殷大利 初嬌 紀祥 呂少萍 解維峰 陳西民
(青島市中心醫(yī)院手足創(chuàng)傷外科,山東 青島 266042)
踇外翻畸形是踇趾相對于第一跖骨干在第1跖趾關(guān)節(jié)部位向外側(cè)移位超過正常生理范圍的一種畸形,俗稱為“大腳骨”[1]。臨床特征是第一跖骨干內(nèi)移和踇趾外移,同時多數(shù)患者伴有第一跖趾關(guān)節(jié)的半脫位。當踇趾外翻出現(xiàn)嚴重疼痛或畸形致行走困難時,多通過手術(shù)進行治療。目前臨床采用的踇外翻手術(shù)方式眾多,但單一的手術(shù)方式不能達到滿意的治療效果,因此目前多采用幾種術(shù)式聯(lián)合的治療方式。第一跖骨干Scarf截骨及趾骨Akin截骨均被證實為有效的踇外翻手術(shù)方式[2],臨床應(yīng)用較多。Scarf截骨目前常用于治療中重度踇外翻,特點是于第一跖骨干長軸進行“Z”形截骨,其中截骨角度旋轉(zhuǎn)中心(CORA)由第一跖骨干中段移至近端部分,增加了第一跖骨遠端截骨向外的旋轉(zhuǎn)空間,同時在跖骨干長軸進行截骨使得矯正后截骨面接觸面變寬,提高了截骨后的骨質(zhì)愈合率,從而增強了矯正能力和手術(shù)的穩(wěn)定性[3]。Akin截骨術(shù)通常作為第一跖骨截骨術(shù)的輔助方式,用于矯正踇外翻[4]。選取2018年9月—2019年10月在我院行Scarf截骨結(jié)合Akin截骨治療的中重度踇外翻患者16例,對短期療效進行了評價和分析?,F(xiàn)將結(jié)果報告如下。
2018年9月—2019年10月于我院診治的中重度踇外翻的患者16例(16足),16例患者中男6例,女10例;年齡46~58歲,平均51.5歲?;颊呒{入標準:①踇外翻角(HVA)>30°,且第一第二跖骨間角(IMA)≥13°;②跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)突起明顯;③轉(zhuǎn)移性跖骨痛;④患者前術(shù)HVA為36.75°±4.95°,IMA為18.24°±4.86°,美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)評分為(46.41±8.69)分,生活質(zhì)量調(diào)查表(SF-36)評分為(88.7±3.3)分?;颊吲懦龢藴剩孩俸喜⒌谝货胖宏P(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎者;②合并踇趾感染者;③合并足部周圍神經(jīng)病變者;④青少年患者;⑤合并周圍血管病變者。16例患者當中中度踇外翻10例,重度踇外翻6例。
首先于第一跖骨干長軸行“Z”形截骨,近端截骨線的位置由IMA決定,IMA越大,截骨線越靠近近端。截斷跖骨干后將截骨遠端向外側(cè)旋轉(zhuǎn),以減小IMA,矯正畸形后利用2枚空心螺釘進行加壓固定。然后行踇趾趾骨Akin截骨,于近節(jié)趾骨行楔形截骨,截骨時應(yīng)注意保留外側(cè)骨皮質(zhì),截骨寬度約為2 mm,對合截骨面后再次用1枚空心釘固定。術(shù)中注意Scarf截骨近端截骨處盡量靠近基底部,遠端截骨處應(yīng)靠近跖骨頭,這樣可避免卡槽效應(yīng),并且術(shù)后用2枚無頭加壓空心釘固定,可提高截骨后骨質(zhì)愈合率,增加矯正手術(shù)的穩(wěn)定性。術(shù)后包扎固定時,可于第2第3趾間用紗布做“小枕頭”阻隔,防止踇趾外翻。術(shù)后第2周開始在拐杖輔助下行走,指導患者進行第一跖趾關(guān)節(jié)屈伸活動,3周后可穿前足免負重鞋行走,術(shù)后4~6周行X線檢查,若截骨處骨質(zhì)已融合,可穿硬底鞋下地活動,逐漸過渡到完全負重行走。
所有患者均于術(shù)后6個月時采用AOFAS評分量表對疼痛及運動功能改善程度進行評估,采用SF-36對患者生活質(zhì)量的改善程度進行評估。術(shù)后定期門診拍片復查,術(shù)后6個月時行患足負重正側(cè)位X線檢查,觀察跖骨骨性融合程度,同時測量患足HVA及IMA大小,并與術(shù)前進行比較。
所有患者術(shù)后隨訪時間為6個月。隨訪期間患者切口愈合良好,無明顯感染及壞死,未發(fā)現(xiàn)踇內(nèi)翻及踇僵硬等相關(guān)并發(fā)癥,其中3例患者術(shù)后1周手術(shù)區(qū)域出現(xiàn)麻木癥狀,給予甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)治療,癥狀緩解。術(shù)后6個月時患足負重正側(cè)位X線檢查示截骨端均已骨性融合,HVA、IMA分別為19.03°±2.36°、9.16°±2.31°,與術(shù)前相比較患者HVA、IMA均明顯縮小(t=22.855、33.358,P<0.05);術(shù)后6個月時患者AOFAS、SF-36評分分別為(81.32±3.86)、(88.7±3.3)分,與術(shù)前比較均明顯升高(t=-26.154、-28.203,P<0.05)。
踇趾外翻畸形是一種復雜的涉及多種病理變化的前足畸形,發(fā)病率高,可發(fā)生于任何年齡階段,尤以女性多見,對足的正常負重和行走造成很大的影響[5]。踇外翻嚴重者,手術(shù)治療為首選。目前臨床上有超過150種手術(shù)矯形技術(shù),以及超過100種的手術(shù)截骨方法[6],常用截骨方法有Akin截骨、Austin截骨、Mitchell截骨、Ludloff截骨以及Scarf截骨等[7]。以上手術(shù)可單獨實施也可聯(lián)合使用。
目前臨床中較多采用第一跖骨干Scarf截骨術(shù)治療中度及重度踇外翻畸形[8]。Scarf截骨術(shù)可使跖骨干遠端截骨端水平移動或者旋轉(zhuǎn),在保留了跖骨長度的基礎(chǔ)上最大程度地矯正了跖骨的內(nèi)翻畸形[9]。由于截骨面位于跖骨干長軸,截骨面的接觸面積較大,有助于截骨端的骨性愈合,從而提高手術(shù)的穩(wěn)定性。通過對人體組織的跖骨生物力學研究發(fā)現(xiàn),在負重條件下,Scarf截骨比Ludloff等跖骨基底截骨更穩(wěn)定[10-11]。我國針對第一跖骨干Scarf截骨術(shù)治療踇外翻的研究顯示,該手術(shù)方案可糾正踇趾外翻及旋轉(zhuǎn)畸形,術(shù)后1年患者的AOFAS評分平均值從45分提高到89分,IMA平均值從13.8°減小到10.7°[12],與本研究的結(jié)果基本一致。
KAUFMANN等[13]研究發(fā)現(xiàn),Scarf截骨固定后的截骨端穩(wěn)定性高于Chevron和Ludloff截骨術(shù)。本研究中的16例患者術(shù)中均使用了2枚無尾擠壓空心螺釘來固定跖骨干,以防止截骨處骨干旋轉(zhuǎn)。隨訪期間所有患者均未出現(xiàn)跖骨干不愈合或延遲愈合以及螺釘松動或斷裂的情況。第一跖趾關(guān)節(jié)活動受限是Scarf截骨術(shù)后的常見并發(fā)癥,發(fā)生率為11.2%~41.7%[14]。由于Scarf截骨術(shù)的遠端截骨部位在距離第一跖骨頭部5 mm處,因此手術(shù)部位還涉及到跖骨頭背側(cè)關(guān)節(jié)囊。為預(yù)防術(shù)后跖趾關(guān)節(jié)僵硬,一般建議術(shù)中應(yīng)減少對關(guān)節(jié)囊的破壞,從而可防止術(shù)后跖趾關(guān)節(jié)粘連,并且還鼓勵患者術(shù)后早期被動關(guān)節(jié)活動[15]。
由于中度和重度踇外翻的復雜病理結(jié)構(gòu),僅用Scarf截骨術(shù)進行治療還有一定的局限性,并且糾正踇外翻的效果不佳,因此本研究還同時聯(lián)合了踇趾近節(jié)趾骨Akin截骨術(shù)。Akin截骨術(shù)也是一種臨床比較常用的手術(shù)方式,可以糾正趾骨外翻及踇趾旋前,但單獨使用無法糾正IMA,故通常與第一跖骨干Scarf截骨術(shù)結(jié)合使用,以矯正踇外翻畸形[16]。雖然目前認為Akin截骨術(shù)比較安全簡單,但也可能會出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,最常見的有外側(cè)皮質(zhì)斷裂、移位、矯枉過正等[17]。因此在手術(shù)操作中,應(yīng)注意趾骨內(nèi)側(cè)楔形截骨長度不應(yīng)超過2 mm。趾骨過度短縮會導致踇趾變短,甚至內(nèi)翻。
綜上所述,采用第一跖骨干Scarf截骨結(jié)合趾骨Akin截骨治療中度及重度踇外翻畸形具有矯形能力強、穩(wěn)定性高的特點,臨床療效及患者滿意度高。但本研究也存在一定的局限性,如樣本量較少,隨訪時間短,因此后續(xù)還需加大樣本量和長期隨訪,為臨床更好治療該病提供借鑒。