角度旋轉(zhuǎn)中心(CORA)由第一跖骨干中段移至近端部分，增加了第一跖骨遠端截骨向外的旋轉(zhuǎn)空間，同時在跖骨干長軸進行截骨使得矯正后截骨面接觸面變寬，提高了截骨后的骨質(zhì)愈合率，從而增強了矯正能力和手術(shù)的穩(wěn)定性[3]。Akin截骨術(shù)通常作為第一跖骨截骨術(shù)的輔助方式，用于矯正踇外翻[4]。選取2018年9月—2019年10月在我院行Scarf截骨結(jié)合Akin截骨治療的中重度踇外翻患者16例，對短期療效進行了評價和分析?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2018年9月—2019年10月于我院診治的中重度踇外翻的患者16例(16足)，16例患者中男6例，女10例；年齡46～58歲，平均51.5歲?；颊呒{入標準：①踇外翻角(HVA)>30°，且第一第二跖骨間角(IMA)≥13°；②跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)突起明顯；③轉(zhuǎn)移性跖骨痛；④患者前術(shù)HVA為36.75°±4.95°，IMA為18.24°±4.86°，美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)評分為(46.41±8.69)分，生活質(zhì)量調(diào)查表(SF-36)評分為(88.7±3.3)分?；颊吲懦龢藴剩孩俸喜⒌谝货胖宏P(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎者；②合并踇趾感染者；③合并足部周圍神經(jīng)病變者；④青少年患者；⑤合并周圍血管病變者。16例患者當中中度踇外翻10例，重度踇外翻6例。

1.2 手術(shù)過程及術(shù)后處理

首先于第一跖骨干長軸行“Z”形截骨，近端截骨線的位置由IMA決定，IMA越大，截骨線越靠近近端。截斷跖骨干后將截骨遠端向外側(cè)旋轉(zhuǎn)，以減小IMA，矯正畸形后利用2枚空心螺釘進行加壓固定。然后行踇趾趾骨Akin截骨，于近節(jié)趾骨行楔形截骨，截骨時應(yīng)注意保留外側(cè)骨皮質(zhì)，截骨寬度約為2 mm，對合截骨面后再次用1枚空心釘固定。術(shù)中注意Scarf截骨近端截骨處盡量靠近基底部，遠端截骨處應(yīng)靠近跖骨頭，這樣可避免卡槽效應(yīng)，并且術(shù)后用2枚無頭加壓空心釘固定，可提高截骨后骨質(zhì)愈合率，增加矯正手術(shù)的穩(wěn)定性。術(shù)后包扎固定時，可于第2第3趾間用紗布做“小枕頭”阻隔，防止踇趾外翻。術(shù)后第2周開始在拐杖輔助下行走，指導患者進行第一跖趾關(guān)節(jié)屈伸活動，3周后可穿前足免負重鞋行走，術(shù)后4～6周行X線檢查，若截骨處骨質(zhì)已融合，可穿硬底鞋下地活動，逐漸過渡到完全負重行走。

1.3 術(shù)后效果評價指標和標準

所有患者均于術(shù)后6個月時采用AOFAS評分量表對疼痛及運動功能改善程度進行評估，采用SF-36對患者生活質(zhì)量的改善程度進行評估。術(shù)后定期門診拍片復查，術(shù)后6個月時行患足負重正側(cè)位X線檢查，觀察跖骨骨性融合程度，同時測量患足HVA及IMA大小，并與術(shù)前進行比較。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后隨訪時間為6個月。隨訪期間患者切口愈合良好，無明顯感染及壞死，未發(fā)現(xiàn)踇內(nèi)翻及踇僵硬等相關(guān)并發(fā)癥，其中3例患者術(shù)后1周手術(shù)區(qū)域出現(xiàn)麻木癥狀，給予甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)治療，癥狀緩解。術(shù)后6個月時患足負重正側(cè)位X線檢查示截骨端均已骨性融合，HVA、IMA分別為19.03°±2.36°、9.16°±2.31°，與術(shù)前相比較患者HVA、IMA均明顯縮小(t=22.855、33.358，P<0.05)；術(shù)后6個月時患者AOFAS、SF-36評分分別為(81.32±3.86)、(88.7±3.3)分，與術(shù)前比較均明顯升高(t=-26.154、-28.203,P<0.05)。

3 討 論

踇趾外翻畸形是一種復雜的涉及多種病理變化的前足畸形，發(fā)病率高，可發(fā)生于任何年齡階段，尤以女性多見，對足的正常負重和行走造成很大的影響[5]。踇外翻嚴重者，手術(shù)治療為首選。目前臨床上有超過150種手術(shù)矯形技術(shù)，以及超過100種的手術(shù)截骨方法[6]，常用截骨方法有Akin截骨、Austin截骨、Mitchell截骨、Ludloff截骨以及Scarf截骨等[7]。以上手術(shù)可單獨實施也可聯(lián)合使用。

目前臨床中較多采用第一跖骨干Scarf截骨術(shù)治療中度及重度踇外翻畸形[8]。Scarf截骨術(shù)可使跖骨干遠端截骨端水平移動或者旋轉(zhuǎn)，在保留了跖骨長度的基礎(chǔ)上最大程度地矯正了跖骨的內(nèi)翻畸形[9]。由于截骨面位于跖骨干長軸，截骨面的接觸面積較大，有助于截骨端的骨性愈合，從而提高手術(shù)的穩(wěn)定性。通過對人體組織的跖骨生物力學研究發(fā)現(xiàn)，在負重條件下，Scarf截骨比Ludloff等跖骨基底截骨更穩(wěn)定[10-11]。我國針對第一跖骨干Scarf截骨術(shù)治療踇外翻的研究顯示，該手術(shù)方案可糾正踇趾外翻及旋轉(zhuǎn)畸形，術(shù)后1年患者的AOFAS評分平均值從45分提高到89分，IMA平均值從13.8°減小到10.7°[12]，與本研究的結(jié)果基本一致。

KAUFMANN等[13]研究發(fā)現(xiàn)，Scarf截骨固定后的截骨端穩(wěn)定性高于Chevron和Ludloff截骨術(shù)。本研究中的16例患者術(shù)中均使用了2枚無尾擠壓空心螺釘來固定跖骨干，以防止截骨處骨干旋轉(zhuǎn)。隨訪期間所有患者均未出現(xiàn)跖骨干不愈合或延遲愈合以及螺釘松動或斷裂的情況。第一跖趾關(guān)節(jié)活動受限是Scarf截骨術(shù)后的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為11.2%～41.7%[14]。由于Scarf截骨術(shù)的遠端截骨部位在距離第一跖骨頭部5 mm處，因此手術(shù)部位還涉及到跖骨頭背側(cè)關(guān)節(jié)囊。為預(yù)防術(shù)后跖趾關(guān)節(jié)僵硬，一般建議術(shù)中應(yīng)減少對關(guān)節(jié)囊的破壞，從而可防止術(shù)后跖趾關(guān)節(jié)粘連，并且還鼓勵患者術(shù)后早期被動關(guān)節(jié)活動[15]。

由于中度和重度踇外翻的復雜病理結(jié)構(gòu)，僅用Scarf截骨術(shù)進行治療還有一定的局限性，并且糾正踇外翻的效果不佳，因此本研究還同時聯(lián)合了踇趾近節(jié)趾骨Akin截骨術(shù)。Akin截骨術(shù)也是一種臨床比較常用的手術(shù)方式，可以糾正趾骨外翻及踇趾旋前，但單獨使用無法糾正IMA，故通常與第一跖骨干Scarf截骨術(shù)結(jié)合使用，以矯正踇外翻畸形[16]。雖然目前認為Akin截骨術(shù)比較安全簡單，但也可能會出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，最常見的有外側(cè)皮質(zhì)斷裂、移位、矯枉過正等[17]。因此在手術(shù)操作中，應(yīng)注意趾骨內(nèi)側(cè)楔形截骨長度不應(yīng)超過2 mm。趾骨過度短縮會導致踇趾變短，甚至內(nèi)翻。

綜上所述，采用第一跖骨干Scarf截骨結(jié)合趾骨Akin截骨治療中度及重度踇外翻畸形具有矯形能力強、穩(wěn)定性高的特點，臨床療效及患者滿意度高。但本研究也存在一定的局限性，如樣本量較少，隨訪時間短，因此后續(xù)還需加大樣本量和長期隨訪，為臨床更好治療該病提供借鑒。