高毅 冷玉芳 張保朝 司小萌 溫昌明 孫麗 孫軍

(1 鄭州大學(xué)附屬南陽市中心醫(yī)院麻醉科，河南 南陽 437000； 2 蘭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科)

肝癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一，在全球癌癥死亡原因中排名第3位[1-2]。我國人群肝癌的發(fā)病率和病死率均占世界首位，由于肝癌惡性程度高，且病程進(jìn)展快，往往確診時(shí)患者已經(jīng)處于中晚期[3-4]，嚴(yán)重危害患者的生命健康。肝癌患者在手術(shù)切除可能的情況下首選肝臟腫瘤切除術(shù)。肝腫瘤切除手術(shù)中常會因麻醉藥物肝毒性、出血、肝門阻斷致缺血再灌注損傷、炎癥、內(nèi)毒素血癥等因素致肝損傷，因此及早發(fā)現(xiàn)治療肝損傷對患者預(yù)后具有重要意義。以往臨床上多是通過檢測血漿中丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)的水平預(yù)測患者是否存在肝損傷[5]，但外周血中ALT、AST水平升高受多種因素影響[6-7]，因此可能會存在誤診或漏診的情況。動物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，miR-92a在急性肝損傷中具有保護(hù)作用[8]，但miR-92a與肝損傷關(guān)系的臨床研究較少。目前在肝臟腫瘤切除術(shù)中使用較多的麻醉藥物是丙泊酚和七氟醚[9]，在麻醉效果方面，兩種藥物無顯著差異。本研究分別使用七氟醚和丙泊酚兩種藥物對我院行肝臟腫瘤切除手術(shù)的患者進(jìn)行麻醉，旨在分析不同藥物麻醉下行肝臟腫瘤切除患者術(shù)后血漿miR-92a水平與肝損傷指標(biāo)的相關(guān)性，以探討血漿miR-92a表達(dá)水平對肝臟腫瘤切除術(shù)后肝損傷的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年5月—2019年5月在我院擇期行肝臟腫瘤切除術(shù)的患者共93例，按照麻醉藥物不同分為兩組，七氟醚組48例，男26例，女23例；平均年齡(52.23±8.44)歲；丙泊酚組45例，男23例，女21例；平均年齡(52.67±8.82)歲。兩組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18歲以上；②符合原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)穿刺病理檢查確診；③術(shù)前未接受放療、化療等治療；④無肝外轉(zhuǎn)移病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前嚴(yán)重心、肝、腎功能損傷的患者；②合并其他腫瘤疾病的患者；③第二次行肝臟手術(shù)的患者；④并發(fā)嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：2019JLHGKJDWLS-110)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

常規(guī)監(jiān)測患者生命體征，確認(rèn)無異常后進(jìn)行麻醉手術(shù)。常規(guī)進(jìn)行靜脈麻醉，丙泊酚組采用丙泊酚(2.0 mg/kg)、咪達(dá)唑侖(2 mg)、舒芬太尼(0.2 μg/kg)、順式阿曲庫胺(0.2 mg/kg)進(jìn)行誘導(dǎo)，以丙泊酚6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)進(jìn)行維持；七氟醚組采用吸入含體積分?jǐn)?shù)0.01～0.02的七氟醚(氧流量4 L/min)，同時(shí)復(fù)合泵入咪達(dá)唑侖(2 mg)、舒芬太尼(0.2 μg/kg)、順式阿曲庫胺(0.2 mg/kg)進(jìn)行誘導(dǎo)，含體積分?jǐn)?shù)0.02的七氟醚吸入復(fù)合泵入瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)進(jìn)行麻醉維持。兩組患者均間斷給予順式阿曲庫胺，手術(shù)結(jié)束前30 min均給予0.2 μg/kg舒芬太尼。

1.3 肝損傷程度的判斷

術(shù)后12 h依據(jù)《傳染病學(xué)》6版中的標(biāo)準(zhǔn)判斷患者肝損傷程度。

1.4 血漿ALT和AST水平的檢測

采集患者術(shù)后12 h清晨肘靜脈血3 mL兩份。其中一份以2 500 r/min離心10 min，分離血漿標(biāo)本，選用CS-7300全自動生化分析儀(成都萬瑞達(dá)醫(yī)療設(shè)備有限公司)測定患者血漿中ALT、AST和總膽紅素(TBIL)水平。

1.5 血漿miR-92a相對表達(dá)量的檢測

另一份靜脈血分離血漿后，取250 μL血漿置于無RNA/DNA酶的離心管中加750 μL的TRIzol試劑后混勻，室溫下靜置5 min后于-80 ℃低溫保存。參照miRNA分離試劑盒說明書中的步驟提取總RNA，使用FTC200型熒光定量PCR(RT-PCR)儀(加拿大Funglyn Biotech公司)進(jìn)行PCR。設(shè)置PCR條件為94 ℃預(yù)變性2 min；然后94 ℃ 20 s,60 ℃ 34 s,60 ℃ 34 s，共進(jìn)行40個(gè)循環(huán)。采用2-△△CT的方法計(jì)算血漿中miR-92a的相對表達(dá)量。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血漿中ALT、AST以及TBIL水平和miR-92相對表達(dá)量比較

七氟醚組患者血漿中ALT、AST和TBIL表達(dá)水平和miR-92a相對表達(dá)量均高于丙泊酚組(t=2.492～5.102，P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者血漿中ALT、AST與miR-92a相對表達(dá)量的相關(guān)性

Pearson相關(guān)分析顯示，七氟醚組和丙泊酚組患者血漿中ALT、AST水平與miR-92a相對表達(dá)量均呈正相關(guān)(r=0.411～0.522，P<0.05)。結(jié)果見表1。

表1 兩組血漿中ALT、AST、TBIL水平和miR-92a相對表達(dá)量比較

2.3 血漿中miR-92a對兩組患者肝損傷的臨床診斷價(jià)值

七氟醚組和丙泊酚組患者術(shù)后發(fā)生肝損傷分別為39、37例。血漿中miR-92a相對表達(dá)量以約登指數(shù)最大的cut-off為臨界點(diǎn)，確定七氟醚組和丙泊酚組患者血漿中miR-92a診斷肝損傷的臨界值分別為0.932和0.915時(shí)，所相對應(yīng)的曲線下面積分別為0.972(95%CI=0.943～1.000，P<0.05)和0.868(95%CI=0.786～0.950，P<0.05)。血漿中miR-92a評估七氟醚麻醉的肝腫瘤切除術(shù)患者發(fā)生肝損傷34例，診斷靈敏度為87.2%，特異度為96.0%；血漿中miR-92a評估丙泊酚麻醉下肝腫瘤切除術(shù)患者發(fā)生肝損傷28例，診斷靈敏度為75.7%，特異度為96.0%。

3 討 論

肝癌惡性程度高，是病死率極高的高危疾病，肝腫瘤切除術(shù)治療肝癌效果顯著，但術(shù)后易出現(xiàn)復(fù)發(fā)或嚴(yán)重肝損傷，危及患者生命健康，因此高靈敏度的診斷方法對及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期肝損傷和改善患者預(yù)后具有重要意義。血漿中ALT和AST水平是目前評估肝組織損傷的有效指標(biāo)，血漿中TBIL水平是評價(jià)藥物性肝損傷的重要指標(biāo)。然而血漿中ALT和AST及TBIL的水平對于預(yù)測肝損傷的程度或患者預(yù)后均具有一定的局限性，如急性甲型肝炎病毒(HAV)感染患者的ALT和AST的水平急劇升高[9-11]，而大多數(shù)HAV急性感染患者可以完全康復(fù)。以往研究認(rèn)為患者的年齡、乙肝病史、腫瘤良惡性、手術(shù)切除范圍等是影響肝腫瘤切除術(shù)術(shù)后肝損傷的重要因素[12-13]，本研究中兩組患者上述指標(biāo)比較無顯著差異，說明在分組上排除了上述因素對結(jié)果的影響。

miRNAs是一種內(nèi)源性的非編碼小分子RNA，miRNAs通常與靶mRNA的3′非翻譯區(qū)(3′UTR)相互作用，誘導(dǎo)mRNAs降解和翻譯抑制[14-15]。隨著對肝腫瘤研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)miRNA與肝腫瘤發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，諸如miR-218可通過靶向調(diào)控SERBP1而抑制肝癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移和細(xì)胞間質(zhì)轉(zhuǎn)化[16-18]；miR-26通過調(diào)節(jié)FXO11表達(dá)而抑制肝癌細(xì)胞的增殖、遷移和侵襲[19-21]。miR-92a廣泛存在于內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)皮祖細(xì)胞中，與多種疾病發(fā)生發(fā)展相關(guān)，miR-92a家族基因在體內(nèi)多種組織器官生長發(fā)育調(diào)控中發(fā)揮極其重要的作用。目前尚未有證據(jù)證實(shí)血漿中miR-92a在肝腫瘤中的作用，但本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者血漿中miR-92a相對表達(dá)量與ALT、AST以及TBIL表達(dá)趨勢一致，相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)兩種經(jīng)不同麻醉藥物進(jìn)行的肝腫瘤切除術(shù)患者血漿中ALT、AST表達(dá)水平與miR-92a相對表達(dá)量呈正相關(guān)，表明miR-92a表達(dá)異?？赡苁歉螕p傷造成的。由于血漿中miR-92a與ALT、AST高度相關(guān)，提示血漿中miR-92a在預(yù)測肝損傷方面可能存在某些潛在價(jià)值。

肝臟切除必然伴隨著對肝組織的損傷，除肝門阻斷損傷外，麻醉藥物也可能會對肝細(xì)胞造成直接損傷。不同麻醉藥物對肝損傷程度不同，七氟醚在麻醉過程中可產(chǎn)生氧自由基，刺激血漿脂質(zhì)過氧化物(LPO)升高，加重術(shù)后肝細(xì)胞損傷[22]。本研究中，丙泊酚組血漿中ALT、AST、TBIL水平及miR-92a相對表達(dá)量均低于七氟醚組，也提示丙泊酚可能具有抗氧化功能，可以有效地清除機(jī)體產(chǎn)生的氧自由基，對肝功能的損傷程度較輕。有研究認(rèn)為，miR-92a在藥物性肝損傷過程中會發(fā)生變化，隨著肝損傷進(jìn)展會有一定程度的下降，并且在肝病中也扮演著重要調(diào)節(jié)作用[23]，但是關(guān)于其與肝損傷的相關(guān)性還需進(jìn)一步研究。本研究中ROC曲線分析結(jié)果顯示，七氟醚組患者血漿中miR-92a的最佳臨界值為0.932時(shí)，診斷肝損傷的靈敏度及特異度分別為87.2%、96.0%；丙泊酚組患者血漿中miR-92a的最佳臨界值為0.915時(shí)，診斷肝損傷的靈敏度、特異度分別為75.7%、96.0%，提示血漿中miR-92a對行七氟醚、丙泊酚兩種藥物麻醉的肝腫瘤切除術(shù)患者的肝損傷具有較高診斷價(jià)值。

綜上所述，血漿中miR-92a對七氟醚、丙泊酚麻醉行肝腫瘤切除術(shù)后患者的肝損傷具有良好的預(yù)測價(jià)值。然而本研究仍存在不足之處，肝臟切除后機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)可能會對結(jié)果產(chǎn)生一定的影響；另外本研究的樣本量較小，后續(xù)應(yīng)加大樣本量，進(jìn)一步明確血漿中miR-92a水平對不同麻醉藥物肝切除術(shù)后肝損傷的預(yù)測價(jià)值。