劉岳花，劉 博，盧鳳艷，喬 娜

（云南省曲靖市第一人民醫(yī)院皮膚科，云南 曲靖 655000）

1 臨床資料

患者男，20歲。因淋巴結(jié)腫大9d，皮疹伴關(guān)節(jié)痛3d，發(fā)熱1d（體溫最高39℃）入院。查體：咽部充血明顯，左側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大，右側(cè)扁桃體Ⅲ°腫大；左側(cè)頸部可觸及花生大小淋巴結(jié)，觸痛，質(zhì)地韌，活動(dòng)度可，余淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；面頸部、軀干及四肢可見密集、對稱分布的充血性紅斑及斑丘疹（見圖1）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)6.6×109/L，淋巴細(xì)胞絕對值0.87×109/L，單核細(xì)胞絕對值0.76×109/L；C反應(yīng)蛋白（CRP）75.6 mg/L，余未見異常。彩超檢查提示：雙側(cè)腋窩多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，雙側(cè)腹股溝區(qū)多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)（結(jié)節(jié)均考慮淋巴結(jié)）。給予“布洛芬、哌拉西林他唑巴坦”抗感染、降溫等治療。感染科會(huì)診后考慮病毒性感染可能，加用“注射用更昔洛韋”抗病毒治療。入院第3天，血沉31.00mm/h，凝血功能、尿常規(guī)、抗鏈球菌溶血素“O”、免疫球蛋白、補(bǔ)體、甲功、腫瘤標(biāo)記物、抗CCP抗體、類風(fēng)濕因子、抗核抗體、ANA譜、EB病毒DNA測定、巨細(xì)胞病毒DNA測定、結(jié)核桿菌抗體、結(jié)核感染T細(xì)胞γ干擾素釋放檢測、ANCA、TORCH試驗(yàn)、外斐氏試驗(yàn)、必檢四項(xiàng)均未見異常。胸部CT、心臟彩超、腹部彩超、心電圖均未見明顯異常。大便常規(guī)檢出人芽囊原蟲，加用“甲硝唑”抗感染。入院第5天仍有反復(fù)發(fā)熱，熱型無規(guī)律，病情未見明顯好轉(zhuǎn)，此時(shí)血培養(yǎng)陰性、骨穿及骨髓活檢、骨髓流式免疫分型均未見明顯異常?；颊呷砥つw仍有皮疹，皮疹于發(fā)熱時(shí)明顯，體溫下降后皮疹部分消退，顏色變淡。皮膚科會(huì)診后考慮成人Still病，補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)鐵蛋白＞1 500.0ng/ml，停用更昔洛韋及哌拉西林他唑巴坦，加用甲潑尼龍琥珀酸鈉60mg/d靜滴，患者未再發(fā)熱，皮疹部分消退，確診成人Still病。繼續(xù)給予“糖皮質(zhì)激素、甲氨蝶呤片”治療15d后出院。

圖1 全身皮膚可見密集、對稱分布的充血性紅斑及斑丘疹，未見明顯鱗屑、水皰

2 討論

成人still病（adult-onset Still's disease,AOSD）曾被稱為成人發(fā)病的幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、成人急性發(fā)熱性幼年風(fēng)濕病性關(guān)節(jié)炎、變應(yīng)性亞敗血癥、超敏性亞敗血癥、Willer-Fanconi綜合征或Wissler綜合征等，是一組病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，以發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛和（或）關(guān)節(jié)炎、皮疹、中性粒細(xì)胞增多為臨床特征，嚴(yán)重者可伴有多系統(tǒng)損害的臨床綜合征[1]。AOSD是一種排他性的涉及多學(xué)科的全身性炎癥性疾病，其病因及發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全明確。推測其發(fā)病可能與機(jī)體固有免疫密切相關(guān)，還涉及遺傳易感性和某些外在因素包括感染、惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾病及環(huán)境刺激因素等，可能通過作用于Toll樣受體使內(nèi)在免疫細(xì)胞如中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等活化，導(dǎo)致細(xì)胞過度表達(dá)某些炎癥因子等，從而促進(jìn)異常固有和獲得性免疫應(yīng)答[2]。根據(jù)相關(guān)病史，推測本例發(fā)病可能與機(jī)體免疫異常有關(guān)。本病在臨床上主要以反復(fù)間歇性高熱、隨體溫變化或一過性發(fā)作的皮疹、咽部及關(guān)節(jié)痛及伴（或）不伴有淋巴結(jié)或肝脾腫大等系統(tǒng)癥狀為典型表現(xiàn)，但有時(shí)全身皮疹并不典型，如表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的風(fēng)團(tuán)或持久的紅斑、斑丘疹或皮肌炎樣或色素性癢疹樣皮損等[3、4]。本病尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，迄今國際上也提出多套不同診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前常用的主要有4種診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。王臻等[6]通過對4種診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床比較分析，結(jié)果顯示，日本 Yamaguchi標(biāo)準(zhǔn)的靈敏度、準(zhǔn)確度最高且具有良好特異度，推薦用于臨床診斷。目前我國對AOSD診斷應(yīng)用較多的也是日本Yamaguchi標(biāo)準(zhǔn)[7]：① 主要條件為發(fā)熱（持續(xù)1周以上體溫≥39℃）、關(guān)節(jié)痛（持續(xù)2周以上）、白細(xì)胞≥15×109/L（包括中性粒細(xì)胞≥0.80）、典型皮疹；② 次要條件為咽痛、淋巴結(jié)和（或）脾大、肝功能異常、抗核抗體和RF陰性。滿足上述至少5項(xiàng)條件，其中至少含2項(xiàng)主要條件，并排除感染性疾病、惡性腫瘤、其他風(fēng)濕性疾病后方可診斷。另外，國外研究[8]提示血清鐵蛋白升高對AOSD診斷有著重大意義，且升高程度與疾病活動(dòng)性相關(guān)。有研究提出符合日本Yamaguchi標(biāo)準(zhǔn)且血清鐵蛋白≥1 250ug/L，對診斷AOSD具有更高的特異度[9]。AOSD目前仍是一個(gè)排他性診斷，需要與臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛/關(guān)節(jié)炎相關(guān)的疾病相鑒別，常見的主要有感染性疾病、惡性腫瘤及風(fēng)濕免疫性疾病三大類疾病。本例患者為青年男性，發(fā)病急，有淺表淋巴結(jié)腫大、咽痛、發(fā)熱及關(guān)節(jié)疼痛等不適癥狀，患者的既往史、個(gè)人史及家族史無特殊。實(shí)驗(yàn)室檢查提示ESR、CRP、血清鐵蛋白指標(biāo)增高，亦未檢測到病原體或異常滴度的自身抗體或T淋巴細(xì)胞比例失調(diào)，同時(shí)經(jīng)相關(guān)輔助檢查排除其他系統(tǒng)性疾病，抗感染治療無效，經(jīng)過糖皮質(zhì)激素治療后癥狀有好轉(zhuǎn)。故診斷為成人 Still病。

目前AOSD尚無統(tǒng)一的治療方案，臨床治療藥物有 NSAID、激素、DMARD及生物制劑[1]。本病的治療原則主要是積極予以全身抗炎及支持治療。單獨(dú)應(yīng)用非甾體抗炎藥對控制該病癥狀不理想，而系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對控制本病全身癥狀有效；免疫抑制劑如環(huán)孢菌素與甲氨蝶呤的療效相當(dāng)，但前者在治療重癥患者可能更為有效；生物制劑如英夫利昔和阿達(dá)木單抗目前主要用于對系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素等耐藥或抵抗的難治性病例[10]。本例患者給予糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用療效較好。盡管目前對AOSD有不少藥物臨床研究報(bào)告，但多數(shù)為病例報(bào)告或小樣本回顧性分析，本病的治療仍然是經(jīng)驗(yàn)性的。未來仍需要進(jìn)一步研究該疾病的機(jī)制和臨床治療效果，需要前瞻性的臨床對照試驗(yàn)結(jié)果驗(yàn)證。

總之，成人 Still病因其特殊性、罕見性，患者可就診于耳鼻喉科、皮膚科、風(fēng)濕科、血液科、感染科等不同科室，這就要求臨床醫(yī)生要具備豐富的專業(yè)知識(shí)。對于不明原因的發(fā)熱伴（或）不伴關(guān)節(jié)痛、皮疹、咽痛、肝脾及淋巴結(jié)腫大，炎性指標(biāo)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、血清鐵蛋白升高而抗生素治療無效者，需警惕AOSD可能，盡早完善相關(guān)檢查，做好鑒別診斷，認(rèn)真綜合分析病情，做到早期診斷和早期治療，避免因誤診而延誤病情。