馬 蕓，栗瓊洋，廖 娟，孫麗娟，劉春鳳，安 思，趙 楠△

1中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京100091；2首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

經(jīng)外周中心靜脈置管（periperally inserted central catheter，PICC）是經(jīng)外周靜脈插入的中心靜脈導管，具有操作簡便、患者痛苦小、留置時間長等優(yōu)點，是靜脈輸液安全可靠的通道［1］。PICC穿刺后，導管易對靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣造成物理性損傷，導致機械性靜脈炎［2］，甚至導致置管失?。?］。給患者造成極大的痛苦及經(jīng)濟負擔。近年來，關于中藥熱敷技術預防PICC術后機械性靜脈炎的報道較多，但缺乏統(tǒng)一的操作規(guī)范［4-6］。本研究以自制六味通絡熱奄包預防PICC置管后機械性靜脈炎，觀察不同熱敷時間對PICC置管后機械性靜脈炎的預防效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2017年4月至2018年2月在中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院腫瘤科及首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科住院治療的100例惡性腫瘤患者，由SAS軟件產(chǎn)生隨機數(shù)列，將100例患者按照入組的先后順序分配隨機號入組，按1：1的比例分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組中男20例，女28例，脫落2例均為女性；平均年齡（66.21±16.58）歲；平均病程（19.37±27.26）月。對照組中男27例，女23例；平均年齡（64.33±15.69）歲；平均病程（19.58±26.43）月。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準納入：1）符合WHO惡性腫瘤診斷標準［7］者；2）選用美國巴德4Fr三向瓣膜式PICC導管，且置管成功者；3）預定插管部位皮膚完整者；4）凝血功能正常且有反復靜脈穿刺史者；5）無過敏史者；6）患者知情同意且簽署知情同意書。

1.3 排除標準排除：1）妊娠、哺乳期婦女；2）合并嚴重心、腦、肝、腎及精神病者；3）出現(xiàn)靜脈炎患者立即終止研究，遵醫(yī)囑進行靜脈炎治療，外涂金黃膏、喜遼妥等，并繼續(xù)觀察靜脈炎情況，直至好轉(zhuǎn)并記錄；4）PICC導管留置＜7天者；5）病情惡化轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護室或死亡者。

1.4 護理方法兩組均由PICC認證的?？谱o士進行置管操作，且一次置管成功。PICC置管后實施常規(guī)護理：1）置管當天開始，連續(xù)5天囑患者放松置管側上肢，避免激烈運動，減少運動量；2）為促進血液循環(huán)，置管側手臂可進行握拳或握力球訓練，連續(xù)5天；3）嚴禁提重物或拄拐杖，嚴禁在置管手臂測量血壓、靜脈穿刺；4）衣服及袖口不宜過緊，指導患者合理的臥位，避免置管側手臂長時間受壓；5）告知患者觀察穿刺處的出血情況。觀察組在PICC置管后實施常規(guī)護理的同時，應用中藥熱奄包外敷，中藥熱奄包藥物組成：生大黃5 g，生地榆5 g，青黛5 g，花椒5 g，生艾葉5 g，關黃柏5 g。將上述六味中藥研磨成粉狀與250 g粗鹽混勻，塑封在12 cm×17 cm無紡布袋內(nèi)，放置于恒溫箱內(nèi)，使用時使表面溫度達到50℃，外套純棉保護袋；于置管后4～6 h開始，在置管側手臂穿刺處上方5 cm處，沿血管走向熱敷，每次20 min，每日2次（間隔大于4 h），連續(xù)熱敷3天。對照組在PICC置管后實施常規(guī)護理的同時，應用熱奄包（僅含粗鹽）連續(xù)熱敷5天，熱敷的溫度、位置、方法、頻率同觀察組。

1.5 觀察指標

1.5.1 機械性靜脈炎發(fā)生率采用美國INS輸液治療實踐標準（2016年修訂版）中相關標準對靜脈炎發(fā)生程度進行0～4級分級評價［8］。0級：無癥狀；1級：穿刺部位可見紅斑，伴或不伴疼痛，未見條索狀改變，且無硬結；2級：穿刺部位可見紅斑，同時伴疼痛和（或）水腫，可見條索狀改變，但無硬結；3級：穿刺部位疼痛明顯，可見紅斑及條索樣改變，有硬結；4級：穿刺部位疼痛明顯，可見紅斑及條索樣改變，硬結長度大于2.5 cm以上，伴有膿液流出。

1.5.2 手臂腫脹及疼痛情況1）腫脹程度：每日測量置管側手臂臂圍（肘橫紋上10 cm）；2）疼痛程度：采用疼痛數(shù)字評分法（numerical rating scale，NRS），用數(shù)字0～10代替文字表述疼痛的程度，0為無痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛，10為劇痛。臂圍及疼痛情況均需連續(xù)記錄7天。

1.5.3 穿刺處出血情況每24 h測量穿刺點覆蓋紗布（北京中北博健科貿(mào)有限公司，規(guī)格：6 cm×6 cm方紗）血液滲透總范圍并記錄；每日觀察穿刺處出血情況2次，穿刺點覆蓋紗布如完全被血液浸透，需立即更換，未浸透者需每24 h更換1次，直到出血情況消失。連續(xù)觀察7天。

1.6 統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 機械性靜脈炎發(fā)生率治療后，觀察組發(fā)生1例靜脈炎（Ⅰ級），發(fā)生率為2.08%（1/48）；對照組無機械性靜脈炎發(fā)生。兩組總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 穿刺手臂疼痛程度兩組在置管后發(fā)生的疼痛均為輕度，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組PICC穿刺手臂疼痛NRS評分比較（） 分

表1 兩組PICC穿刺手臂疼痛NRS評分比較（） 分

組別觀察組對照組例數(shù)48 50第2天1.31±0.51 1.38±0.63 0.58 0.57第1天2.65±0.48 2.48±0.50 1.66 0.10 t P第3天0.83±0.51 0.80±0.53 0.31 0.76第4天0.33±0.63 0.26±0.52 0.63 0.53第5天0.10±0.30 0.06±0.31 0.70 0.48第6天0.06±0.24 0.06±0.24 0.05 0.96第7天0.02±0.14 0.00±0.00 1.02 0.31

2.3 穿刺手臂腫脹程度患者手臂腫脹多發(fā)生于置管后2～3天，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組PICC穿刺手臂腫脹程度（臂圍變化）比較（） cm

表2 兩組PICC穿刺手臂腫脹程度（臂圍變化）比較（） cm

組別觀察組對照組例數(shù)48 50 z P第1天1.07 0.95-1.50 0.13第2天1.08 0.93-1.03 0.30第3天1.06 0.96-1.42 0.16第4天1.05 0.97-0.80 0.42第5天1.06 0.96-1.20 0.23第6天1.06 0.96-1.20 0.23第7天1.06 0.96-1.20 0.23

2.4 穿刺處出血情況穿刺處出血多發(fā)生在穿刺后1～3天，置管后第4天出血量觀察組較對照組減少，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組PICC穿刺處出血情況比較（） cm2

表3 兩組PICC穿刺處出血情況比較（） cm2

注：-表示無數(shù)值

組別觀察組對照組例數(shù)48 50第6天第7天第2天1.63±0.48 1.87±0.90-1.32 0.79第1天2.84±5.48 3.05±3.54-0.21 0.83第3天1.50±0.71 1.10±0.43 0.79 0.57第4天0.25±0.00 0.82±0.48-4.30 0.001第5天0.25±0.00 0.44±0.27-0.68 0.51 t P 0 0--0 0--

3 討論

PICC置管過程中，穿刺鞘及導管對血管內(nèi)膜、靜脈瓣的摩擦、撞擊，可造成血管痙攣和血管內(nèi)膜損傷，血管內(nèi)膜損傷后釋放組胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素及前列環(huán)素等炎性介質(zhì)，形成局部炎性水腫，并出現(xiàn)紅、腫、脹、痛，發(fā)生急性無菌性機械性靜脈炎［9-10］，常發(fā)生于穿刺后48～72 h［11-12］。PICC穿刺點出血或滲液是置管后最常見的并發(fā)癥，3日內(nèi)出血率高達66%［13-14］。此外，置管后穿刺側手臂活動過度、長時間受壓，患者的血管硬化、彈性差，影響血管的恢復。

中藥熱奄包療法是通過熱藥包熨燙促進局部血液循環(huán)，使血流速度加快，血管容量擴張，在一定程度上加大了靜脈容積，減少了穿刺鞘及導管對血管內(nèi)膜的損傷，降低了血管痙攣的風險，同時局部組織新陳代謝加快，機體抵抗力和修復增加，減少了血管內(nèi)膜損傷后釋放的炎性因子，從而有效地預防了機械性靜脈炎的發(fā)生。穿刺后連續(xù)應用中藥熱奄包熱敷3天，在保證預防效果的同時縮短了患者的治療周期，降低了患者的醫(yī)療費用，增加了患者的滿意度和依從性，減輕了臨床護士的工作量，提高了工作效率。

中醫(yī)理論認為，靜脈炎病因脈絡損傷致局部脈絡血行不暢，瘀血阻滯，不通則痛；氣血不暢，或血熱內(nèi)蘊則發(fā)紅，其病機為氣滯血瘀［15］，治療以祛瘀通脈為原則。自制六味通絡熱奄包［16］中生大黃性寒，具有祛瘀止血、涼血解毒之功；生地榆性寒，具有清熱解毒、涼血止血、消腫斂瘡之功效；青黛藥性寒，具有清熱解毒、涼血消斑、瀉火之功；黃柏藥性寒，具有清熱燥濕、瀉火除蒸、解毒療瘡之效；生艾葉性溫，具有溫經(jīng)止血、逐寒濕、止冷痛之功效；花椒性溫，具有溫中散寒、止痛，疏通經(jīng)絡之功效。將中藥藥效與粗鹽的熱效應相結合，可通過熱奄包的熱傳導功能，使病變局部保持較高的藥物濃度，從而減輕PICC穿刺患者手臂腫脹、疼痛等早期不適癥狀。

本研究結果表明，觀察組僅發(fā)生1例機械性靜脈炎，發(fā)生率為2.08%，明顯低于文獻報道的2%～26%。治療后兩組穿刺處疼痛程度、手臂腫脹程度差異均無統(tǒng)計學意義。出血情況觀察組明顯優(yōu)于對照組，觀察組連續(xù)熱敷3天效果優(yōu)于對照組熱敷5天，這主要與傷口愈合的機制及時間有關。傷口愈合是一個連續(xù)過程，在創(chuàng)傷發(fā)生后立即開始，其過程包括出血、纖維組織形成和瘢痕收縮三個階段［17］，創(chuàng)面修復取決于再生肉芽組織的質(zhì)量、數(shù)量、組織損傷后3天肉芽組織才能大量形成［14］，此時如果繼續(xù)給予熱敷，會影響肉芽組織的生長而延緩創(chuàng)面愈合，增加傷口出血。有文獻報道置管后過早熱敷，濕熱敷水溫太高，熱敷時間過長，均易導致穿刺靜脈過度擴張，穿刺點出血增多，甚至繼發(fā)感染、靜脈炎等［18］。

綜上所述，應用六味通絡熱奄包外敷能有效預防PICC術后機械性靜脈炎，緩解穿刺手臂腫脹、疼痛等早期不適癥狀，且僅熱敷3天即可達到預防效果，為臨床護理操作提供了有效的證據(jù)支持。